Rh-sukob tijekom trudnoće: liječenje

Upravljanje trudnicama (opće odredbe)

Upravljanje neimuniziranih trudnica

• Titar protutijela treba odrediti mjesečno.
• U slučaju otkrivanja Rh-anti-D-antitijela u bilo kojem razdoblju trudnoće, trudnica bi trebala biti trudna s Rh imunizacijom.
• U nedostatku izoimunizacije, trudnica se primjenjuje anti-Rh 0 (D) -immunoglobulin u 28. Tjednu trudnoće.
• Ako je tijekom 28 tjedana provedena profilaksa anti-D-imunoglobulina, tada je određivanje protutijela u krvi trudnice ne klinički značajno.

Upravljanje Rhesus-imuniziranih (osjetljivih) trudnica

Neinvazivne metode za procjenu ozbiljnosti fetalnih stanja

[1], [2], [3], [4], [5]

Ultrazvučna dijagnoza

Najtočnije je ultrazvučno dijagnosticiranje edematous hemolitičke bolesti fetusa. U nedostatku kapiše nema pouzdanih kriterija koji bi omogućili otkrivanje znakova teške anemije u fetusu.

Kada je izgovorena fetusna kapljica napomena:

• hidroperikardij (jedan od ranih znakova);
• ascites i hydrothorax u kombinaciji s polihidramnima - vrlo nepovoljni prognostički znak;
• kadiomegaliju;
• edem kože (posebno izražen) i koža ekstremiteta;
• slaba kontraktilnost i zadebljani zidovi ventrikula srca;
• povećana intestinalna echogenicitet zbog edema svojih zidova;
• hipertrofira i zgusne iz placente edema, placenta struktura je homogena;
• neobična pozicija fetusa, poznata kao "poza Buddhe", u kojoj se kralježnica i udovi fetusa preusmjeravaju iz natečenog abdomena;
• opće smanjenje motoričke aktivnosti, što je karakteristično za fetus koji pati od teške hemolitičke bolesti.

Ozbiljnost hemolitičke bolesti fetusa naznačena je sljedećim ultrazvukom:

• povećanje vena pupčane vrpce (više od 10 mm), uključujući povećanje promjera njegova intrahepatičnog odjela;
• povećanje vertikalne veličine jetre (u usporedbi s gestacijskom stopom);
• zadebljanje posteljice (0,5-1,0 cm i više);
• povećanje brzine protoka krvi u donjem dijelu fetalne aorte (brzina se obrati obrnuto s razinom fetalnog hemoglobina);
• povećanje maksimalne sistoličke brzine protoka krvi u srednjoj cerebralnoj arteriji fetusa.

Anemijom su pokazali značajno povećanje brzine protoka krvi u srednje cerebralne arterije, koji korelira s težinom anemija, metodom osjetljivosti 100%, 12% lažno pozitivni rezultati u predviđanju fetalni anemija umjeren i težak. Brzina protoka krvi 1,69 mM ukazuje na ozbiljnu fetalnu anemiju, 1,32 MM - anemiju srednjeg stupnja, koja ne zahtijeva transfuziju krvi. Prema ostalim istraživačima, dijagnostička vrijednost ovog parametra treba dodatno proučiti.

Da bi se utvrdili prvi znakovi hemolitičke bolesti fetusa, prikladno je obaviti ultrazvučni pregled, počevši od 18. Do 20. Tjedna. Do tada, ultrazvučni znakovi GBP, u pravilu, nisu određeni. Sekundarni ultrazvuk se izvodi u 24-26 tjedna, 30-32 tjedana, 34-36 tjedana i neposredno prije isporuke. U svakoj trudnoj ženi se uvjeti ponovljenih istraživanja razvijaju pojedinačno. Ako je potrebno, interval između studija se smanjuje na 1-2 tjedna, au teškim oblicima plućnog TB, ultrazvuk se izvodi svakih 1-3 dana.

U nekim situacijama ultrazvučna metoda je jedini mogući način praćenja fetusa; posebice kada curenje plodne vode, nepostojanje tehničkih mogućnosti za amniocentezu i cordocentesis, amnionske tekućine kada kontaminirane krvlju ili mekonij, neuspjeh pacijenta iz invazivnih postupaka.

