Raynaudova bolest

Raynaudova bolest zauzima vodeće mjesto među skupinom vegetativno-vaskularnih bolesti distalnih ekstremiteta.

Podaci o prevalenciji Raynaudove bolesti su kontradiktorni. Jedna od najvećih populacijskih studija otkrila je da Raynaudova bolest pogađa 21% žena i 16% muškaraca. Među profesijama s većim rizikom od razvoja vibracijskog sindroma, taj je postotak dvostruko veći.

[ 1 ]

Što uzrokuje Raynaudovu bolest?

Raynaudova bolest javlja se u raznim klimama. Najrjeđa je u zemljama s vrućom, konstantnom klimom. Također postoje rijetki slučajevi bolesti među stanovnicima sjevera. Raynaudova bolest najčešća je na srednjim geografskim širinama, na mjestima s vlažnom, umjerenom klimom.

Nasljedna predispozicija za Raynaudovu bolest je mala - oko 4%.

U svom klasičnom obliku, Raynaudov sindrom se javlja u napadima koji se sastoje od tri faze:

1. bljedilo i hladnoća prstiju na rukama i nogama, praćena bolom;
2. dodatak cijanoze i povećana bol;
3. crvenilo ekstremiteta i smanjenje boli. Takav simptomski kompleks obično se naziva Raynaudov fenomen. Svi slučajevi patognomoničke kombinacije simptoma primarne bolesti s fizičkim znakovima RP nazivaju se Raynaudovim sindromom (RS).

Kao što su pokazala klinička opažanja, simptomski kompleks koji je opisao M. Raynaud nije uvijek samostalna bolest (idiopatska): može se javiti i kod niza bolesti koje se razlikuju po etiologiji, patogenezi i kliničkim manifestacijama. Bolest koju je opisao M. Raynaud počela se smatrati idiopatskim oblikom, tj. Raynaudovom bolešću (RB).

Među brojnim pokušajima klasifikacije različitih oblika Raynaudovih sindroma, najpotpunija je etiopatogenetska klasifikacija koju su stvorili L. i P. Langeron, L. Croccel 1959. godine, a koja u svojoj modernoj interpretaciji izgleda ovako:

1. Lokalno podrijetlo Raynaudove bolesti (digitalni arteritis, arteriovenske aneurizme krvnih žila prstiju na rukama i nogama, profesionalne i druge traume).
2. Regionalno podrijetlo Raynaudove bolesti (cervikalna rebra, sindrom prednje skalene, sindrom abdukcije ruke, bolest intervertebralnog diska).
3. Segmentalno podrijetlo Raynaudove bolesti (arterijska segmentalna obliteracija, koja može uzrokovati vazomotorne poremećaje u distalnim ekstremitetima).
4. Raynaudova bolest u kombinaciji sa sistemskom bolešću (arteritis, arterijska hipertenzija, primarna plućna hipertenzija).
5. Raynaudova bolest zbog nedovoljne cirkulacije krvi (tromboflebitis, venska trauma, zatajenje srca, cerebralni vazospazam, retinalni vazospazam).
6. Lezije živčanog sustava (konstitucijska akrodinija, siringomijelija, multipla skleroza).
7. Kombinacija Raynaudove bolesti s probavnim poremećajima (funkcionalne i organske bolesti probavnog trakta, čir na želucu, kolitis).
8. Raynaudova bolest u kombinaciji s endokrinim poremećajima (diencefalično-hipofizni poremećaji, tumori nadbubrežne žlijezde, hiperparatireoidizam, Gravesova bolest, klimakterijska menopauza, kao i menopauza kao posljedica radioterapije i operacije).
9. Raynaudova bolest zbog poremećaja hematopoeze (kongenitalna splenomegalija).
10. Raynaudova bolest kod krioglobulinemije.
11. Raynaudova bolest kod skleroderme.
12. Prava Raynaudova bolest.

Kasnije je ova klasifikacija dopunjena nekim izoliranim kliničkim oblicima kod reumatskih lezija, hormonske disfunkcije (hipertireoza, postmenopauzalno razdoblje, displazija maternice i jajnika itd.), kod nekih oblika profesionalne patologije (vibracijska bolest), komplikacija nakon uzimanja vazokonstriktornih lijekova perifernog djelovanja, poput ergotamina, beta-blokatora, koji se široko koriste za liječenje arterijske hipertenzije, angine pektoris i drugih bolesti i sposobni su izazvati napade simptoma Raynaudove bolesti kod osoba s odgovarajućom predispozicijom.

