Restenoze

Restenoza je razvoj ponovljenog sužavanja od 50% ili više na mjestu perkutane koronarne intervencije. Restenoza obično prati relaps angine, što često zahtijeva ponovljene intervencije. Kako je PCI evoluirao, učestalost restenoze je smanjena, osim toga, njegov se karakter promijenio.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Restenoza nakon transluminalne balonske koronarne angioplastije (TBA)

Nakon provedene TBA, učestalost restenoze u prvih 6 mjeseci. Je 30-40%. Glavni mehanizam njegovog razvoja je lokalna negativna pregradnja broda, koji je već Zapravo je elastična spadenie lumena arterije, balon proširila tijekom postupka. Relativnu ulogu ima i lokalna tromboza i neointimalni rast. Izdvojiti klinički (tip 2 dijabetes melitus, akutni koronarni sindrom (ACS), restenoza po satu), angiografije (LAD lezija, promjer mali brod, kronične ukupno okluziju (hto), dugo lezije, degenerirani venskih premosnica) i liječenje (visok zaostali stenozu, povećanje mala posuda promjera kao rezultat balon inflacije) faktori rizika za restenoze nakon TBCA. U slučaju restenoze, u pravilu se obavlja ponovljena intervencija. Uspjeh ponovljenog TBA u mjestu restenoze usporediv je s prvim postupkom. Međutim, sa svakim kasnijim TBCA za restenozu, rizik ponovnog pojavljivanja restenoze značajno se povećava. Nakon trećeg pokušaja, ona doseže 50 -53%. Uz to, kod svakog provođenja ponovljenog TBA, restenoza u razvoju je izraženija od prvog. Faktori rizika za razvoj restenoze nakon drugog TBCA za restenoze su rana pojava prve restenoze (60-90 dana nakon zahvata), PNA poraz mnogososudistos lezija, prisustvo šećerne bolesti tip 2, hipertenzije, nestabilna angina, kao i višestruke inflaciji balon na prvi postupak. S obzirom na visoku učestalost restenoze, i mehanizam njegovog razvoja u kliničkoj praksi su uvedene koronarnih stentova koje teoretski trebali otkloniti negativni remodeliranja krvnih žila nakon TBCA.

Prve studije koje su pokazale učinkovitost primjene stentova objavljene su 1993. Godine, studija STRESS-a i BENESTENT-a. U BENESTENT sadržavalo 516 pacijenata sa novodijagnosticiranim stenoze u koronarnim arterijama, promjera većeg od 3 mm, koji se dijele u dvije grupe: redovito TBCA (n = 257) i TBCA stent (n = 259). Nakon 3 godine, stopa restenoze s angiografijom u konvencionalnoj TBCA skupini bila je 32%, au skupini stenta - 22%. Relativno smanjenje incidencije restenoze bila je 31% (p <0,01). U stenta skupine također smanjiti potrebu za revaskularizacijom ponoviti miokarda (10% vs 20,6 u skupini normalnih TBCA, p <0,01), koji je povezan s nižom učestalosti recidiva angine u stentiranja pojasu.

Prema stres ispitivanja (n = 407) u stenta skupine (n-205) restenorirovaniya frekvencija bila je niža nego u konvencionalnoj TBCA skupini (n = 202), - 31,6 vs 42,1% (p <0,01 ). Prednost korištenja konvencionalnog angioplastike stentovi prije u slučaju restenoze na mjestu TBCA ODMORA je pokazao u studiji u kojoj je 383 pacijenata s restenoze su slučajnim odabirom podijeljeni u stenta ili ponovno perkutane transluminalne angioplastike. Angiografski detektirati restenoze je manja za 18% u odnosu na stent (18% 5,32; p <0,03). Ponovi infarkt revaskularizaciju, koji je indikator za klinički značajne restenoze potrebna također značajno manji u skupini bolesnika koji su podvrgnuti 10 ugradnji stenta (vs 27%, p <0,001). Dakle, najbolji rezultati u primjeni stenta je dokazano, ne samo u izvornim arterija, ali također u slučaju intervencije za restenoze razvija nakon TBCA.

