Seronegativne spondiloartropatije

Seronegativne spondiloartropatije (SSA) su skupina povezanih, klinički preklapajućih kroničnih upalnih reumatskih bolesti koje uključuju idiopatski ankilozirajući spondilitis (najčešći oblik), reaktivni artritis (uključujući Reiterovu bolest), psorijatični artritis (PsA) i enteropatski artritis povezan s upalnom bolešću crijeva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Spondiloartropatije obično pogađaju osobe u dobi od 15 do 45 godina. Među oboljelima prevladavaju muškarci. Pokazalo se da je prevalencija seronegativnih spondiloartropatija u populaciji bliska prevalenciji reumatoidnog artritisa i iznosi 0,5-1,5%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi seronegativnih spondiloartropatija

Dakle, seronegativne spondiloartropatije imaju i značajke koje ih razlikuju od reumatoidnog artritisa, kao i slične značajke zajedničke svim bolestima;

• odsutnost reumatoidnog faktora;
• odsutnost potkožnih čvorića;
• asimetrični artritis;
• radiografski dokaz sakroileitisa i/ili ankilozantnog spondilitisa;
• prisutnost kliničkih preklapanja;
• sklonost akumulaciji ovih bolesti u obiteljima;
• povezanost s antigenom histokompatibilnosti HLA-B27.

Najkarakterističnija klinička značajka obitelji seronegativnih spondiloartropatija je upalna bol u leđima. Druga karakteristična značajka je entezitis, upala na mjestima pričvršćivanja ligamenata, tetiva ili zglobne kapsule za kost. Entezitis se smatra patogenetski glavnom, primarnom lezijom kod spondiloartropatija, dok je sinovitis glavna lezija kod reumatoidnog artritisa.

Često je okidač za entezitis ozljeda enteze ili preopterećenje tetive. Entezitis se manifestira kao bol tijekom pokreta koji zahvaća odgovarajući mišić. Bol je izraženija kada je zahvaćeni mišić napregnut. Utvrđuje se oticanje okolnog tkiva i palpatorna bol u području zahvaćene enteze. Najčešći ishod entezopatije je osifikacija enteze s razvojem entezofita.

Skupina seronegativnih spondiloartropatija je heterogena, uključuje veliki broj nediferenciranih i ograničenih oblika. Čak i nozološke jedinice koje zauzimaju vodeće mjesto u skupini karakteriziraju značajne varijacije u učestalosti razvoja istog znaka. Dakle, marker antigen seronegativnih spondiloartropatija HLA-B27 javlja se s učestalošću do 95% kod pacijenata s ankilozirajućim spondilitisom (AS) i samo u 30% slučajeva enteropatskog artritisa. Razvoj sakroileitisa korelira s nositeljstvom HLA-B27 i opažen je u 100% slučajeva AS, ali samo u 20% pacijenata s Crohnovom bolešću i nespecifičnim ulceroznim kolitisom. Entezitis, daktilitis i unilateralni sakroileitis patognomičniji su za pacijente s reaktivnim artritisom i PsA.

Komparativne karakteristike kliničkih značajki glavnih spondiloartropatija (Kataria R, Brent L., 2004)

Kliničke značajke	Ankilozirajući spondilitis	Reaktivni artritis	Psorijatični artritis	Enteropatski artritis
Dob početka bolesti	Mladi ljudi, tinejdžeri	Mladi tinejdžeri	35-45 godina	Bilo koji
Spol (muški/ženski)	3:1	5:1	1.1	1:1
HLA-B27	90-95%	80%	40%	30%
Sakroiliitis	100%, dvostrano	40-60%, jednostrano	40%, jednostrano	20%, dvostrano
Sindesmofiti	Malo, marginalno	Masovno, ne marginalno	Masovno, ne marginalno	Malo, marginalno
Periferni artritis	Ponekad asimetrični, donji udovi	Obično asimetrični, donji udovi	Obično, asimetrični, bilo koji zglobovi	Obično asimetrični, donji udovi
Entezitis	Obično	Vrlo često	Vrlo često	Ponekad
Daktilitis	Nije tipično	Često	Često	Nije tipično
Lezija kože	Ne	Kružni balanitis, keratoderma	Psorijaza	Erythema nodosum, pyoderma gangrenosum
Oštećenje noktiju	Ne	Onikoliza	Onikoliza	Zadebljanje
Oštećenje oka	Akutni prednji uveitis	Akutni prednji uveitis, konjunktivitis	Kronični uveitis	Kronični uveitis
Lezije oralne sluznice	Čirevi	Čirevi	Čirevi	Čirevi
Najčešća lezija srca	Aortna regurgitacija, poremećaji provođenja	Aortna regurgitacija. Poremećaji provođenja.	Aortna regurgitacija, poremećaji provođenja	Aortna regurgitacija
Oštećenje pluća	Fibroza gornjeg režnja	Ne	Ne	Ne
Gastrointestinalne lezije	Ne	Proljev	Ne	Crohnova bolest, ulcerozni kolitis
Oštećenje bubrega	Amiloidoza, IgA nefropatija	Amiloidoza	Amiloidoza	Nefrolitijaza
Urogenitalne lezije	Prostatitis	Uretritis, cervicitis	Ne	Ne