Funkcionalni status fetusa u trudnica s Rh senzibilizacije ocjenjuje pomoću ultrazvuk i fetusa biofizičkih profil, koji se ponajprije provodi na ambulantno, počevši od 30-32 tjedna trudnoće do poroda. Ako su prisutni znakovi kronične hipoksije, potrebno je svakodnevno pratiti praćenje rano otkrivanje fetalnog oštećenja.

Kod CTG-a promatrane su promjene fetusa hipoksije, čija se težina povećava kako se povećava hemolitička bolest fetusa. Registracija s CTG krivuljom "sinusoidno" upućuje na prisutnost edematousnog oblika hemolitičke bolesti i iznimno teškog fetalnog stanja.

[6], [7], [8]

Amniocenteze

Kada se imunizacija detektira u značajnim titrama u prethodno neimuniziranih trudnica, sljedeća faza dijagnoze je amniocenteza. Amniocenteze može dijagnosticirati ozbiljnost fetusa hemolitičke anemije, jer je koncentracija bilirubina u amnionske tekućine odražava intenzitet hemoliza događa.

Indikacije za amniocentezu

• izmjerena je anestetski poremećaj (ante, intra- ili postnatalna smrt djece iz teških oblika GB);
• prisutnost djece koja su podvrgnuta zamjeni transfuzije krvi (PEP) u vezi s GB;
• Otkrivanje ultrazvučnih markera GBP;
• razina titra antitijela je 1:16 i više.

S obzirom da se hemolitička bolest fetusa rijetko razvija do 22-24 tjedna trudnoće, amniocenteza prije tog razdoblja je neprikladna.

Metoda izbora je amniocenteza pod ultrazvukom kako bi se spriječila trauma placente ili pupčane vrpce. Uz traumu, krvarenje se javlja kod fetusa i majke, što povećava stupanj imunizacije.

Dobivena amnionska tekućina (10-20 ml) brzo se prenosi u tamnu posudu i podvrgava se spektrofotometrijskoj analizi nakon centrifugiranja i filtracije.

[9], [10]

Spektrofotometrija

Metoda kojom se identificiraju i kvantificiraju tvari. Metoda se temelji na ovisnosti optičke gustoće (OP) otopine tvari na valnoj duljini svjetlosti koja prolazi kroz nju.

Normalno, promjena u OP amnionske tekućine, ovisno o valnoj dužini prenesenog svjetla, je glatka krivulja s maksimalnom apsorpcijom na kratkom valu. Ako se sadržaj bilirubina u amnionskoj tekućini poveća, vrijednosti OD daju apsorpcijski maksimum pri 450 nm, a veličina vrha proporcionalna je sadržaju pigmenta. Vrijednost odstupanja je delta OD (delta OP-450) - razlika između dobivenog indeksa i vrijednosti OP na apsorpcijskoj krivulji normalne amnionske tekućine pri istoj valnoj duljini (450 nm). Delta OP-450 izravno je proporcionalan porastu koncentracije bilirubinskih derivata u amnionskoj tekućini.

Nečistoće koje uzrokuju niski vršak i mogu narušiti oblik krivulje: krv daje oštre vršne vrijednosti na 415, 540 i 580 nm, meconium daje apsorpcijski maksimum na 412 nm.

Različiti sistemi se koriste za evaluaciju spektrofotogramm -. Lily razmjera Fred skali, itd Oni mogu odrediti težinu bolesti u fetusa i pacijent odabrati ispravan referentne taktiku - konzervativan način, rano rodorazreshe-set ili intrauterinske transfuzije. Međutim, ljiljan ljestvica može predvidjeti težinu hemolitičkih bolesti u III tromjesečju II tromjesečju nisku osjetljivost. Osim toga, moguće je dijagnosticirati vrlo težak poraz na fetus, ili slab, početnih znakova.

Postoje 3 prognostičke zone (prema Lily skali).

