Kirurško liječenje sepse

S obzirom na težinu i oštećenje više organa kod pacijenata sa sepsom, a posebno septičkim šokom, uključujući dekompenzaciju kardiovaskularnog i respiratornog sustava, liječenje takvih pacijenata treba provoditi u specijaliziranim odjelima koji imaju sve metode dijagnostike, praćenja i liječenja, uključujući metode ekstrakorporalne detoksikacije. Ako je nemoguće prebaciti pacijente na takve odjele, liječenje treba provoditi na odjelu ili jedinici intenzivnog liječenja. Obvezni uvjet je dostupnost operacijske jedinice.

Liječenje sepse treba biti konzervativno i kirurško, nužno uključujući obje komponente. Čak i do danas, liječnici i dalje griješe oko prikladnosti i opsega kirurške intervencije kod sepse, a posebno septičkog šoka. To se uglavnom sastoji u odbijanju operacije ili ograničavanju opsega kirurške intervencije zbog teškog stanja pacijenata i straha da pacijenti "neće preživjeti operaciju". U najboljem slučaju, ovim pristupom provode se palijativne intervencije, u ostalima se liječenje svodi na energičnu konzervativnu terapiju, prvenstveno antibakterijsku.

Međutim, pitanje radikalnog uklanjanja ili sanacije primarnog gnojnog žarišta kod pacijentica sa sepsom (kao i piemičnih žarišta, ako ih ima) više se ne raspravlja u svijetu. Dakle, ishod bolesti, tj. život pacijentice, često ovisi o temeljitosti i radikalnosti kirurške komponente liječenja ginekološke sepse (ekstirpacija maternice kod histerogenog oblika sepse, uklanjanje tubo-ovarijalnih apscesa, pražnjenje ekstragenitalnih apscesa, uklanjanje gnojno-nekrotičnih tkiva zdjeličnog tkiva kod parametritisa, adekvatna ekscizija rubova gnojne rane s otvaranjem svih džepova i propuštanja kod infekcije rane), kao i o adekvatnoj drenaži.

Kirurška taktika

Sada je općeprihvaćeno da kirurška taktika kod sepse, pa čak i septičkog šoka, treba biti aktivna, a adekvatna sanitacijska kirurška komponenta liječenja ključ je preživljavanja takvih pacijenata. Potrebno je zapamtiti da palijativne intervencije kod pacijenata s generaliziranom infekcijom ne samo da ne spašavaju situaciju, već je često i pogoršavaju.

Pokušaji kiretaže maternične šupljine kod pacijentica s histerogenom sepsom strogo su kontraindicirani, budući da praktički oduzimaju ionako beznačajne šanse za život pacijenticama. Uklanjanje tkiva posteljice, jajne stanice i gnojno-nekrotične endometrijske membrane kod pacijentica s generaliziranom infekcijom (sepsom) nema smisla i može katastrofalno pogoršati stanje pacijentice zbog razvoja septičkog šoka, posebno ako se ulazak u maternicu provodi pri niskom arterijskom tlaku ili se u vrijeme kiretaže provodi "prevencija" septičkog šoka intravenskom primjenom antibakterijskih sredstava koja potiču masivnu lizu mikroorganizama.

Pravovremena histerektomija - uklanjanje aktivne primarne lezije, toksina i inficiranih embolusa iz kojih u velikim količinama ulaze u krv - vitalno je indicirana, a čak ni teško stanje pacijentice (osim atonalnog) nije prepreka, budući da je to jedina, iako ne zajamčena, šansa da se izbjegne smrtonosni ishod.

Kod fulminantnih i akutnih oblika histerogene sepse (izravno povezane s porodom, pobačajima), svim pacijenticama je indicirana histerektomija nakon preoperativne pripreme i oporavka od šoka.

Operaciju ne treba odgađati, najbolji rezultati (preživljavanje) postižu se kod pacijentica operiranih u prvih 12 sati nakon prijema. Adekvatan volumen kirurške intervencije je ekstirpacija maternice s cijevima, sanacija i drenaža trbušne šupljine. Uklanjanje primarnog izvora infekcije "en bloc" je prognostički povoljno, kada se maternica uklanja zajedno sa zaraženim fetusom, posteljicom ili ostacima tkiva posteljice (u slučaju da je već došlo do spontanog pobačaja ili poroda).

Tijek postoperativnog razdoblja, a često i preživljavanje, ovisi o tehničkoj izvedbi operacije, posebno o prirodi gubitka krvi, pouzdanosti hemostaze i adekvatnosti drenaže. Dobitak vremena može se osigurati samo prisutnošću dobro koordiniranog, visokokvalificiranog operacijskog tima, a ne žurbom, koju prati nepažljiva hemostaza i drugi kirurški nedostaci.

