Resekcija (ablacija) endometrija

Resekcija (ablacija) endometrija

Krvarenje iz maternice (menoragija i metroragija), koje se ponavlja i dovodi do anemije, često je indikacija za histerektomiju. Hormonska terapija nema uvijek pozitivan učinak, a kod nekih je žena kontraindicirana. Dugi niz godina istraživači su tražili različite metode liječenja krvarenja iz maternice kako bi izbjegli histerektomiju. Ablaciju endometrija prvi je predložio Bardenheuer 1937. godine. Njezina je bit uklanjanje cijele debljine endometrija i površinskog dijela miometrija. Tijekom godina predloženi su različiti pristupi kako bi se to postiglo. U početku su razvijene kemijske i fizikalne metode. Tako je Rongy 1947. izvijestio o uvođenju radija u šupljinu maternice. Droegmuller i sur. 1971. koristili su kriodestrukciju za uništavanje endometrija. Ova je ideja kasnije razvijena i usavršena u radovima VN Zaporozhana i sur. (1982., 1996.) i drugih. Shenker i Polishuk (1973.) uveli su kemikalije u šupljinu maternice kako bi uništili endometrij i uzrokovali zatvaranje šupljine maternice. Pokušalo se uvesti vruću vodu u šupljinu maternice, ali ta metoda nije korištena zbog termičkih komplikacija.

Godine 1981. Goldrath i suradnici prvi su izveli fotovaporizaciju endometrija Nd-YAG laserom koristeći kontaktnu tehniku koja je uključivala uništavanje cijelog endometrija, što je rezultiralo sekundarnom amenorejom. Od tada se broj studija o ablaciji endometrija brzo povećao.

Leffler je 1987. godine predložio modifikaciju laserske ablacije - beskontaktnu metodu (tzv. tehniku izbjeljivanja).

Nakon toga, uvođenjem histeroresektoskopa, interes za operativnu histeroskopiju ponovno je značajno porastao, uključujući i u smislu njezine upotrebe za resekciju endometrija. De Cherney i Polan prvi su predložili upotrebu histeroresektoskopa za resekciju endometrija 1983. godine. Poboljšanja endoskopske opreme, posebno u posljednjih 5-10 godina (generator visokofrekventnog napona, set različitih elektroda, uređaj za kontinuiranu opskrbu tekućinom s konstantnim tlakom i istovremeno usisavanje tekućine), dovela su do široke upotrebe elektroresekcije endometrija.

Trenutno su dvije najčešće korištene metode ablacije (resekcije) endometrija laserska i elektrokirurška.

Međutim, potraga za novim metodama se nastavlja. Tako su 1990. godine Phipps i suradnici predložili korištenje radiofrekventne elektromagnetske energije za ablaciju endometrija. Ova se metoda temelji na zagrijavanju endometrija (uključujući bazalni sloj) posebnim vodičem umetnutim u šupljinu maternice. Riječ je o vodiču za jednokratnu upotrebu, na čijem se vrhu nalazi plastični balon s 12 pločastih elektroda (VALLEYLAB VESTA DUB sustav za liječenje).

Poznato je da na temperaturama iznad 43 °C, ovisno o trajanju izloženosti, tkiva ljudskog tijela prolaze kroz nepovratne promjene kao rezultat denaturacije proteina i oštećenja stanica. VESTA vodič se ubacuje u šupljinu maternice i pumpa se zrak dok elektrode ne dođu u bliski kontakt s površinom stijenki maternice, zatim se uključuje električni uređaj za opskrbu energijom. Endometrij se zagrijava na 75 °C, vrijeme terapijskog učinka je 4 minute uz potpuni kontakt elektrodnih ploča s površinom stijenki maternice. Ova metoda ne zahtijeva upotrebu histeroskopije. Prema istraživanjima, učinkovitost metode je prilično visoka, ali još nije pronašla široku primjenu, a dugoročni rezultati takvog liječenja također nisu poznati.

Godine 1995. Loftier je predložio metodu ablacije endometrija pomoću grijaćeg elementa unutar lateks balona. Ovaj balon se postavlja u šupljinu maternice na vrh aplikatora [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Nakon što se balon umetne u šupljinu maternice, u njega se pumpa glicerin, a zatim se uključuje grijaći element, što uzrokuje zagrijavanje glicerina u balonu, a temperatura na površini balona trebala bi biti 75 °C. Prema autoru, ova metoda je indicirana kod neoperabilnog raka maternice ili perforacije maternice, budući da je u tom slučaju nemoguće stvoriti i održavati dovoljan tlak u šupljini maternice. Zona uništenja je od 4 do 10 mm, vrijeme primjene potrebno za njezino stvaranje je 6-12 minuta. Brojni autori procjenjuju učinkovitost ove metode na 90%.

