Rhesus sukob u trudnoći - liječenje

Liječenje trudnica (opće odredbe)

Liječenje necijepljenih trudnica

• Titre antitijela treba određivati mjesečno.
• Ako se u bilo kojoj fazi trudnoće otkriju Rhesus anti-D antitijela, trudnicu treba tretirati kao trudnicu s Rhesus imunizacijom.
• U nedostatku izoimunizacije, trudnici se u 28. tjednu trudnoće daje imunoglobulin anti-Rh 0 (D).
• Ako je profilaksa anti-D imunoglobulinima provedena u 28. tjednu, tada određivanje antitijela u krvi trudnice nema klinički značaj.

Liječenje Rh-imuniziranih (senzibiliziranih) trudnica

Neinvazivne metode za procjenu težine fetalnog stanja

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ultrazvučna dijagnostika

Najtočnija dijagnoza edematoznog oblika hemolitičke bolesti fetusa postavlja se ultrazvukom. U odsutnosti vodene bolesti ne postoje pouzdani kriteriji koji bi omogućili otkrivanje znakova teške anemije kod fetusa.

U slučaju teškog fetalnog hidropsa primjećuje se sljedeće:

• hidroperikard (jedan od ranih znakova);
• ascites i hidrotoraks u kombinaciji s polihidramnionom vrlo je nepovoljan prognostički znak;
• kardiomegalija;
• oticanje vlasišta (posebno izraženo) i kože ekstremiteta;
• slaba kontraktilnost i zadebljane stijenke srčanih ventrikula;
• povećana ehogenost crijeva zbog oticanja njegovih zidova;
• hipertrofirana i zadebljana posteljica zbog edema, struktura posteljice je homogena;
• neobičan fetalni položaj poznat kao "Buddha poza", u kojem su fetalna kralježnica i udovi odvučeni od rastegnutog trbuha;
• opće smanjenje motoričke aktivnosti, što je tipično za fetus koji pati od teške hemolitičke bolesti.

Sljedeći ultrazvučni znakovi ukazuju na težinu hemolitičke bolesti fetusa:

• proširenje pupčane vene (više od 10 mm), uključujući povećanje promjera njezina intrahepatičnog dijela;
• povećanje vertikalne veličine jetre (u usporedbi s gestacijskom normom);
• zadebljanje posteljice (za 0,5–1,0 cm ili više);
• povećanje brzine protoka krvi u silaznom dijelu fetalne aorte (brzina se mijenja obrnuto proporcionalno razini fetalnog hemoglobina);
• povećanje maksimalne sistoličke brzine protoka krvi u srednjoj moždanoj arteriji fetusa.

Kod anemije dolazi do značajnog povećanja brzine protoka krvi u srednjoj moždanoj arteriji, što korelira s težinom anemije, osjetljivost metode je 100%, lažno pozitivni rezultati su 12% u predviđanju umjerene i teške fetalne anemije. Brzina protoka krvi od 1,69 MoM ukazuje na tešku anemiju kod fetusa, 1,32 MoM - umjerenu anemiju koja ne zahtijeva transfuziju krvi. Prema drugim istraživačima, dijagnostička vrijednost ovog parametra zahtijeva daljnja istraživanja.

Kako bi se otkrili prvi znakovi hemolitičke bolesti fetusa, preporučljivo je provesti ultrazvučni pregled počevši od 18. do 20. tjedna. Prije tog razdoblja ultrazvučni znakovi HDF-a obično se ne utvrđuju. Ponovljeni ultrazvuk provodi se u 24.-26. tjednu, 30.-32. tjednu, 34.-36. tjednu i neposredno prije poroda. Vrijeme ponovljenih pregleda razvija se individualno za svaku trudnicu. Po potrebi se interval između pregleda smanjuje na 1-2 tjedna, a kod težih oblika HDF-a ultrazvuk se provodi svakih 1-3 dana.

U nekim situacijama, ultrazvučna metoda je jedini mogući način praćenja stanja fetusa; posebno kada postoji curenje amnionske tekućine, ne postoje tehničke mogućnosti za amniocentezu i kordocentezu, kada je amnionska tekućina kontaminirana krvlju ili mekonijem ili kada pacijentica odbija invazivne postupke.