Patogeneza Raynaudove bolesti

Patofiziološki mehanizmi koji leže u osnovi pojave napadaja Raynaudove bolesti nisu u potpunosti razjašnjeni. M. Raynaud je vjerovao da je uzrok bolesti koju je opisao "hiperreaktivnost simpatičkog živčanog sustava". Također se pretpostavlja da je to rezultat lokalnog defekta (lokalnog kvara) perifernih žila prstiju. Ne postoje izravni dokazi koji bi poduprli bilo koje od ovih stajališta. Potonja pretpostavka ima određene osnove u svjetlu modernih koncepata o vaskularnim učincima prostaglandina. Pokazalo se da kod Raynaudove bolesti dolazi do smanjenja sinteze endotelnog prostaciklina, čiji je vazodilatacijski učinak nesumnjiv u liječenju pacijenata s Raynaudovom bolešću različitih etiologija.

Trenutno je utvrđena činjenica da se reološka svojstva krvi mijenjaju kod pacijenata koji boluju od Raynaudove bolesti, posebno tijekom napadaja. Neposredni uzrok povećanja viskoznosti krvi u tim slučajevima nije jasan: to može biti posljedica i promjene koncentracije fibrinogena u plazmi i deformacije crvenih krvnih stanica. Slična stanja javljaju se kod krioglobulinemije, kod koje je veza između kršenja taloženja proteina na hladnoći, povećanja viskoznosti krvi i kliničkih manifestacija akrocijanoze neporeciva.

Istodobno, postoji pretpostavka o prisutnosti angiospazama moždanih, koronarnih i mišićnih žila kod Raynaudovog sindroma, čija se manifestacija sastoji u čestim glavoboljama, napadima angine pektoris i mišićnoj asteniji. Veza između kliničkih manifestacija poremećaja periferne cirkulacije te pojave i tijeka emocionalnih poremećaja potvrđena je promjenama digitalnog protoka krvi kao odgovor na emocionalni stres, utjecajem anksioznih emocionalnih stanja na temperaturu kože i kod pacijenata s Raynaudovom bolešću i kod zdravih osoba. Stanje nespecifičnih moždanih sustava od značajne je važnosti, što su pokazale brojne EEG studije u različitim funkcionalnim stanjima.

Općenito, sama prisutnost kliničkih znakova, poput paroksizmalne prirode, simetrije, ovisnosti kliničkih manifestacija o različitim funkcionalnim stanjima, uloge emocionalnog faktora u izazivanju napadaja Raynaudove bolesti, određene bioritmološke ovisnosti, farmakodinamičke analize bolesti, omogućuje nam da s dovoljno razloga pretpostavimo sudjelovanje moždanih mehanizama u patogenezi ove bolesti.

Kod Raynaudovog sindroma prikazan je poremećaj integrativne aktivnosti mozga (korištenjem proučavanja infraspore i evocirane moždane aktivnosti), što se očituje neskladom između specifičnih i nespecifičnih procesa somatske aferentacije, različitih razina procesa obrade informacija i mehanizama nespecifične aktivacije).

Analiza stanja autonomnog živčanog sustava kod Raynaudove bolesti korištenjem posebnih metoda koje omogućuju selektivnu analizu njegovih segmentalnih mehanizama otkrila je činjenice koje ukazuju na nedostatnost mehanizama simpatičke segmentalne regulacije kardiovaskularne i sudomotorne aktivnosti samo kod idiopatskog oblika bolesti. Prisutnost nedostatnosti simpatičkih utjecaja u uvjetima vazospastičnih poremećaja omogućuje nam pretpostavku da je postojeći simptomski kompleks posljedica vazospazma, kao fenomena postdenervacijske preosjetljivosti. Potonje očito ima kompenzacijski i zaštitni značaj za osiguranje dovoljne razine perifernog protoka krvi i, kao posljedicu toga, očuvanje autonomno-trofičkih funkcija kod Raynaudove bolesti. Značaj ovog kompenzacijskog faktora posebno je jasno vidljiv u usporedbi s pacijentima sa sistemskom sklerodermom, gdje je postotak autonomno-trofičkih poremećaja toliko visok.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi Raynaudove bolesti

Prosječna dob početka Raynaudove bolesti je drugo desetljeće života. Slučajevi Raynaudove bolesti opisani su kod djece u dobi od 10-14 godina, od kojih je otprilike polovica imala nasljednu predispoziciju. U nekim slučajevima Raynaudova bolest javlja se nakon emocionalnog stresa. Pojava Raynaudove bolesti nakon 25 godina, posebno kod osoba koje prethodno nisu imale znakove poremećaja periferne cirkulacije, povećava vjerojatnost prisutnosti neke primarne bolesti. Rijetko, obično nakon teških psihičkih šokova, endokrinih promjena, bolest se može javiti kod osoba u dobi od 50 i više godina. Raynaudova bolest javlja se kod 5-10% pregledanih u populaciji.