Do danas među ginekolozima ne postoji jasnoća u vezi s terminologijom: što se smatra ablacijom endometrija i kada koristiti termin "resekcija endometrija". Ablacija endometrija - uništavanje cijele debljine endometrija - može biti laserska i elektrokirurška. Kod ove operacije nemoguće je uzeti tkivo za histološki pregled. Resekcija endometrija - ekscizija cijele debljine endometrija - može biti samo elektrokirurška: rezna petlja izrezuje cijelu sluznicu u obliku strugotine. Kod ove vrste operacije moguće je provesti histološki pregled izrezanog tkiva.

Endometrij je tkivo s visokim kapacitetom regeneracije. Da bi se postigao učinak ovih metoda liječenja, potrebno je spriječiti obnovu endometrija uništavanjem njegovog bazalnog sloja i žlijezda.

Do danas ne postoje jasne indikacije za ablaciju ili resekciju endometrija. Istovremeno, većina endoskopskih kirurga smatra da indikacije za ove kirurške intervencije uključuju sljedeća stanja:

1. Ponavljajuća, obilna, dugotrajna i česta krvarenja iz maternice s neučinkovitošću konzervativnih metoda liječenja i nedostatkom podataka o malignoj patologiji unutarnjih genitalnih organa u pacijenata starijih od 35 godina.
2. Recidivni hiperplastični procesi endometrija u premenopauzalnih i postmenopauzalnih pacijentica.
3. Proliferativni procesi endometrija u postmenopauzi kada je hormonska terapija nemoguća.

Neki liječnici smatraju da je u slučaju rekurentnih hiperplastičnih procesa endometrija tijekom postmenopauzalnog razdoblja preporučljivo kombinirati ablaciju (resekciju) endometrija s laparoskopskom adneksektomijom, budući da gotovo sve pacijentice u ovoj skupini imaju patološke procese u jednom ili oba jajnika (obično strukture koje luče hormone).

Neki endoskopisti preporučuju ablaciju endometrija za algodimenoreju, predmenstrualni sindrom i krvarenje uzrokovano hormonskom nadomjesnom terapijom. Međutim, ovo pitanje je još uvijek predmet rasprave.

Prilikom odlučivanja o ablaciji (resekciji) endometrija, osim općeg kliničkog pregleda, potrebno je isključiti i druge uzroke krvarenja iz maternice. Stoga obvezni pregledi uključuju pregled štitnjače, hormonski status i rendgen lubanje (turskog sedla). Plan pregleda također uključuje citološki pregled briseva uzetih sa sluznice vrata maternice, kolposkopiju i ultrazvuk zdjeličnih organa vaginalnim i abdominalnim senzorima, koji pružaju dodatne informacije o veličini maternice, debljini endometrija, prisutnosti i lokalizaciji miomatoznih čvorova, njihovoj veličini i stanju jajnika. Kod velikih veličina šupljine maternice i duboke adenomioze povećava se postotak neuspjeha i komplikacija.

Indikacije za ablaciju (resekciju) endometrija formuliraju se uzimajući u obzir sljedeće čimbenike:

1. Nespremnost žene da održi reproduktivnu funkciju.
2. Odbijanje histerektomije (želja za očuvanjem maternice) ili opasnost od njezina izvođenja otvorenom metodom.
3. Veličina maternice nije veća od 10-12 tjedana trudnoće.

Kontraindikacije. Prisutnost fibroida ne smatra se kontraindikacijom za ablaciju (resekciju) endometrija, pod uvjetom da nijedan od čvorova ne prelazi 4-5 cm. U suprotnom, operacija je kontraindicirana. Prolaps maternice također se smatra kontraindikacijom.

Ablacija (resekcija) endometrija ne jamči amenoreju i sterilizaciju; pacijenticu treba upozoriti na to.

Histeroskopija se izvodi unaprijed kako bi se procijenilo stanje maternične šupljine, njezina veličina i konture s histološkim pregledom sluznice maternice i cervikalnog kanala kako bi se isključile atipične promjene u njima. Žene s utvrđenim atipičnim promjenama endometrija i malignim lezijama unutarnjih genitalnih organa ne mogu se podvrgnuti ablaciji (resekciji) endometrija.