Funkcionalno stanje fetusa kod trudnica s Rh senzibilizacijom procjenjuje se pomoću kardiotokografije i biofizičkog profila fetusa, koje je prikladno provoditi u ambulantnim uvjetima, počevši od 30-32 tjedna trudnoće do poroda. U prisutnosti znakova kronične hipoksije, praćenje treba provoditi svakodnevno radi ranog otkrivanja pogoršanja stanja fetusa.

CTG pokazuje promjene karakteristične za fetalnu hipoksiju, čija se težina povećava s povećanjem težine hemolitičke bolesti fetusa. Registracija krivulje tipa "sinusoide" tijekom CTG-a ukazuje na prisutnost edematoznog oblika hemolitičke bolesti i izuzetno teško stanje fetusa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Amniocenteza

Ako se kod prethodno necijepljene trudnice otkrije imunizacija u značajnim titrima, sljedeći dijagnostički korak je amniocenteza. Amniocenteza omogućuje dijagnosticiranje težine hemolitičke anemije u fetusa, budući da koncentracija bilirubina u amnionskoj tekućini odražava intenzitet hemolize koja se događa.

Indikacije za amniocentezu

• opterećena opstetrička anamneza (ante-, intra- ili postnatalna smrt djece od teških oblika hipertenzije);
• prisutnost djece koja su podvrgnuta transfuziji krvi za zamjenu (EBT) zbog hipertenzije;
• detekcija ultrazvučnih markera GBP-a;
• titar antitijela 1:16 ili viši.

S obzirom na to da se hemolitička bolest fetusa rijetko razvija prije 22-24 tjedna trudnoće, provođenje amniocenteze prije tog vremena nije prikladno.

Metoda izbora je amniocenteza vođena ultrazvukom kako bi se spriječila trauma posteljice ili pupčane vrpce. Trauma uzrokuje krvarenje kod fetusa i majke, što povećava stupanj imunizacije.

Dobivena amnionska tekućina (10–20 ml) se brzo prenosi u tamnu posudu i, nakon centrifugiranja i filtracije, podvrgava spektrofotometrijskoj analizi.

[ 9 ], [ 10 ]

Spektrofotometrija

Metoda koja se koristi za identifikaciju i kvantitativnu analizu tvari. Metoda se temelji na ovisnosti optičke gustoće (OD) otopine tvari o valnoj duljini svjetlosti koja prolazi kroz nju.

Normalno, promjena OP-a amnionske tekućine ovisno o valnoj duljini propuštene svjetlosti je glatka krivulja s maksimalnom apsorpcijom na kratkoj valnoj duljini. Ako je sadržaj bilirubina u amnionskoj tekućini povišen, vrijednosti OP-a pokazuju apsorpcijski vrh na valnoj duljini od 450 nm, a veličina vrha proporcionalna je sadržaju pigmenta. Vrijednost odstupanja je delta OP (delta OP-450) - razlika između dobivene vrijednosti i vrijednosti OP-a na grafu apsorpcije normalne amnionske tekućine na istoj valnoj duljini (450 nm). Delta OP-450 izravno je proporcionalan povećanju koncentracije derivata bilirubina u amnionskoj tekućini.

Nečistoće koje uzrokuju nizak vrh i mogu iskriviti izgled krivulje: krv daje oštre vrhove na 415, 540 i 580 nm, mekonij daje apsorpcijski vrh na 412 nm.

Predloženi su i korišteni različiti sustavi za procjenu spektrofotograma - Lilyjeva skala, Fredova skala itd. Oni omogućuju određivanje težine bolesti kod fetusa i odabir ispravne taktike za liječenje pacijenta - konzervativna metoda, rani porod ili intrauterine transfuzije. Međutim, Lilyjeva skala može predvidjeti težinu hemolitičke bolesti u trećem tromjesečju trudnoće; u drugom tromjesečju osjetljivost je niska. Osim toga, moguće je dijagnosticirati ili vrlo teške fetalne lezije ili slabe, početne znakove.

Postoje 3 prognostičke zone (prema Lilyjevoj ljestvici).