Među pacijentima koji boluju od Raynaudove bolesti značajno prevladavaju žene (omjer žena i muškaraca je 5:1).

Među čimbenicima koji izazivaju napade Raynaudove bolesti, glavni je izloženost hladnoći. Kod nekih osoba s individualnim značajkama periferne cirkulacije, čak i kratkotrajna epizodna izloženost hladnoći i vlazi može uzrokovati Raynaudovu bolest. Emocionalna iskustva čest su uzrok napadaja Raynaudove bolesti. Postoje dokazi da je kod otprilike 1/2 pacijenata Raynaudova bolest psihogena. Ponekad se ova bolest javlja kao posljedica izloženosti cijelom kompleksu čimbenika (izloženost hladnoći, kronični emocionalni stres, endokrino-metabolički poremećaji). Konstitucijsko-nasljedne i stečene značajke vegetativno-endokrinog sustava su pozadina koja doprinosi lakšem nastanku Raynaudove bolesti. Izravna nasljedna determiniranost je mala - 4,2%.

Najraniji simptom bolesti je povećana hladnoća prstiju - najčešće šaka, što je zatim popraćeno bljedilom završnih falangi i bolovima u njima s elementima parestezije. Ovi poremećaji su paroksizmalne prirode i potpuno nestaju na kraju napadaja. Raspodjela perifernih vaskularnih poremećaja nema strogi obrazac, ali najčešće su to II-III prsti šaka i prva 2-3 prsta na nogama. Distalni dijelovi ruku i nogu uključeni su u proces više od ostalih, mnogo rjeđe drugi dijelovi tijela - ušne resice, vrh nosa.

Trajanje napadaja varira: najčešće - nekoliko minuta, rjeđe - nekoliko sati.

Navedeni simptomi karakteristični su za takozvani I. stadij Raynaudove bolesti. U sljedećem stadiju pojavljuju se pritužbe na napade gušenja, nakon čega se mogu razviti trofički poremećaji u tkivima: oticanje, povećana ranjivost kože prstiju. Karakteristične značajke trofičkih poremećaja kod Raynaudove bolesti su njihova lokalnost, remitirajući tijek i pravilan razvoj iz terminalnih falangi. Posljednji, trofoparalitički stadij karakterizira pogoršanje navedenih simptoma i prevlast distrofičnih procesa na prstima ruku, lica i nogu.

Tijek bolesti je sporo progresivan, međutim, bez obzira na stadij bolesti, mogući su slučajevi obrnutog razvoja procesa - na početku menopauze, trudnoće, nakon poroda ili promjena klimatskih uvjeta.

Opisani stadiji razvoja bolesti karakteristični su za sekundarnu Raynaudovu bolest, gdje je brzina progresije određena kliničkom slikom primarne bolesti (obično sistemske bolesti vezivnog tkiva). Tijek primarne Raynaudove bolesti obično je stacionaran.

Učestalost poremećaja živčanog sustava kod pacijenata s Raynaudovom bolešću je visoka, doseže 60% u idiopatskom obliku. U pravilu se otkriva značajan broj neurotskih tegoba: glavobolja, osjećaj težine u glavi, bol u leđima, udovima, česti poremećaji spavanja. Uz psihogenu glavobolju, karakteristična je paroksizmalna vaskularna glavobolja. Napadi migrene javljaju se u 14-24% pacijenata.

U 9% slučajeva opaža se arterijska hipertenzija.

Paroksizmalna bol u području srca je funkcionalne prirode i nije praćena promjenama u EKG-u (kardijalgija).

Unatoč značajnom broju pritužbi na povećanu osjetljivost podlaktica, prstiju na rukama i nogama na hladnoću, učestalost osjeta svrbeža, peckanja i drugih parestezija, objektivni poremećaji osjetljivosti kod pacijenata s idiopatskim oblikom bolesti izuzetno su rijetki.