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Srčane lezije kod seronegativnih spondiloartropatija

Srčane lezije, koje obično nisu glavna patološka manifestacija seronegativnih spondiloartropatija, opisane su kod svih bolesti ove skupine. Najspecifičnije za seronegativne spondiloartropatije su srčane lezije u obliku izolirane aortne regurgitacije i atrioventrikularnog (AV) bloka. Opisana je i mitralna regurgitacija, miokardna (sistolička i dijastolička) disfunkcija, drugi poremećaji ritma (sinusna bradikardija, atrijska fibrilacija), perikarditis.

Varijante srčanih lezija u bolesnika sa seronegativnim spondiloartropatijama i njihov klinički značaj

Oštećenje srca	Pacijenti, %	Klinički značaj
Miokardijalna disfunkcija (sistolička i dijastolička)	>10	Rijetko, nije klinički značajno
Disfunkcija ventila	2-10	Često zahtijeva liječenje
Poremećaji u provođenju	>10	Često je potrebno liječenje
Perikarditis	<1	Rijetko, nije klinički značajno

Zahvaćenost srca najčešće se opaža kod AS-a i dijagnosticira se, prema različitim podacima, kod 2-30% pacijenata. Nekoliko je studija pokazalo da učestalost zahvaćenosti srca raste s trajanjem bolesti. Prevalencija zahvaćenosti srca kod drugih seronegativnih spondiloartropatija je niža i manje proučena.

Patogeneza srčanih lezija kod seronegativnih spondiloartropatija nije razjašnjena. Međutim, prikupljeni su podaci o njihovoj povezanosti s prisutnošću HLA-B27 antigena, markera ove skupine bolesti, koji je dosljedno povezan s razvojem teške izolirane aortne regurgitacije i AV bloka (67 odnosno 88%). U nekoliko studija pacijenata sa SSA, srčane lezije otkrivene su samo kod nositelja HLA-B27 antigena. HLA-B27 antigen prisutan je kod 15-20% muškaraca s ugrađenim trajnim pacemakerom zbog AV bloka, što je više od njegove prevalencije u populaciji u cjelini. Opisani su slučajevi razvoja AV bloka kod pacijenata koji nose HLA-B27, a nemaju zglobne i oftalmološke simptome SSA. Ova su zapažanja čak omogućila nekim autorima da predlože koncept „bolesti srca povezane s HLA-B27“ i da srčane lezije kod pacijenata sa seronegativnim spondiloartropatijama smatraju simptomima zasebne bolesti.

Histopatološke promjene koje se javljaju u strukturama srca kod AS-a opisali su Buiktey VN i suradnici (1973.). Naknadno su slična opažanja dobivena i kod drugih seronegativnih spondiloartropatija.

Histopatološke i patološke značajke srčanih lezija kod seronegativnih spondiloartropatija

Regija		Promjene
Aorta		Proliferacija intime, fokalna destrukcija elastičnog tkiva s upalnim stanicama i fibrozom, fibrozno zadebljanje adventicije, dilatacija
Vasa vasorum aorte, arterija sinusnog čvora, arterija AV čvora		Fibromuskularna proliferacija intime, perivaskularna infiltracija upalnih stanica, obliterirajući endarteritis
Aortni ventil		Proširenje prstena, fibroza baze i progresivno skraćivanje kvržica, zaokruživanje slobodnog ruba kvržica
Mitralni zalistak		Fibroza baze prednjeg listića (grbe), dilatacija anulusa sekundarno zbog dilatacije lijeve klijetke
Provodni sustav		Obliterirajući endarteritis opskrbljujućih arterija, fibroza
Miokard		Difuzno povećanje intersticijskog vezivnog tkiva