• Zona I (donja). Fetus je obično neoštećen i rađa se s razinom hemoglobina u pupčanoj krvi iznad 120 g/l (normalna je 165 g/l). Ova situacija ne zahtijeva rani porod.
• Zona II (srednja). Rani porod se ne provodi dok razina bilirubina ne poraste do granice opasne zone III ili fetus ne dosegne 32 tjedna trudnoće. Razina hemoglobina u krvi pupkovine obično je 80-120 g/l. Rani porod je indiciran u sljedećim slučajevima:
  • fetalna pluća su zrela;
  • prethodna intrauterina smrt fetusa dogodila se unutar istog vremenskog okvira;
  • nagli porast delta OP-450 na 0,15 i više.
• Zona III (gornja). Prenatalna smrt fetusa moguća je unutar 7-10 dana. Treba provesti transfuziju krvi, a ako to nije moguće, treba provesti porod. Razina hemoglobina u krvi iz pupkovine obično je ispod 90 g/l. Silazna krivulja OP-450 nm nakon 2. ili 3. studije dobar je prognostički znak. Ako vrijednosti delta OP-450 nm padnu u zonu I, nisu potrebne daljnje intervencije.

Vrijednost optičke gustoće bilirubina može se odrediti i pomoću fotoelektrokolorimetra (PEC). Korištenjem PE valne duljine od 450 nm, amnionska tekućina može se pregledati počevši od 34-35 tjedna trudnoće. Razina optičke gustoće bilirubina manja od 0,1 relativne jedinice ukazuje na odsutnost fetalne bolesti. Povećanje optičke gustoće bilirubina javlja se s razvojem hipertenzije: vrijednosti od 0,1-0,15 ukazuju na blagi stupanj bolesti, 0,15-0,2 - umjereni, PE veća od 0,2 s velikom vjerojatnošću sugerira prisutnost teškog oblika GBP-a, što ukazuje na potrebu za porodom.

Koncentracija bilirubina je indirektni pokazatelj hemolize i anemije u fetusu. Točnije informacije mogu se dobiti izravnim pregledom krvi fetusa, dobivene kordocentezom.

Krv se uzima iz pupčane vrpce pomoću aspiracijske igle koja se uvodi transabdominalno pod nadzorom ultrazvuka.

Metoda omogućuje određivanje sljedećih pokazatelja kod fetusa:

• krvna grupa i Rh faktor;
• hemoglobin i hematokrit;
• antitijela povezana s fetalnim crvenim krvnim stanicama (izravna Coombsova reakcija);
• bilirubin;
• broj retikulocita;
• razina proteina sirutke;
• KOS.

Ako fetus ima Rh-negativnu krv, tijekom trudnoće se ne provode daljnja testiranja. Kordocenteza je posebno važna kod žena s prethodnom Rh imunizacijom, kada razina antitijela ne može poslužiti kao kriterij za procjenu težine hemolitičke bolesti fetusa (s visokim titrom antitijela, fetus ipak može biti Rh-negativan).

U većini slučajeva, ultrazvučna dijagnostika, procjena brzine protoka krvi u srednjoj moždanoj arteriji, rezultati amniocenteze i kordocenteze omogućuju razvoj ispravne taktike liječenja pacijenta. Plan liječenja ovisi o gestacijskoj dobi, stanju fetusa i razini perinatalne službe u određenoj ustanovi (mogućnost intrauterinih transfuzija krvi i njege prijevremeno rođene djece).

Taktike vođenja trudnoće ovisno o rezultatima pregleda

• Ako pacijentica ima delta OP od 450 nm u zoni III ili razinu fetalnog hematokrita ispod 30%, ili ako postoje ultrazvučni znakovi fetalnog hidropsa, porod treba provesti nakon 34 tjedna trudnoće.
• U gestacijskom razdoblju kraćem od 34 tjedna sa sličnim pokazateljima potrebna je ili intrauterina transfuzija krvi ili porod.

Konačnu odluku treba donijeti na temelju procjene zrelosti fetalnih pluća, opstetričke anamneze i porasta razine bilirubina u amnionskoj tekućini, kao i mogućnosti perinatalne službe. Ako intrauterine transfuzije krvi nisu moguće, sindrom respiratornog distresa treba spriječiti kortikosteroidima tijekom 48 sati. Porođaj se može pokušati 48 sati nakon prve doze kortikosteroida. Treba imati na umu da se vrijednosti delta 459 nm smanjuju nakon primjene kortikosteroida, ali liječnik to ne bi trebao smatrati znakom poboljšanja tijeka bolesti.