Restenoza nakon implantacije nepoznatih stenta (NPC)

Iako su obložene koronarni stentovi smanjio incidenciju restenoze u odnosu na TBCA 30-40%, 17 -32% pacijenata, čak i nakon postavljanja stenta restenoze, već razvijen unutar stenta, što zahtijeva revaskularizacije. Mehanizam razvoja intrinzične stenoze (HRV) razlikuje se od onog u TBA. Nakon postavljanja stenta restenoze glavni doprinos izradi stvaranja neointime, a ne negativan pregradnja kao u TBCA, koji je na implantaciju stenta praktički nema. Neointima nastaje migracijom i proliferacijom glatkih mišićnih stanica koje proizvode izvanstanični matriks, koji zajedno s stanicama predstavljaju neointimu. Osim toga, postojanost tromba na mjestu stentinga također je važna kod dijabetičnih bolesnika.

Glavni klasifikacija stentu stenoza (HRV) je klasifikacija predlaže Mehran, koji uključuje četiri vrste ovisno o stupnju i težini oštećenja: I HRV tip - lokalni ( 10 mm dužine), tip III - proliferativno (> 10 mm i proteže se izvan stenta) i IV tip - HRV koji dovodi do okluzije. Prvi tip je podijeljen na podvrste, ovisno o lokaciji u stenta: 1a - zavoja ili između stenta, 1b - rub, 1c - unutar stenta, 1D - multifokalne.

Faktori rizika za razvoj oružja za masovno uništenje su interventne pas venskih premosnica, kronične začepljenja estuarijski lezije, promjer mala plovila, prisutnost rezidualne stenoze, postavljanja stenta o WMD, malog promjera postprotsedurny brod, PNA poraza, velika dužina stenta, prisutnost dijabetesa, implantacija više stentova u jednu poraza , Postoje naznake utjecaja genetskih čimbenika, osobito glikoprotein IIIa i polimorfizma gena mutacijom metilentetrahidrofolat reduktazu - gena koji kodira interleukin-1. U slučaju ruba stent restenoze je glavni faktor rizika za aterosklerotske lezije izražena u stentiruemom segmentu.

Uglavnom, restenoza se javlja u prvih 6-8 mjeseci. Nakon perkutane koronarne intervencije. U većini bolesnika u isto vrijeme postoje klinički simptomi. Obično, HRV manifestira kao relaps angine pektoris. Manje česte (11-41% slučajeva) postoji nestabilna angina. U 1-6% pacijenata razvija se AMI. Dakle, najčešći uzrok angine u 1-6 mjeseci. Nakon stentinga je razvoj HRV-a koji, u pravilu, zahtijeva ponovnu revaskularizaciju. Postoji nekoliko metoda liječenja HRV-a. Uobičajeni TBA se može izvesti, što dovodi do daljnjeg otvaranja stenta (56% doprinosa konačnom povećanju promjera posude), a također gura neointima kroz stentne stanice (44% doprinos povećanju konačnog promjera). Međutim, najvećim dijelom se na mjestu intervencije promatra ostatak restenoze (prosječno 18%). Nadalje, nakon što TBCA revaskularizacija je potrebno u 11% slučajeva, često kod pacijenata s bolesti, multivessel niske lijevog ventrikula izbacivanje frakcije, u slučaju intervencija na venskih sporedne prvi ili rana pojava HRV. Rizik od razvoja rekurentnog HRV nakon TBCA također ovisi o vrsti lezije i varira od 10% u slučaju lokalne restenoze do 80% s invazivnom okluzijom. Implantacija NPC-a umjesto HRV-a ne smanjuje rizik od recidiva u usporedbi sa samo TBA.

Druga metoda liječenja HRV je brachiterapija, koja se sastoji u uvođenju u lumen koronarne arterije radioaktivnim izvorom koji sprečava proliferaciju stanica glatkih mišića i time smanjuje rizik od restenoze. Ipak, visoki trošak opreme, tehnička složenost postupka i povećana učestalost kasne stentne tromboze (TC) gotovo isključili su brahiterapiju iz kliničke uporabe.

