Sepsa - Dijagnoza

Predlaže se postavljanje dijagnoze "sepse" u prisutnosti dva ili više simptoma sistemske upalne reakcije s dokazanim infektivnim procesom (to uključuje i verificiranu bakterijemiju).

Predlaže se da se dijagnoza "teške sepse" postavi u prisutnosti zatajenja organa kod pacijenta sa sepsom.

Sepsa se dijagnosticira na temelju dogovorenih kriterija koji čine osnovu SOFA (Sepsis oriented failure assessment) ljestvice - Tablica 23-3.

Septički šok se općenito shvaća kao smanjenje krvnog tlaka ispod 90 mm Hg kod pacijenta s kliničkim znakovima sepse, unatoč adekvatnom nadoknađivanju volumena cirkulirajuće krvi i plazme. Odluke Konsenzusne konferencije preporučile su da se ne koriste termini koji nemaju specifično semantičko opterećenje, poput "septikemije", "sindroma sepse", "refraktornog septičkog šoka".

U nekim slučajevima, kada ne postoji sigurnost o prisutnosti infektivnog fokusa (nekroza gušterače, intraabdominalni apsces, nekrotizirajuće infekcije mekog tkiva itd.), test prokalcitonina može biti od značajne pomoći u dijagnosticiranju sepse. Prema brojnim studijama, danas ga karakterizira najveća osjetljivost i specifičnost, značajno premašujući tako rašireni pokazatelj kao što je C-reaktivni protein u potonjem parametru. Korištenje polukvantitativne metode za određivanje razine prokalcitonina trebalo bi, prema mišljenju brojnih stručnjaka, postati rutinska studija u kliničkoj praksi u slučajevima kada postoje sumnje u prisutnost infektivnog fokusa.

Kvaliteta pregleda igra odlučujuću ulogu u odabiru adekvatnog opsega kirurške intervencije i ishodu bolesti.

Glavni klinički simptomi sepse kod ginekoloških pacijenata su prisutnost gnojnog fokusa u kombinaciji sa sljedećim simptomima: hipertermija, zimica, promjene boje kože, osip i trofičke promjene, teška slabost, promjene u funkcijama živčanog sustava, disfunkcija gastrointestinalnog trakta, prisutnost višestrukog zatajenja organa (respiratornog, kardiovaskularnog, bubrežnog i jetrenog).

Ne postoje laboratorijski kriteriji specifični za sepsu. Laboratorijska dijagnostika sepse temelji se na podacima koji odražavaju činjenicu teške upale i stupnja višestrukog zatajenja organa.

Proizvodnja crvenih krvnih stanica je smanjena kod sepse. Anemija kod sepse opaža se u svim slučajevima, pri čemu 45% pacijenata ima razinu hemoglobina ispod 80 g/l.

Sepsu karakterizira neutrofilna leukocitoza s pomakom ulijevo, u nekim slučajevima može se uočiti leukemoidna reakcija s brojem leukocita do 50-100 tisuća i više. Morfološke promjene neutrofila kod sepse uključuju toksičnu granularnost, pojavu Dohleovih tjelešaca i vakuolizaciju. Trombocitopenija kod sepse javlja se u 56% slučajeva, limfopenija - u 81,2%.

Stupanj intoksikacije odražava se indeksom intoksikacije leukocita (LII), koji se izračunava pomoću formule:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi)(Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

Gdje su S segmentirani neutrofili, P su trakasti neutrofili, Y su mladi leukociti, Mi su melociti, Pl su plazma stanice, Mo su monociti, Li su limfociti, E su eozinofili.

LII je normalno jednak približno 1. Povećanje indeksa na 2-3 ukazuje na ograničenje upalnog procesa, povećanje na 4-9 ukazuje na značajnu bakterijsku komponentu endogene intoksikacije.

Leukopenija s visokim LII je loš prognostički znak za pacijente sa septičkim šokom.

Određivanje parametara acidobazne ravnoteže (ABB), a posebno razine laktata, omogućuje određivanje stadija i težine septičkog šoka. Smatra se da pacijente u ranim fazama septičkog šoka karakterizira kompenzirana ili subkompenzirana metabolička acidoza na pozadini hipokapnije i visoke razine laktata (1,5-2 mmol/l i više). U kasnim fazama šoka metabolička acidoza postaje nekompenzirana i može premašiti 10 mmol/l u smislu baznog deficita. Razina laktacidemije doseže kritične granice (3-4 mmol/l) i kriterij je za reverzibilnost septičkog šoka. Težina acidoze uvelike korelira s prognozom.