Priprema endometrija. Dokazano je da Nd-YAG laserska zraka i električna energija iz elektrokirurške petlje i kuglaste elektrode uništavaju tkivo do dubine od 4-6 mm. Istovremeno, čak i tijekom normalnog menstrualnog ciklusa, debljina endometrija mijenja se od 1 mm u ranoj fazi proliferacije do 10-18 mm u sekretornoj fazi. Stoga, kako bi se postigli optimalni rezultati ablacije (resekcije) endometrija, njegova debljina treba biti manja od 4 mm. Da bi se to postiglo, operacija se mora izvesti u ranoj fazi proliferacije, što nije uvijek pogodno i za pacijenticu i za liječnika.

Neki autori predlažu mehaničku ili vakuumsku kiretažu maternice neposredno prije operacije, smatrajući je učinkovitom alternativom supresiji endometrija lijekovima. U tom slučaju postupak postaje jeftiniji i dostupniji te omogućuje izbjegavanje brojnih neželjenih nuspojava hormonske terapije. Osim toga, operacija se može izvesti bez obzira na dan menstrualnog ciklusa i omogućuje histološki pregled endometrija neposredno prije njegove ablacije.

Međutim, mnogi kirurzi smatraju da kiretaža ne stanjuje endometrij dovoljno te stoga preferiraju pripremu endometrija hormonima. Hormonskom supresijom endometrija, njegova ablacija (resekcija) može se izvesti s najtanjim endometrijem, osim toga, hormonska priprema pogoršava opskrbu krvlju maternice i smanjuje veličinu njezine šupljine. To smanjuje vrijeme operacije, smanjuje rizik od značajnog preopterećenja tekućinom u krvožilnom sustavu i povećava udio uspješnih rezultata.

Prema autorima knjige, hormonska priprema je potrebna ako se planira ablacija endometrija (laserska ili elektrokirurška) i ako je maternica veća od 7-8 tjedana trudnoće. Hormonska priprema nije potrebna ako se planira resekcija endometrija s omčastim elektrodama.

U svrhu hormonske pripreme koriste se različiti lijekovi: agonisti GnRH-a (zoladex, 1-2 injekcije dekapeptila ovisno o veličini maternice), antigonadotropni hormoni (danazol 400-600 mg dnevno tijekom 4-8 tjedana) ili gestageni (noretisteron, medroksiprogesteron acetat, norcolut 10 mg dnevno tijekom 6-8 tjedana) itd.

Važne organizacijske točke (posebno za početnika endoskopista): set potrebne opreme, tekući mediji za istezanje maternične šupljine u dovoljnoj količini, ispravan izbor elektrode i parametara korištene energije itd.

Potrebna oprema i alati

1. Histerosektoskop s elektrodama i generatorom visokofrekventnog napona.
2. Nd-YAG laser s operativnim histeroskopom.
3. Otopine za širenje šupljine maternice i sustav za njihovu dostavu pod stalnim tlakom uz istovremeno usisavanje (endomat).
4. Izvor svjetlosti, po mogućnosti ksenon.
5. Video kamera s monitorom.

Preporučuje se korištenje teleskopa s kutom gledanja od 30°, ali to ovisi o iskustvu i navikama kirurga. Korištenje video monitora i intenzivnog izvora svjetlosti od velike je važnosti za sigurnost, točnost i ispravnost operacije.

Dilatacijski medij. Većina endoskopista preferira izvođenje ablacije (resekcije) endometrija pomoću tekuće histeroskopije, jer tekućina omogućuje jasan pogled i jednostavnu kontrolu operacije. Samo Gallinat preporučuje korištenje CO2 _kao dilatacijskog sredstva za ablaciju endometrija.

Izbor tekućine za širenje šupljine maternice ovisi o predloženoj kirurškoj metodi. Elektrokirurška kirurgija zahtijeva otopine bez elektrolita (1,5% glicin, 5% glukoza, reopoliglucin, poliglucin itd.), dok laserska kirurgija može koristiti jednostavne tekućine - fiziološku otopinu, Hartmannovu otopinu itd. Radi sigurnosti operacije potrebno je zapamtiti brzinu opskrbe tekućinom i tlak u šupljini maternice, stalno pratiti količinu unesene i izvučene tekućine kako bi se izbjegle moguće komplikacije. Tlak u šupljini maternice trebao bi biti unutar 40-100 mm Hg.