Značajke kirurške intervencije kod takvih pacijenata:

• Preporučljivo je koristiti samo donju srednju laparotomiju.
• Tijekom operacije potrebna je temeljita revizija ne samo zdjeličnih organa i trbušne šupljine, već i retroperitonealnog prostora, osobito ako su intraoperativni nalazi neusporedivi po volumenu i težini s kliničkom slikom i ne slažu se s preliminarnim preoperativnim zaključkom. U takvim slučajevima logično je posvetiti pozornost potrazi za pravim izvorom, što može biti, na primjer, destruktivni pankreatitis.
• Pogreške koje nedvojbeno pogoršavaju stanje pacijentice su: incizija maternice i uklanjanje fetusa i posteljice tijekom operacije, kao i fiksacija maternice oštrim instrumentima koji prodiru u šupljinu (vadičep, stezaljke tipa Muso). Ove manipulacije olakšavaju tehničku izvedbu operacije smanjenjem veličine maternice, ali u tom slučaju, posebno u prvom slučaju, u krv dodatno ulazi veliki broj tromboplastina i gnojnih embolija, što može uzrokovati naglo pogoršanje stanja sve do septičkog šoka i smrti pacijentice.
• Preporučljivo je koristiti tehniku uklanjanja "bloka" maternice, za što je, ako je maternica velika, potrebno proširiti rez prednjeg trbušnog zida.
• Maternica se prije svih manipulacija fiksira s dvije duge Kocherove stezaljke koje se postavljaju na rebra maternice. Stezaljke sprječavaju ulazak toksina u krv, obavljaju hemostatsku funkciju, a mogu se dodatno vezati i koristiti kao "držač".
• Preporučljivo je primijeniti stezaljke na ligamente na takav način da se njihovi krajevi nalaze u avaskularnim zonama, što je posebno važno u prisutnosti velikih venskih, ponekad varikoznih pleksusa; gubitak krvi u ovom slučaju je minimalan.
• Veliku pozornost treba posvetiti temeljitosti hemostaze. Operacije provedene u hipokoagulacijskoj fazi DIC sindroma popraćene su povećanim krvarenjem i stvaranjem hematoma, često su produljene zbog potrebe za dodatnom hemostazom. Ako se krvarenje dogodi u parametriju, ako krvareća žila nije vidljiva, treba postići privremenu hemostazu pritiskom ili primjenom mekih stezaljki. Nakon palpacije, a u nekim slučajevima i vizualne revizije uretera, žila se ligira. Obično je dovoljna ligacija materničnih žila i pojedinačnih žila u parametriju.
• U nekim slučajevima, kod kontinuiranog krvarenja, prikladnije je i sigurnije podvezati unutarnju ilijakalnu arteriju na odgovarajućoj strani. Da bi se to učinilo, potrebno je široko otvoriti parametrij kako bi se orijentiralo u značajkama topografije retroperitonealnog prostora. Treba imati na umu da je podvezivanje unutarnje ilijakalne arterije odgovorna mjera i treba se pribjegavati samo u slučaju krajnje nužde, budući da ovo područje sadrži vitalne strukture, poput glavnih krvnih žila zdjelice - zajedničke, vanjske i unutarnje ilijakalne arterije te odgovarajuće vene, od kojih unutarnja ilijakalna vena predstavlja najveću opasnost za manipulaciju, čija bočna stijenka graniči sa stražnjom i bočnim stijenkama unutarnje ilijakalne arterije, a stražnja je cijelom svojom duljinom usko povezana s periostom zdjelice (stoga su, kada je vena ozlijeđena, pokušaji podvezivanja uvijek neuspješni). Kako bi se očuvao trofizam tkiva (prvenstveno mokraćnog mjehura i glutealne regije), povoljnije je podvezati unutarnju ilijakalnu arteriju što niže od mjesta gdje se odvaja od glavnog snopa, tj. ispod mjesta gdje se od njega odvaja gornja mjehurična arterija. Ako je to iz bilo kojeg razloga nemoguće, podvezivanje se izvodi odmah nakon što se unutarnja ilijakalna arterija odvaja od zajedničke arterije. Potrebno je palpirati i vizualno još jednom provjeriti da li se podvezuje unutarnja ilijakalna arterija, a ne vanjska ili zajednička arterija (takvi su slučajevi opisani u praksi). U upitnim situacijama, kao i u nedostatku iskustva u izvođenju takve manipulacije, na operaciju treba pozvati specijalista vaskularne kirurgije. Preporučljivo je škarama za disekciju fascijalne folije (kutije) koja pokriva krvnu žilu, tangencijalno dovesti odgovarajuću Deschampsovu iglu ispod krvne žile i dva puta je podvezati jakom neapsorbirajućom ligaturom, bez križanja. Važno je zapamtiti da se ureter također nalazi u području operacije, obično fiksiran na stražnji listić širokog ligamenta, ali ponekad (hematomi, manipulacije u parametriju) leži slobodno u parametriju. Kako bi se spriječila ozljeda uretera, neizostavno pravilo prilikom podvezivanja unutarnje ilijakalne arterije treba biti ne samo palpacija, već i vizualna kontrola, budući da velike vene kada se stisne mogu dati simptom "klika" sličan onome što ureter daje kada se palpira.
• Iznimno rijetko je da je učinkovita samo bilateralna ligacija unutarnjih ilijakalnih arterija, što nesumnjivo pogoršava uvjete reparacije, ali je jedino sredstvo za spašavanje pacijenta.
• Odsutnost kapilarnog krvarenja tijekom operacije nepovoljan je znak (spazam i tromboza perifernih žila). Nakon praktički beskrvne operacije, u ovom slučaju može doći do krvarenja, što često zahtijeva relaparotomiju, dodatnu hemostazu i drenažu. Kirurg treba imati na umu da čak i uz tehnički najispravniju operaciju kod septičkih pacijenata naknadno može doći do intraabdominalnog krvarenja i krvarenja iz rane povezanog s progresijom DIC sindroma i razvojem hipokoagulacije. Kako bi se kontroliralo moguće intraabdominalno krvarenje kod takvih pacijenata, uvijek je potrebno, čak i uz minimalan gubitak krvi, ostaviti vaginalnu kupolu otvorenom i izbjegavati nanošenje čestih slijepih šavova na kožu i aponeurozu, što će omogućiti pravovremeno prepoznavanje opsežnih subaponeurotskih hematoma. Operacija se završava sanacijom i drenažom trbušne šupljine. U postoperativnom razdoblju, APD se izvodi 1-3 dana, što omogućuje smanjenje intoksikacije i uklanjanje eksudata iz trbušne šupljine. Kod kasnih prijema pacijenata (subakutni tijek histerogene sepse, kronična sepsa), kada se uloga primarnog fokusa smanjuje, kirurško liječenje je indicirano u sljedećim slučajevima:
  • prisutnost gnojnog procesa u dodacima ili tkivu male zdjelice;
  • otkrivanje gnoja ili krvi u punkciji iz trbušne šupljine;
  • sumnja na staru perforaciju maternice;
  • prisutnost progresivnog akutnog zatajenja bubrega koje se ne ublažava liječenjem;
  • aktivni gnojni proces u primarnom fokusu;
  • pojava znakova peritonealne iritacije.