Ako je gestacijsko razdoblje kraće od 34 tjedna, pluća fetusa su nezrela i postoji mogućnost izvođenja intrauterinih transfuzija krvi, tada se one počinju izvoditi.

Metode izvođenja intrauterinih transfuzija krvi

Postoje dvije metode izvođenja intrauterinih transfuzija krvi: intraperitonealna - uvođenje mase eritrocita izravno u trbušnu šupljinu fetusa (ova metoda se trenutno praktički ne koristi); intravaskularna - uvođenje mase eritrocita u pupčanu venu.

Intravaskularna transfuzija je metoda izbora zbog manjeg rizika komplikacija i mogućnosti praćenja težine anemije i učinkovitosti liječenja. Osim toga, intravaskularnom transfuzijom moguć je dulji interval između transfuzija i porod se može odgoditi dok fetus ne dosegne zreliju gestacijsku dob.

Intravaskularna transfuzija krvi

Tehnika. Pod ultrazvučnom kontrolom određuje se položaj fetusa i mjesto uboda pupčane vene. Pomoću igle kalibra 20 ili 22 punktira se pupčana vena transabdominalno pod ultrazvučnom kontrolom u blizini mjesta gdje se odvaja od posteljice. Kako bi se fetus imobilizirao, mišićni relaksanti se daju fetusu intravaskularno (kroz pupčanu venu) ili intramuskularno.

Transfuzija krvi se provodi početnom brzinom od 1-2 ml/min, postupno povećavajući brzinu do 10 ml/min. Prije i nakon transfuzije krvi eritrocita određuje se fetalni hematokrit. Konačni hematokrit određuje adekvatnost transfuzije krvi. Željeni konačni hematokrit (nakon transfuzije) je 45%. Kod teške fetalne anemije s hematokritom ispod 30%, transfuzije omogućuju održavanje hematokrita na razini bliskoj normalnoj za određenu gestacijsku dob (45-50%).

Zahtjevi za crvene krvne stanice: krvna grupa O, Rh negativna, testirana i negativna na hepatitis B, C, citomegalovirus i HIV, kompatibilna s majkom i fetusom, oprana u fiziološkoj otopini kako bi se smanjio rizik od virusne kontaminacije.

Interval između transfuzija ovisi o posttransfuzijskom hematokritu i u prosjeku iznosi 2-3 tjedna.

Intravaskularna transfuzija krvi omogućuje:

• supresija proizvodnje eritrocita u fetusa (kao odgovor na manji broj Rh-pozitivnih stanica, smanjuje se stimulacija majčinog imunološkog sustava);
• produžiti trudnoću do zrelije gestacijske dobi fetusa i spriječiti komplikacije povezane s ekstremnom prijevremenošću.

Komplikacije:

• fetalna smrt (u odsutnosti fetalnog hidropsa u 0–2% slučajeva, s fetalnim hidropsom u 10–15% slučajeva);
• fetalna bradikardija u 8% slučajeva;
• amnionitis u 0,5% slučajeva;
• krvarenje s mjesta uboda u 1% slučajeva;
• prijevremena ruptura ovojnica u 0,5% slučajeva. Teško je procijeniti komplikacije zbog činjenice da se liječe teško bolesni fetusi.

Progresija ili regresija hidropsa fetusa može se pratiti ultrazvukom, što omogućuje određivanje indikacija za ponovnu transfuziju. U 60–70% slučajeva potrebna je ponovna transfuzija nakon 2–3 tjedna. Amniocenteza je od male vrijednosti nakon intrauterine transfuzije krvi, kada je amnionska tekućina obično kontaminirana krvlju. U tom slučaju moguće je lažno povećanje razine bilirubina u amnionskoj tekućini.

Porođaj treba pokušati samo kada je rizik od prijevremenog poroda manji od rizika od intrauterine transfuzije. Obično se to događa do 34. tjedna trudnoće. Carski rez je optimalna metoda poroda kod hidropsa i teške fetalne anemije, kada postoji visok rizik od komplikacija tijekom poroda. Tijekom poroda treba biti prisutan neonatalni tim s krvlju za zamjensku transfuziju.