Za elektrokiruršku resekciju endometrija većina kirurga koristi reznu petlju promjera 8 mm, uklanjajući tkivo unutar radijusa od 4 mm jednim rezom, što izbjegava ponovni prolazak kroz isto područje. Prilikom korištenja petlje manjeg promjera (4 ili 6 mm), isto područje mora se proći dva puta kako bi se postigao optimalan rezultat, što stvara opasnost tijekom operacije. Ali ove petlje su prikladne za rad na teško dostupnim mjestima (područje ušća jajovoda). Ovdje morate biti posebno oprezni, jer debljina miometrija na tim mjestima ne prelazi 4 mm. Dubina oštećenja tkiva opeklinom ovisi ne samo o veličini petlje, već i o vremenu izlaganja tkivu i snazi korištene struje. Sporo kretanje petlje pri velikoj snazi značajno oštećuje tkivo. Snaga struje trebala bi biti 100-110 W u načinu rezanja.

Ablacija endometrija izvodi se pomoću kuglaste ili cilindrične elektrode. Njezin oblik najbolje odgovara unutarnjoj površini maternice, što omogućuje brzu operaciju s manje oštećenja. Pri korištenju kuglastih i cilindričnih elektroda koristi se struja od 75 W u načinu koagulacije.

Neki liječnici smatraju da u početnim fazama savladavanja tehnike sprječavanja perforacije maternice treba provoditi ablaciju (resekciju) endometrija pod laparoskopskom kontrolom.

Kombinirana primjena ablacije (resekcije) endometrija s laparoskopijom također se preporučuje u sljedećim situacijama:

1. Resekcija velikih i dubokih miomatoznih čvorova uz resekciju endometrija.
2. Sterilizacija. U ovom slučaju se prvo provodi sterilizacija, a zatim se provodi ablacija (resekcija) endometrija kako bi se spriječio ulazak tekućine u trbušnu šupljinu kroz jajovode.
3. Ablacija (resekcija) endometrija kod pacijentice s dvorogom maternicom ili debelom materničnom pregradom.

Nakon ablacije (resekcije) endometrija (i elektrokirurške i laserske), potpuna amenoreja se ne javlja kod svih. Prije operacije ženu je potrebno upozoriti da se hipomenoreja (značajno smanjenje menstrualnog krvarenja) smatra dobrim ishodom. Prema različitim autorima, amenoreja se bilježi u 25-60% slučajeva. Učinak operacije traje 1-2 godine kod otprilike 80% operiranih.

Dob pacijentice, veličina maternične šupljine i prisutnost adenomioze utječu na ishod operacije. Najbolji rezultati postižu se kod žena u dobi od 50 i više godina s malim veličinama maternice. Trenutno se pojavilo mnogo studija o ponovljenoj ablaciji endometrija.

Čak i uz potpunu amenoreju, rizik od trudnoće nakon ablacije endometrija ostaje, stoga se pacijenticama reproduktivne dobi preporučuje sterilizacija prije operacije. Postoji i rizik od izvanmaternične trudnoće, a u slučaju intrauterine trudnoće, zbog pogoršanja opskrbe krvlju maternice, mogu se javiti razvojni poremećaji fetusa i posteljice (npr. povećava se rizik od prave placenta accrete). Žena mora biti informirana o tim problemima.

Hormonska nadomjesna terapija nije kontraindicirana nakon ablacije endometrija.

Anestezija. Operacija se obično izvodi pod općom intravenskom anestezijom ili epiduralnom anestezijom. Ako se operacija izvodi zajedno s laparoskopijom, koristi se endotrahealna anestezija.

Tehnika elektrokirurške ablacije endometrija

Pacijentica se postavlja na operacijsku stolicu, kao i kod manjih ginekoloških operacija. Prethodno se provodi bimanualni pregled kako bi se utvrdio položaj maternice i njezina veličina. Nakon obrade vanjskog spolovila, cerviks se fiksira bullet forcepsom, cervikalni kanal se proširuje Hegarovim dilatatorima na broj 9-10 (ovisno o modelu resektoskopa i veličini njegovog vanjskog tijela). Pacijentica se postavlja u Trendelenburgov položaj kako bi se crijeva retrahirala u cefaličnom smjeru kako bi se izbjegle ozbiljne komplikacije. Prije početka rada važno je provjeriti da nema zraka u sustavu za ispiranje, kao i ispravnost i integritet električnih žica te njihov ispravan spoj.