• Zona I (niža). Fetus obično nema oštećenja i rođen je s sadržajem hemoglobina u krvi kabela iznad 120 g / l (norm. 165 g / l). Takva situacija ne zahtijeva prijevremenu isporuku.
• Zona II (medij). Rana dostava se ne provodi sve dok se razina bilirubina ne povećava do granice opasne zone III ili fetus ne dosegne 32 tjedna trudnoće. Razina hemoglobina u krvi pupkovine je obično 80-120 g / l. Rana isporuka je naznačena u sljedećim slučajevima:
  • blagi fetusi;
  • prethodna intrauterinska smrt fetusa dogodila se u istom razdoblju;
  • oštar porast delta OP-450 do 0,15 i više.
• Zona III (gornja). Fatalna fetalna smrt je moguća u roku od 7-10 dana. Potrebna je transfuzija krvi, a u nedostatku takve mogućnosti dostava treba predati. Razina hemoglobina iz pupkovine je obično ispod 90 g / l. Krivulja ispuštanja OP-450 nm nakon drugog ili trećeg istraživanja je dobar prognostički znak. Ako delta OP-450 nm padne u zonu I, daljnje intervencije nisu potrebne.

Vrijednost OPB također se može odrediti pomoću fotoelektričnog kolorimetra (FEC). Primjenom FEC valne duljine od 450 nm, amnionska tekućina može se ispitati počevši od 34-35 tjedana trudnoće. Razina optičke gustoće bilirubina je manja od 0,1 p.p. Svjedoči o odsutnosti bolesti voća. Povećanje OPB GB razvoj odvija se na: 0.1-0.15 vrijednosti ukazuju na svjetlo stupanj bolesti, 0,15-0,2 - prosječno OPB više od 0,2 je vjerojatno da će podrazumijevati teške SAT u, što ukazuje na nužnost isporuka.

Koncentracija bilirubina je indirektni pokazatelj hemolize i anemije u fetusu. Preciznije informacije mogu se dobiti ispitivanjem fetalne krvi dobivene izravno iz cordocentesis.

Krv iz pupčane vrpce se uzima iglom za usisavanje, koja se primjenjuje transabdominalno pod ultrazvučnom kontrolom.

Metoda omogućuje određivanje sljedećih parametara u fetusu:

• krvnu skupinu i Rh faktor;
• hemoglobina i hematokrita;
• antitijela povezana s fetusnim eritrocitima (izravna Coombsova reakcija);
• bilirubin;
• broj retikulocita;
• razina proteina sirutke;
• DZS.

Ako je fetus Rh-negativan krv, daljnja istraživanja nisu provedena tijekom trudnoće. Cordocentesis osobito važno kod žena s prethodnom Rh imunizacije, kad je razina antitijela ne može biti kriterij za ocjenu težine fetusa hemolitičke bolesti (s visokog titra protutijela voća ipak može biti Rh-negativne).

U većini slučajeva, ultrazvuk dijagnostika, procjena brzine protoka krvi u srednjoj moždanoj arteriji, rezultati amniocenteze i cordocentesis vam omogućuje da razviju pravu taktiku pacijenta. Plan skrbi ovisi o razdoblju trudnoće, stanju fetusa i razini perinatalne skrbi u toj ustanovi (mogućnost intrauterine transfuzije krvi i preranog dojenja u skrbi).

Taktike upravljanja trudnoćom ovisno o rezultatima ankete

• Gestacijsku dob iznad 34 tjedana u prisutnosti pacijenta delta OD 450 nm u zoni III ili fetalni razina hematokrita ispod 30%, kao i simptoma ultrazvučnog fetalni hidrops isporuke se uzima.
• U gestacijskim terminima manjim od 34 tjedna s sličnim pokazateljima, potrebna je intrauterinska transfuzija krvi ili dostava.

Konačnu odluku treba temeljiti na procjeni fetalne zrelosti pluća, podatke ginekološkoj povijesti i podizanja razine bilirubina u amnionske tekućine i mogućnosti prenatalni usluge. Ukoliko ne postoje uvjeti za intrauterine transfuzije, nose profilaksu respiratorni distres sindrom kortikosteroida tijekom 48 sati. Isporuka može uzeti 48 sati nakon davanja prve doze kortikosteroida. Ne smije se zaboraviti da je nakon primjene kortikosteroida smanjuje Delta parametrima 459 nm, liječnik ne bi trebao uzeti u obzir to je znak poboljšanja bolesti.

