Rinogene bolesti suznih organa: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Vrlo često se pacijenti s akutnim ili kroničnim rinitisom, alergijskom rinopatijom, s bolestima paranazalnih sinusa žale na suzenje, svrbež u očima ili, naprotiv, suhoću sluznice očiju. Ove tegobe uzrokovane su uključenošću suznih organa u jedan ili drugi patološki proces nosne šupljine.

Suzni organi su prilično složen anatomski i funkcionalni sustav namijenjen proizvodnji i uklanjanju suzne tekućine, a sastoji se od suznih žlijezda i suznih odvodnih kanala. Anatomski i funkcionalno, suzni organi su usko povezani s nosnom šupljinom, opskrbljujući njezinu sluznicu dodatnom vlagom (suzama), što obogaćuje vlastiti sekret nosne sluznice biološki aktivnim i baktericidnim tvarima.

Anatomija i fiziologija. Suzne žlijezde dijele se na glavne i pomoćne. Glavna žlijezda sastoji se od dva dijela - orbitalnog i palpebralnog, pomoćne žlijezde nalaze se u prijelaznom naboru i na prijelazu konjunktive očnog kapka u konjunktivu očne jabučice. U normalnim uvjetima funkcioniraju samo pomoćne žlijezde koje luče 0,5-1 ml suza dnevno, tvoreći tzv. prekornealni film na površini rožnice, koji ima konstantan sastav (12 sastojaka), viskoznost, vlažnost, uravnotežen, tako da ostaje optički proziran. Ovaj film igra vitalnu ulogu u očuvanju rožnice od štetnih čestica iz okoliša, čišćenju rožnice od deskvamiranih staničnih elemenata i služi kao medij kroz koji se odvija izmjena plinova između zraka i rožnice. Refleks treptanja služi kao svojevrsni mehanizam za ravnomjernu raspodjelu suza duž prednjeg pola očne jabučice i njegovo čišćenje. Glavna žlijezda počinje lučiti suze samo kada postoji potreba za povećanim lučenjem suza (prisutnost dima, kaustičnih para, stranih tijela u atmosferi, psihoemocionalno lučenje suza itd.).

Sustav inervacije suznih žlijezda od velike je kliničke i dijagnostičke važnosti. Sekretornu (parasimpatičku) inervaciju suznih žlijezda provodi suzni živac kroz stanice gornje slinovnice. Suzni živac počinje u oftalmičkom živcu - grani trigeminalnog živca. Njegova preganglijska vlakna dio su intermedijarnog živca, spajaju se s facijalnim živcem, prolaze kroz genikularni ganglij, a zatim kao dio grane facijalnog živca - velikog petrozalnog živca kroz pterigoidni kanal dosežu pterigopalatinski ganglij, gdje se ireganglijska vlakna prebacuju u postganglijska vlakna.

Postganglijska vlakna ulaze u maksilarni živac kroz pterigopalatinske živce, a zatim u njegovu granu, zigomatični živac, iz koje kroz spojnu granu ulaze u suzni živac i dopiru do suzne žlijezde. Iritacija osjetnih završetaka grana oftalmičkog živca u konjunktivi oka dovodi do pojačanog suzenja. Oštećeno suzenje kod paralize facijalnog živca (oštećenje, kompresija tumorom u pterigopalatinskom živcu itd.) javlja se samo kada je facijalni živac oštećen iznad genicularnog čvora. Središte refleksnog suzenja nalazi se u produženoj moždini, a središte mentalnog plača u talamusu, gdje se nalazi i središte ekspresivnih pokreta lica koji prate plač. Osim parasimpatičke inervacije koja se opskrbljuje suznim žlijezdama putem suznih živaca, prima i simpatičku inervaciju čija se vlakna opskrbljuju suznim žlijezdama putem simpatičkog pleksusa krvnih žila koji potječu iz simpatičkog živca koji potječe iz gornjeg cervikalnog simpatičkog ganglija.

Suzni drenažni sustav služi za provođenje suza i čestica sadržanih u njima, ispranih s površine rožnice, u nosnu šupljinu i sastoji se od suznog mlijeka, suznog jezera, suznih točaka (gornje i donje), suznih kanalića (gornjeg i donjeg), suzne vrećice i nazolakrimalnog kanala.