Nakon toga, resektoskop se uvodi u šupljinu maternice. Svaka strana maternice se detaljno pregledava, posebno ako prije operacije nije provedena dijagnostička histeroskopija. Otkrivanje polipa endometrija ili malih submukoznih čvorova nije kontraindikacija za operaciju. Ako se dijagnosticira septum u šupljini maternice ili dvoroga maternica, operacija se ne odustaje, ali se izvodi izuzetno pažljivo, uz neznatnu promjenu tehnike. Ako se otkriju područja endometrija koja su sumnjiva na malignost, provodi se ciljana biopsija tih žarišta i operacija se odgađa dok se ne dobiju rezultati histološkog pregleda.

U početku se polipi ili miomatozni čvorovi (ako ih ima) izrezuju kružnom elektrodom. Uklonjeno tkivo mora se zasebno poslati na histološki pregled. Nakon toga započinje stvarna ablacija (resekcija) endometrija.

Za EC se koristi jedna od sljedećih metoda.

1. Ablacija endometrija. Sferna ili cilindrična elektroda koristi se za izvođenje pokreta peglanja (glađenja) u suprotnim smjerovima, snaga struje 75 W, način koagulacije.
2. Resekcija endometrija omčastom elektrodom. Endometrij se reže u obliku strugotina po cijeloj površini od vrha do dna, snaga struje 80-120 W, način rezanja.
3. Kombinirana metoda. Resekcija endometrija stražnje, prednje stijenke i fundusa maternice izvodi se petljom do dubine od 3-4 mm. Tanja područja stijenke maternice (područja jajovodnih kutova maternice i bočnih stijenki) se ne reseciraju, a ako se reseciraju, onda se reseciraju malom petljom. Resecirani komadići tkiva uklanjaju se iz šupljine maternice. Zatim se, nakon promjene elektrode u sfernu ili cilindričnu, te snage struje u načinu koagulacije - u skladu s veličinom elektrode (što je elektroda manja, to je snaga struje niža), provodi koagulacija područja kutova maternice, bočnih stijenki i krvarećih žila.

Na kraju operacije, intrauterini tlak se polako smanjuje; ako se identificiraju preostale krvareće žile, one se koaguliraju.

Kirurška tehnika. Kod bilo koje od ovih metoda bolje je započeti od fundusa maternice i područja jajovodnih kutova. To su najnezgodnija područja, pa ih je bolje resecirati prije nego što komadići uklonjenog tkiva blokiraju pogled.

Pravite grabilice duž fundusa i male brijajuće pokrete oko ušća jajovoda dok miometrij ne postane vidljiv. Važno je stalno imati na umu različitu debljinu miometrija u različitim područjima maternice kako bi se smanjio rizik od perforacije ili krvarenja. Manipulacije u šupljini maternice moraju se provoditi tako da elektroda stalno bude u vidnom polju. U području fundusa maternice i ušća jajovoda bolje je raditi s kuglastom elektrodom kako bi se spriječile komplikacije (osobito za kirurge početnike).

Nakon obrade fundusa maternice i područja ušća jajovoda, operacija se izvodi na stražnjoj stijenci maternice, budući da se resecirani komadići tkiva spuštaju do cervikalnog kanala i stražnje stijenke, čime se smanjuje njezina vidljivost. Stoga se stražnja stijenka mora obraditi prije nego što se vidljivost pogorša.

Pomicanjem omčaste elektrode prema kirurgu, endometrij se resecira s cijelog stražnjeg zida, zatim s prednjeg zida. Resekcija endometrija do vizualizacije kružnih mišićnih vlakana dovoljna je u slučaju stanjenog endometrija - to je dubina od 2-3 mm. Dublja resekcija se ne preporučuje zbog rizika od ozljede velikih krvnih žila s rizikom od krvarenja i preopterećenja tekućinom vaskularnog korita.

Bočne stijenke moraju se tretirati pažljivo i ne previše duboko, jer se mogu oštetiti veliki vaskularni snopovi. Sigurnije je tretirati ta područja kuglastom elektrodom. Tijekom operacije i na njezinom kraju, uklonjeni komadići tkiva uklanjaju se iz šupljine maternice forcepsom ili malom kiretom; to se mora učiniti vrlo pažljivo kako bi se izbjegla perforacija maternice.