Brojne studije idiopatskog oblika Raynaudove bolesti pokazale su potpunu prohodnost glavnih krvnih žila, što otežava objašnjenje težine i učestalosti konvulzivnih kriza arteriolokapilara u distalnim dijelovima ekstremiteta. Oscilografija pokazuje samo porast vaskularnog tonusa, uglavnom u rukama i stopalima.

Longitudinalna segmentalna reografija udova otkriva dvije vrste promjena:

1. u fazi kompenzacije - primjetan porast vaskularnog tonusa;
2. u fazi dekompenzacije - najčešće značajno smanjenje tonusa malih arterija i vena. Pulsno punjenje krvlju smanjuje se u prstima na rukama i nogama tijekom ishemijskog napada sa znakovima otežanog venskog odljeva.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Dijagnoza Raynaudove bolesti

Prilikom pregleda pacijenata s Raynaudovom bolešću, prvo je potrebno utvrditi je li fenomen konstitucijska značajka periferne cirkulacije, tj. normalna fiziološka reakcija na hladnoću različitog intenziteta. Kod mnogih ljudi uključuje jednofazno blijeđenje prstiju na rukama ili nogama. Ova reakcija podložna je obrnutom razvoju pri zagrijavanju i gotovo nikada ne napreduje u cijanozu. U međuvremenu, kod pacijenata s pravom Raynaudovom bolešću, obrnuti razvoj vazospazma je otežan i često traje dulje od primjene djelujućeg podražaja.

Najveća poteškoća je diferencijalna dijagnoza između idiopatskog oblika bolesti i sekundarnog Raynaudovog sindroma.

Dijagnoza idiopatskog oblika bolesti temelji se na pet glavnih kriterija koje su formulirali E. Ellen i W. Strongrown 1932. godine:

1. trajanje bolesti nije kraće od 2 godine;
2. odsutnost bolesti koje sekundarno uzrokuju Raynaudov sindrom;
3. stroga simetrija vaskularnih i trofoparalitičkih simptoma;
4. odsutnost gangrenoznih promjena na koži prstiju;
5. epizodna pojava napada ishemije prstiju pod utjecajem hladnoće i emocionalnih iskustava.

Međutim, ako bolest traje dulje od 2 godine, potrebno je isključiti sistemske bolesti vezivnog tkiva, kao i druge najčešće uzroke sekundarne Raynaudove bolesti. Stoga posebnu pozornost treba posvetiti identificiranju simptoma poput stanjivanja terminalnih falangi, višestrukih dugotrajnih nezacjeljujućih rana na njima, otežanog otvaranja usta i gutanja. U prisutnosti takvog simptomskog kompleksa, prije svega treba pomisliti na moguću dijagnozu sistemske skleroderme. Sistemski eritemski lupus karakterizira eritem u obliku leptira na licu, povećana osjetljivost na sunčevu svjetlost, gubitak kose i simptomi perikarditisa. Kombinacija Raynaudove bolesti sa suhim sluznicama očiju i usta karakteristična je za Sjögrenov sindrom. Osim toga, pacijente treba ispitati kako bi se u anamnezi identificirali podaci o uporabi lijekova poput ergotamina i dugotrajnom liječenju beta-blokatorima. Kod muškaraca starijih od 40 godina sa smanjenjem perifernog pulsa potrebno je utvrditi puše li, kako bi se utvrdila moguća povezanost između Raynaudove bolesti i obliterirajućeg endarteritisa. Za isključivanje profesionalne patologije potrebni su anamnestički podaci o mogućnosti rada s vibrirajućim instrumentima.

U gotovo svim slučajevima prvog posjeta pacijenta liječniku potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu između njezina dva najčešća oblika - idiopatskog i sekundarnog u sistemskoj sklerodermi. Najpouzdanija metoda, uz detaljnu kliničku analizu, jest primjena metode evociranih simpatičkih potencijala kože (ESP), koja omogućuje gotovo 100%-tno diferencijaciju ova dva stanja. Kod pacijenata sa sistemskom sklerodermom ovi se pokazatelji praktički ne razlikuju od normalnih. Dok se kod pacijenata s Raynaudovom bolešću primjećuje oštro produljenje latentnih razdoblja i smanjenje amplituda ESP-a u ekstremitetima, grublje zastupljenih u rukama.