Od najvećeg interesa za rinologa su suzna vrećica i nazolakrimalni kanal, budući da su mnogi od njih vješti u operaciji dakriocistorinostomije i često je izvode kada je to prikladno, kombinirajući je s rekonstruktivnim zahvatima na nosnoj šupljini.

Suzna vrećica nalazi se ispod kože unutarnjeg kuta oka u koštanoj udubini suzne vrećice između prednjeg i stražnjeg koljena unutarnjeg palpebralnog ligamenta. Suznu vrećicu tvore suzni žlijeb suzne kosti i žlijeb frontalnog nastavka maksile. Suzna kost nalazi se u prednjem dijelu medijalne stijenke orbite. Njezin stražnji rub spaja se s papilarnom pločom, gornji rub - s orbitalnim dijelom frontalne kosti, donji rub - straga s orbitalnom površinom maksile, a sprijeda - sa suznim nastavkom donje nosne školjke. Vrh suzne vrećice leži malo iznad unutarnjeg palpebralnog ligamenta, a donji kraj prelazi u nazolakrimalni kanal. Suzna vrećica nalazi se ispred tarzoorbitalne fascije, tj. izvan orbite; sprijeda i izvana prekrivena je fascijom koja počinje od periosta na stražnjem suznom grebenu i nastavlja se do prednjeg suznog grebena. Vertikalna veličina suzne vrećice je 1-1,5 cm. Njezine stijenke sastoje se od sluznice prekrivene dvoslojnim cilindričnim epitelom i submukoznim tkivom.

Nazolakrimalni kanal. Gornji dio nazolakrimalnog kanala leži u koštanom kanalu, donji dio (membranski) ima koštanu stijenku samo s vanjske strane, a s ostalih strana graniči sa sluznicom nosne šupljine. Duljina membranskog dijela kanala je 12-14 mm. Kanal se otvara proreznim ustima ispod donje nosne školjke na granici njezine prednje i srednje trećine. Izlaz kanala okružen je venskim pleksusom nosne sluznice. Kod akutnog upalnog ili vazomotorno-alergijskog rinitisa, kada ovaj venski pleksus otekne, usta nazolakrimalnog kanala se zatvaraju i dolazi do suzenja. Isti simptom se javlja i kod upale suzne vrećice - dakriocistitisa.

Dakriocistitis se javlja u dva oblika: kroničnom i akutnom - kataralnom i flegmonoznom. Zbog bliskog anatomskog odnosa između sluznice nosa i nazolakrimalnog kanala i suzne vrećice, bolesti potonje mogu se razviti s raznim bolestima sluznice nosa, kao i s upalnim procesima u područjima uz suznu vrećicu: u maksilarnom sinusu, u kostima koje okružuju suznu vrećicu, s gnojnom upalom očnih kapaka, same suzne žlijezde itd. Kronični dakriocistitis očituje se upornim suzenjem i gnojnim iscjetkom. Uz ove simptome često se primjećuju blefaritis i konjunktivitis. U području suzne vrećice, u većini slučajeva kronične upale, dolazi do otekline. Pritiskom na suznu vrećicu, iz suznih točaka se oslobađa gnoj. Sluznica očnih kapaka, polumjesečasti nabor i suzni karunkulus su hiperemični i edematozni. Nazolakrimalni kanal je začepljen. Kod produljenog kroničnog dakriocistitisa, suzna vrećica može se značajno rastegnuti, dosegnuvši veličinu trešnje, lješnjaka ili čak oraha.

Akutni dakriocistitis je u većini slučajeva komplikacija kronične upale suzne vrećice i manifestira se u obliku apscesa ili flegmona - gnojne upale tkiva koje okružuje suznu vrećicu. Samo u rijetkim slučajevima primarno se razvija akutni dakriocistitis. U takvim slučajevima upalni proces se najčešće širi na tkivo iz maksilarnog sinusa, etmoidnog labirinta ili nosne sluznice, dok se u području suzne vrećice i na odgovarajućoj strani nosa i obraza javlja jaka hiperemija kože i izrazito bolan otok. Očni kapci su edematozni, palpebralna fisura je sužena ili potpuno zatvorena. Nastali apsces se spontano otvara, a proces se može potpuno eliminirati ili može ostati fistula kroz koju se gnoj dugo vremena oslobađa.