Može se koristiti i druga tehnika, kod koje se izvodi potpuna resekcija endometrija cijelom njegovom duljinom (od dna do vrata maternice), bez pomicanja rezne petlje u tijelu resektoskopa, već se sam resektoskop polako uklanja iz šupljine maternice. Ovim postupkom nastaju dugi fragmenti tkiva koji zaklanjaju pogled, te se nakon svakog reza moraju ukloniti iz šupljine maternice.

Prednost ove tehnike je što je šupljina maternice uvijek bez reseciranog tkiva.

Nedostatak je što se resektoskop mora svaki put vaditi, što produžuje operaciju i krvarenje.

Kod bilo koje metode, resekcija endometrija mora se zaustaviti 1 cm prije nego što se dođe do unutarnjeg otvora kako bi se izbjegla atrezija cervikalnog kanala.

Posebnu pozornost treba posvetiti pacijenticama s ožiljkom u donjem segmentu maternice nakon carskog reza tijekom resekcije endometrija. Stijenka u tom području može biti stanjuna, pa resekcija treba biti izrazito plitka ili treba provesti površinsku koagulaciju kuglastom elektrodom.

U slučaju pojačanog vaskularnog krvarenja, kako se ne bi povećao prekomjerni tlak u šupljini maternice, preporučljivo je tijekom operacije periodično ubrizgavati u cerviks lijekove koji stežu miometrij u malim dozama. Neki liječnici preporučuju razrjeđivanje 2 ml oksitocina u 10 ml fiziološke otopine u tu svrhu, a zatim ubrizgavanje te otopine u cerviks po potrebi, 1-2 ml odjednom.

Tehnika laserske ablacije endometrija

Tijekom operacije, pacijentica i kirurg moraju nositi posebne naočale. Prvo se provodi opći pregled šupljine maternice s procjenom stanja endometrija, reljefa stijenki maternice, veličine šupljine maternice i prisutnosti bilo kakvih patoloških inkluzija. Zatim se laserski svjetlosni vodič propušta kroz kirurški kanal histeroskopa.

Postoje dvije metode laserskog zračenja: kontaktna i beskontaktna.

Kontaktna tehnika. Vrh lasera se nanosi na površinu endometrija u području ušća jajovoda, laser se aktivira pritiskom na papučicu i svjetlovod se povlači duž površine endometrija u smjeru vrata maternice. U tom slučaju, desnom rukom se stalno pritišće i povlači svjetlovod, a lijevom rukom se drži histeroskop. Važno je zapamtiti da emitirajući kraj svjetlovoda uvijek mora biti u središtu vidnog polja i u kontaktu sa stijenkom maternice (osvjetljava crvenim svjetlom i jasno je vidljiv). U tom slučaju nastaju paralelni žljebovi žućkastosmeđe boje. Obično se takvi žljebovi prvo stvaraju oko ušća jajovoda, zatim na prednjoj, bočnoj i (na kraju) stražnjoj stijenci maternice, sve dok se cijela šupljina maternice ne pretvori u užljebljenu površinu žućkastosmeđe boje. Unutarnja površina maternice tretira se do razine unutarnjeg otvora ako se očekuje amenoreja, a ako ne, tada se laserska zraka zaustavlja na udaljenosti od 8-10 mm od unutarnjeg otvora.

Tijekom isparavanja stvaraju se mnogi mjehurići plina i mali fragmenti endometrija koji smanjuju vidljivost. U takvoj situaciji potrebno je pričekati dok se svi ne isperu protokom tekućine i vidljivost se poboljša.

Kod ove metode, zbog male veličine emitirajućeg kraja laserskog svjetlovoda, operacija je dugotrajna, što se smatra njezinim nedostatkom.

Beskontaktna tehnika. Kraj laserskog vodiča koji emitira prolazi preko površine stijenke maternice što je bliže moguće bez dodirivanja. U tom slučaju potrebno je pokušati usmjeriti svjetlosni vodič okomito na površinu stijenke maternice. Slijed tretiranja stijenki maternice isti je kao i kod kontaktne tehnike. Prilikom izlaganja laserskoj energiji, endometrij postaje bijeli i otekne, kao kod koagulacije. Ove promjene su manje izražene nego kod kontaktne tehnike. Šupljina maternice je mala, pa je prilično teško dovesti laserski vodič okomito na površinu, posebno u području donjeg segmenta maternice. U tom smislu često se koristi kombinacija dviju tehnika: kontaktne i beskontaktne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]