Vaskularno-trofičke pojave u ekstremitetima javljaju se u različitim kliničkim varijantama. Fenomen akroparestezije u blažem obliku (Schulzeov oblik) i težem, raširenom obliku, s edemom (Nothnagelov oblik) ograničen je na subjektivne poremećaje osjetljivosti (puzanje, trnci, utrnulost). Stanja stalne akrocijanoze (Cassirerova akroasfiksija, lokalna simpatička asfiksija) mogu se pogoršati i javiti s edemom, blagom hipestezijom. Postoje brojni klinički opisi Raynaudove bolesti ovisno o lokalizaciji i prevalenciji vazospazmodičnih poremećaja (fenomen "mrtvog prsta", "mrtve ruke", "rudarske noge" itd.). Većinu ovih sindroma ujedinjuje niz zajedničkih značajki (paroksizmalni, pojava pod utjecajem hladnoće, emocionalnog stresa, sličan tijek), što nam omogućuje pretpostavku da imaju jedinstveni patofiziološki mehanizam i razmatranje u okviru jedne Raynaudove bolesti.

Liječenje Raynaudove bolesti

Liječenje pacijenata s Raynaudovom bolešću predstavlja određene poteškoće povezane s potrebom utvrđivanja specifičnog uzroka koji je izazvao sindrom. U slučajevima kada se identificira primarna bolest, taktika liječenja pacijenata trebala bi uključivati liječenje osnovne bolesti i promatranje od strane odgovarajućeg specijalista (reumatologa, vaskularnog kirurga, endokrinologa, dermatologa, kardiologa itd.).

Većina općeprihvaćenih metoda odnosi se na simptomatske oblike liječenja koji se temelje na korištenju općih tonika, antispazmodika protiv bolova i sredstava za normalizaciju hormonske funkcije.

Posebne taktike liječenja treba slijediti kod pacijenata s profesionalnim i kućanskim opasnostima, pri čemu se prije svega uklanja faktor koji uzrokuje te poremećaje (vibracije, hladnoća itd.).

U slučajevima idiopatskog oblika bolesti, kada je primarna Raynaudova bolest uzrokovana samo hladnoćom, vlagom i emocionalnim stresom, isključivanje tih čimbenika može dovesti do ublažavanja Raynaudovih napadaja. Analiza kliničkih opažanja rezultata dugotrajne primjene različitih skupina vazodilatatora ukazuje na njihovu nedovoljnu učinkovitost i kratkoročno kliničko poboljšanje.

Moguće je koristiti defibrinacijsku terapiju kao vrstu patogenetskog liječenja, ali treba uzeti u obzir njezin kratkoročni učinak; plazmafereza, koja se koristi u najtežim slučajevima, ima sličan učinak.

Kod nekih oblika bolesti, praćenih stvaranjem ireverzibilnih trofičkih poremećaja i jakog sindroma boli, značajno olakšanje pruža kirurško liječenje - simpatektomija. Promatranja operiranih pacijenata pokazuju da se povratak gotovo svih simptoma bolesti opaža nakon nekoliko tjedana. Brzina simptomatskog rasta podudara se s razvojem preosjetljivosti denerviranih struktura. Iz te pozicije postaje jasno da primjena simpatektomije uopće nije opravdana.

Nedavno se proširio raspon primijenjenih sredstava periferne vazodilatacije. Primjena blokatora kalcija (nifedipin) kod primarne i sekundarne Raynaudove bolesti uspješna je zbog njihovog utjecaja na mikrocirkulaciju. Dugotrajna primjena blokatora kalcija popraćena je dovoljnim kliničkim učinkom.

S patogenetskog gledišta posebno je zanimljiva primjena visokih doza inhibitora ciklooksigena (indometacin, askorbinska kiselina) u svrhu korekcije poremećaja periferne cirkulacije.

S obzirom na učestalost i težinu psihovegetativnih poremećaja kod Raynaudovog sindroma, psihotropna terapija zauzima posebno mjesto u liječenju ovih pacijenata. Među lijekovima u ovoj skupini su trankvilizatori s anksiolitičkim djelovanjem (tazepam), triciklički antidepresivi (amitriptilin) i selektivni serotoninski antidepresivi (metanserin).

Do sada su razvijeni neki novi aspekti terapije za pacijente s Raynaudovom bolešću. Uz pomoć biofeedbacka, pacijenti mogu kontrolirati i održavati temperaturu kože na određenoj razini. Autogeni trening i hipnoza imaju poseban učinak na pacijente s idiopatskom Raynaudovom bolešću.

[ 14 ], [ 15 ]