Manifestacije sepse ili septičkog šoka u bolesnika s gnojnim upalnim formacijama zdjeličnih organa bilo koje težine ili bilo koje lokalizacije služe kao vitalne indikacije za kirurško liječenje.

U pravilu, razvoj sepse kod pacijenata s gnojnim upalnim bolestima zdjeličnih organa uzrokovan je izuzetno dugotrajnim (tijekom mnogo mjeseci, a ponekad i nekoliko godina) konzervativnim liječenjem, često s ponovljenim palijativnim intervencijama.

Kirurško liječenje nakon dijagnoze sepse ne smije se odgađati, jer s gnojnim fokusom koji ostaje u tijelu, tijek bolesti u bilo kojem trenutku može biti kompliciran septičkim šokom, mogućim je naglim napredovanjem višestrukog zatajenja organa kod sepse, kao i pojavom tromboembolijskih komplikacija. Bilo koja od ovih komplikacija sepse puna je smrtnog ishoda.

Pacijentima sa sepsom prikazan je brzi pregled, usmjeren prvenstveno na razjašnjenje stupnja i oblika višestrukog zatajenja organa, identificiranje ekstragenitalnih i piemičnih gnojnih žarišta, kao i složeno liječenje, koje je ujedno i predoperativna priprema. U pravilu, s početkom intenzivnog liječenja, stanje pacijenta se poboljšava. Ovo vrijeme je prikladno iskoristiti za kirurško liječenje.

Kada se razvije septički šok, kirurško liječenje započinje nakon kratke, ali intenzivne predoperativne pripreme, uključujući sve patogenetske aspekte utjecaja na šok i izvođenja pacijenta iz šoka.

Konzervativno liječenje bolesnika sa sepsom sastoji se od intenzivne terapije, patogenetski utječući na glavne štetne čimbenike.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]