Ako je razdoblje trudnoće kraće od 34 tjedna, pluća fetusa su nezrela i postoji mogućnost intrauterine transfuzije krvi, a zatim nastavite s njihovim provođenjem.

Metode intrauterine transfuzije krvi

Postoje 2 metode intrauterine transfuzije: - davanje intraperitonealne crvenih krvnih stanica izravno u peritonealnu šupljinu voća (postupak teško koristi trenutno); intravaskularno - uvođenje eritrocitne mase u venu pupčane vrpce.

Intravaskularna transfuzija krvi je metoda izbora zbog manjeg rizika od komplikacija i sposobnosti praćenja jačine anemije i učinkovitosti liječenja. Osim toga, s intravaskularnom transfuzijom krvi, veći interval između transfuzija i rada može biti odgođen sve dok fetus ne dosegne zreliju gestacijsku dob.

Intravaskularna transfuzija krvi

Aparati. Pod kontrolom ultrazvuka odrediti položaj fetusa i mjesto bušenja vena pupčane vrpce. 20-gauge ili 22-gauge igla transabdominal pod ultrazvukom kontrolira pupčanu venu nedaleko od mjesta odlaska iz posteljice. Da bi imunizirao fetus intravaskularno (kroz pupčanu venu) ili intramuskularno injektiranim mišićnim relaksantima.

Transfuzija krvi se provodi pri početnoj brzini od 1-2 ml / min, postupno povećavajući brzinu do 10 ml / min. Prije i poslije hemotransfuzije, masu eritrocita određuje hematocrit fetusa. Završni hematocrit određuje adekvatnost transfuzije krvi. Željeni konačni hematokrit (nakon transfuzije) je 45%. U teškim fetalnim anemijama s hematokritom ispod 30%, transfuzije omogućuju održavanje hematokrita na razini blizu normalnom za određeno gestacijsko doba (45-50%).

Zahtjevi za crvenih krvnih stanica u krvi: Grupa 0 Rh negativni negativne su testirani na virus i hepatitis B i C i HIV, citomegalovirus, u skladu s majke i fetusa, ispere u slanoj otopini za smanjenje opasnosti od virusne kontaminacije.

Interval između transfuzija ovisi o posttransfuzijskom hematokritu i prosječno je 2-3 tjedna.

Intravaskularna transfuzija krvi osigurava:

• suzbijanje proizvodnje fetalnih eritrocita (kao odgovor na manji broj Rh pozitivnih stanica, smanjena je stimulacija imunološkog sustava majke);
• produljiti trudnoću do zrelijih gestacijskih dobi fetusa i spriječiti komplikacije povezane s dubokom preuranjenom.

Komplikacije:

• smrt fetusa (u odsutnosti kapi fetusa u 0-2% slučajeva, s fetusnim edemom u 10-15% slučajeva);
• bradikardija u fetusu u 8% slučajeva;
• amnionitis u 0,5% slučajeva;
• krvarenje s mjesta probijanja u 1% slučajeva;
• preuranjeno puknuće membrana u 0,5% slučajeva. Procjena komplikacija nije lako zbog činjenice da se tretira teško bolesni plod.

Progresija ili regres fetalnog hidrocefalusa može se pratiti ultrazvukom, koji omogućuje određivanje indikacija za ponavljanu transfuzija. U 60-70% slučajeva nakon 2-3 tjedna potrebna je ponovljena transfuzija. Amniocenteza ima malo vrijednosti nakon intrauterinske transfuzije, kada je amnionska tekućina obično kontaminirana krvlju. U ovom slučaju, moguće je pogrešno povećanje razine bilirubina u amnionskoj tekućini.

Rodjenje treba uzimati samo ako je rizik povezan s preranog rođenja manji od rizika povezanog s intrauterinskom transfuzija. U tipičnim slučajevima to se događa u 34. Tjednu trudnoće. Cezarianna sekcija je optimalna metoda isporuke u kapsuzi i teškim anemije u fetusu, kada postoji visoki rizik da ošteti njegovo stanje u porodu. Tijekom rada treba postojati neonatalna brigada, koja ima krv na raspolaganju za zamjensku transfuzija.