Revolucionarni trenutak liječenja VRS bio je uvođenje stentova koji eluiraju lijekove. U usporedbi s izvornim raspodjele u slučaju da se smanji arterijski 70-80% rizika HRV prvih podataka o SLP učinkovitosti u bolesnika s već razvijenom HRV dobiveni su u bolesnika registriraju TAXUS III, pri čemu primjenom SPG1 u tih bolesnika nakon 6 mjeseci. Stopa recidiva HRV bila je samo 16%, što je niže nego u prethodno navedenim studijama s TBA. U TRUE registru, koja je uključivala pacijente nakon implantacije ATP-a za restenozu NPC, nakon 9 mjeseci. Potrebna je ponovljena revaskularizacija manje od 5% pacijenata, uglavnom s dijabetesom i ACS. TROPICAL studija u odnosu na učestalost restenoze kod bolesnika nakon ugradnje na mjestu restenoze DES podataka za istraživanje GAMMA I. I gama II, u kojoj je E kao metoda liječenja primjenjuje brahiterapije. Nakon 6 mjeseci. Incidencija restenoze bila je znatno niža u skupini ATP (9,7 vs 40,3%, p <0,0001). Važnije, učestalost tromboze stenta, infarkta miokarda i bila je manja u skupini ATP (TS 0,6% u odnosu na 3,9, p = 0,08; MI - 1,8 vs 9,4%; p = 0,004). Prednost ATP prethodnog brahiterapije je potvrđena u randomiziranoj SISR studije u kojoj 384 bolesnika s utvrđenom HRV u HPC su randomizirani ATP ili brahiterapija implantacije. Nakon 9 mjeseci. Potreba za re-revaskularizacijom bila je veća nakon brachiterapije (19,2%) nego u ATP implantacijskoj skupini (8,5%), što je odražavalo češći povratak restenoze. Nakon 3 godine, prednost ATP-a u smislu smanjenja potrebe za ponovljenom revaskularizacijom za povrat recidiva stent restenoze (19 vs 28,4%). Nije bilo značajne razlike u incidenciji tromboze među skupinama.

Glavni čimbenici recidiva u bolesnika s HRV NPC u slučaju ATP implantacije su mali promjer posude (<2.5 mm), difuzni tip restenoze, kao i prisustvo kroničnim zatajenjem bubrega zahtijeva dijalizu. U randomiziranom ispitivanju TAXUS V ISR, SPP je također pokazao visoku učinkovitost u liječenju HRV-a, čime je smanjena stopa restenoze restenoze za 54% u usporedbi s brahiterapijom.

Istražene su i randomizirane studije uspoređujući učinkovitost TBA za implantaciju HRV i SLP. U randomiziranom istraživanju RIBS-II nakon 9 mjeseci. Ponovljena restenoza bila je 72% manje uobičajena nakon implantacije SLP nego nakon TBA, što je smanjilo potrebu za ponovljenom revaskularizacijom od 30 do 11%. U ISAR DESIRE studiji, učinkovitost TBA u HRV uspoređena je s implantacijom SPP ili ATP. Nakon 6 mjeseci. Pokazalo se da su i BLT sprječavanje restenoze učinkovitije nego TBCA (stopa razvoja bila je 44,6% na TBCA, 14,3% u ATP skupini i 21,7% u skupini CPR), koji smanjuje potrebu za ponavljanje revaskularizacije. U izravnoj usporedbi PPS i ATP, pokazalo se da ATP-ovi značajno smanjuju potrebu za re-revaskularizacijom od PPS (8 vs 19%). Dakle, implantacija SLP smanjuje učestalost rekurentnih HRV NPS u usporedbi s obje TBCA i brahiterapije, što smanjuje broj ponovnih slanja radi PCI, a time i postupak implantacije izboru u tih bolesnika.

Restenoza nakon implantacije eluentnog stenta (SLP)

Unatoč smanjenju incidencije intra-stenalne stenoze od 70-80% kod upotrebe SLP u usporedbi s NPC-om, nisu mogli u potpunosti isključiti razvoj ovog irogenskog učinka stentiranja. Njezina ukupna frekvencija ostaje u prosjeku manja od 10%. Uz kvantitativno smanjenje učestalosti restenoze, oni su također značajno promijenili vrstu restenoze koja se formira. Dakle, nakon SLP implantacije, restenoza je, u pravilu, žarište. Klinički, kao u slučaju NPS, najčešće se manifestira kao relaps stabilne angine pektoris (77%), rjeđe (8%), asimptomatski. U 5% slučajeva manifestira nestabilnu anginu, au 10% - prvi simptom je ne-Q-miokardijalni infarkt. Glavni čimbenici za razvoj restenoze SLP su tip 2 dijabetesa, mali promjer posude, kao i opseg lezije. Jasne preporuke u vezi s upravljanjem takvih bolesnika ne. Alternative se ponavljaju implantacija SLP (istog tipa ili drugog tipa), provođenje TBA ili brahiterapije. Prosječna učestalost razvoja restenoze tijekom implantacije drugog SLP je 24%, dok je isti u slučaju implantacije iste vrste SLP ili drugog.