Liječenje dakriocistitisa je kirurško. Postoje dvije vrste kirurškog pristupa: endonazalni i vanjski. Zaustavit ćemo se na opisu endonazalne West metode. Svrha operacije je stvaranje široke anastomoze između suzne vrećice i nosne šupljine. Indikacije za West operaciju iste su kao i za vanjsku dakriorinocistostomiju. Prema F. I. Dobromylskyju (1945.), prednosti West operacije su manja trauma i odsutnost postoperativnog ožiljka na licu.

Operacija se izvodi u sjedećem položaju pacijenta, pod lokalnom anestezijom - podmazivanjem nosne sluznice 10-20%-tnom otopinom kokaina s adrenalinom i ukapavanjem iste otopine u suznu vrećicu. Autor isključuje infiltracijsku endonazalnu anesteziju, budući da ona dovodi do sužavanja već uskog kirurškog polja, što komplicira operaciju. Visoka koncentracija kokaina s individualnom intolerancijom može dovesti do anafilaktičkog šoka, stoga prije glavne anestezije treba provesti test na njegovu toleranciju podmazivanjem nosne sluznice 1%-tnom otopinom ovog anestetika. Za aplikacijsku anesteziju moguće je koristiti i druge anestetike.

Prva faza: ekscizija sluznice lateralne nosne stijenke ispred srednje nosne školjke rezovima do kosti duž linija koje ograničavaju pravokutnik ABCD. Sluznica koja se nalazi u području S se odvaja i uklanja, otkrivajući temeljnu kost. Zatim se prave daljnji rezovi kako bi se formirao plastični režanj od sluznice. Ovi rezovi se također prave do kosti duž korijena nosa duž linija koje odgovaraju rubu piriformnog sinusa (BE i EF). Režanj CBEF se odvaja od temeljne kosti, presavija duž linije CF i presavija prema dolje, zbog čega zauzima položaj koji odgovara pravokutniku.

Druga faza je formiranje koštanog otvora u stražnjem dijelu frontalnog nastavka maksile. Za uklanjanje kosti u jednom komadu, na kosti izloženoj u prethodnoj fazi prave se dva duboka reza ravnim dlijetom paralelno s linijama AE i DF na međusobnoj udaljenosti od 1,5 cm, zatim se kost izdubi istim instrumentom okomito na prva dva reza od gornjeg prema donjem i ukloni koštanim pincetama. Kao rezultat toga, suzna vrećica je izložena.

Treća faza je resekcija unutarnje stijenke suzne vrećice. Pritiskom na unutarnji kut oka, suzna vrećica se pomiče u nosnu šupljinu, a njezina vanjska stijenka se otvara vertikalnim rezom. Konhotom umetnut kroz ovaj rez u šupljinu vrećice koristi se za resekciju njezine unutarnje stijenke. Rezultirajući otvor u unutarnjoj stijenci suzne vrećice je umjetna anastomoza između nje i nosne šupljine. Nakon toga, kirurško polje se pregledava na prisutnost preostalih koštanih fragmenata i njihovo uklanjanje, šupljina rane se ispire antibiotskom otopinom koja odgovara mikrobioti, a odvojeni B'CFE' režanj se vraća na mjesto (BCEF) i pritišće tamponom.

Tampon se uklanja nakon 3 dana. U postoperativnom razdoblju, granulacije koje se pojavljuju u području anastomoze gase se 2-5%-tnom otopinom srebrovog nitrata. U slučaju prekomjernog rasta granulacija, uklanjaju se kiretom, Hartmannovom nazalnom pincetom ili nazalnim konhotomom. Kako je primijetio F. S. Bokshteyn (1924., 1956.), potpuni i stabilni oporavak pacijenata koji pate od kroničnog dakriocistitisa kao posljedice Westove operacije javlja se u 98% slučajeva, a kod 86% pacijenata dolazi do potpunog obnavljanja suzenja.