Iako se kršenje svojstava agregacije krvi u jednom ili drugom stupnju razvija kod svih pacijenata sa sepsom, učestalost sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije je samo 11%. Parametri hemostaze kod pacijenata sa septičkim šokom ukazuju na prisutnost, u pravilu, kroničnog, subakutnog ili akutnog oblika DIC sindroma. Subakutni i akutni oblici kod pacijenata sa septičkim šokom karakterizirani su teškom trombocitopenijom (manje od 50-109 ^g /l), hipofibrinogenemijom (manje od 1,5 t/l), povećanom potrošnjom antitrombina i plazminogena, naglim porastom sadržaja fibrina i derivata fibrinogena, povećanjem kronometrijskog pokazatelja tromboelastograma, vremena zgrušavanja krvi, te smanjenjem strukturnog pokazatelja tromboelastograma.

Kod kroničnog DIC sindroma primjećuje se umjerena trombocitopenija (manje od 150-10 ⁹ g/l), hiperfibrinogenemija, povećana potrošnja antitrombina III i hiperaktivnost hemostatskog sustava (smanjenje kronometrijskog pokazatelja i povećanje strukturnog pokazatelja na tromboelastogramu).

Određivanje koncentracije elektrolita u serumu, razine proteina, uree, kreatinina i testova jetrene funkcije pomaže u određivanju funkcije najvažnijih parenhimskih organa - jetre i bubrega.

Pacijenti sa sepsom karakteriziraju se izraženom hipoproteinemijom. Tako se hipoproteinemija manja od 60 g/l opaža kod 81,2-85% pacijenata).

Iako izostanak pozitivnih podataka hemokulture ne isključuje dijagnozu kod pacijenata s kliničkom slikom sepse, pacijenti sa sepsom moraju se podvrgnuti mikrobiološkim ispitivanjima. Testiranju podliježu krv, urin, iscjedak iz cervikalnog kanala, iscjedak iz rana ili fistula, kao i materijal dobiven intraoperativno izravno iz gnojnog žarišta. Od značajne je važnosti ne samo identifikacija otkrivenih mikroorganizama (virulencija), već i njihova kvantitativna procjena (stupanj kontaminacije), iako se rezultati takvih studija, zbog trajanja njihove provedbe, često procjenjuju retrospektivno.

Bakteriološka potvrda bakterijemije je složena i zahtijeva poštivanje određenih uvjeta. Za otkrivanje bakterijemije, krvna kultura se poželjno provodi ili što je prije moguće nakon pojave vrućice ili zimice, ili 1 sat prije očekivanog porasta temperature, po mogućnosti prije početka antibiotske terapije. Preporučljivo je provesti 2 do 4 vađenja krvi u razmacima od najmanje 20 minuta, budući da povećanje učestalosti kultura povećava vjerojatnost izolacije patogena. Krv se uzima iz periferne vene (ne iz subklavijskog katetera). U pravilu se preporučuje uzimanje 10-20 ml krvi u 2 bočice za aerobnu i anaerobnu inkubaciju tijekom 7 dana pri svakom uzimanju, kod djece mlađe od 12 godina - 1-5 ml.

Instrumentalna dijagnostika sepse (ultrazvuk, radiološka, uključujući CT; MRI) usmjerena je na razjašnjenje težine i širenja gnojnih lezija u primarnom fokusu, kao i na identificiranje mogućih sekundarnih gnojnih (metastatskih) žarišta.

Trenutno se APACHE II ljestvica koristi za objektivnu procjenu težine stanja pacijenata sa sepsom, adekvatnosti terapije i prognoze. Studije provedene na pacijentima s abdominalnom kirurškom sepsom pokazale su gotovo izravnu ovisnost smrtnosti o težini stanja (zbroj bodova na APACHE II ljestvici). Dakle, sa zbrojem manjim od 10 bodova na ovoj ljestvici nije bilo smrtnih ishoda. Sa zbrojem bodova od 11 do 15, stopa smrtnosti bila je 25%, sa zbrojem od 16 do 20 bodova, stopa smrtnosti bila je 34%; kod pacijenata sa zbrojem bodova od 21 do 25, stopa smrtnosti bila je 41%, sa zbrojem bodova od 26 do 33, stopa smrtnosti dosegla je 58,9%; sa zbrojem bodova iznad 30, bila je najviša - 82,25%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]