Izolirana aortna regurgitacija opisana je kod svih seronegativnih spondiloartropatija. Za razliku od reumatske aortne regurgitacije, nikada je ne prati stenoza. Prevalencija aortne regurgitacije kod AS-a je od 2 do 12% slučajeva, kod Reiterove bolesti - oko 3%. Klinički simptomi su u većini slučajeva odsutni. Naknadna kirurška korekcija potrebna je samo kod 5-7% pacijenata. Dijagnoza "aortne regurgitacije" može se posumnjati u prisutnosti dijastoličkog šuma tihog puhajućeg tembra i potvrditi Doppler ehokardiografijom (DEchoCG).

Većini pacijenata potrebno je konzervativno ili nikakvo liječenje. U rijetkim slučajevima indicirano je kirurško liječenje.

Mitralna regurgitacija je posljedica subaortalne fibroze prednjeg listića mitralnog zaliska s ograničenom pokretljivošću ("subaortalna grba" ili "subaortalni greben"). Mnogo je rjeđa od aortne lezije. U literaturi

Opisano je nekoliko slučajeva. Mitralna regurgitacija kod AS-a može se razviti i sekundarno aortnoj regurgitaciji kao posljedica dilatacije lijeve klijetke. Dijagnosticira se ehokardiografijom.

Atrioventrikularni blok je najčešća srčana lezija kod SSA, opisana kod AS-a, Reiterove bolesti i PsA. Češće se razvija kod muškaraca. Kod pacijenata s AS-om, intraventrikularni i AV blok se nalaze u 17-30% slučajeva. U 1-9% njih, trifascikularni blok je prekinut. Kod Reiterove bolesti, AV blok se javlja u 6% pacijenata, a potpuni blok se rijetko razvija (opisano je manje od 20 slučajeva). AV blok se smatra ranom manifestacijom Reiterove bolesti. Značajka AV blokova kod seronegativnih spondiloartropatija je njihova prolazna priroda. Nestabilna priroda bloka objašnjava se činjenicom da se prvenstveno ne temelji na fibroznim promjenama, već na reverzibilnoj upalnoj reakciji. To potvrđuju i podaci elektrofiziološkog pregleda srca, tijekom kojeg se, značajno češće, čak i uz prisutnost istodobnih fascikularnih blokada, blok otkriva na razini AV čvora, a ne u temeljnim dijelovima, gdje se vjerojatnije očekuju fibrozne promjene.

U slučaju potpunog bloka indicirana je ugradnja trajnog pacemakera, u slučaju nepotpunog bloka - konzervativno liječenje. Epizoda potpunog bloka možda neće imati recidiva dulje od 25 godina, ali ugradnja pacemakera je i dalje potrebna, budući da je pacijenti dobro podnose i ne dovodi do smanjenja životnog vijeka.

Prevalencija sinusne bradikardije kod seronegativnih spondiloartropatija nije poznata, ali je otkrivena tijekom aktivnih elektrofizioloških studija. Uzrok disfunkcije sinusnog čvora vjerojatno je smanjenje lumena arterije sinusnog čvora kao rezultat proliferacije njegove intime. Slični procesi opisani su kod zadebljanja korijena aorte i arterije AV čvora.

Opisano je nekoliko slučajeva atrijske fibrilacije u bolesnika sa SSA koji nisu imali druge srčane i ekstrakardijalne bolesti. Atrijalna fibrilacija ne može se jednoznačno protumačiti kao jedna od manifestacija seronegativnih spondiloartropatija.

Perikarditis je najrjeđa srčana lezija koja se nalazi kod SSA. Nalazi se kao histopatološki nalaz u manje od 1% pacijenata.

Miokardijalna disfunkcija (sistolička i dijastolička) opisana je u maloj skupini pacijenata s AS-om i Reiterovom bolešću. Pacijenti nisu imali drugih srčanih manifestacija SSA niti bolesti koje bi mogle dovesti do oštećenja miokarda. Kod nekih pacijenata proveden je histološki pregled miokarda, koji je otkrio umjereno povećanje količine vezivnog tkiva bez upalnih promjena i taloženja amiloida.

Posljednjih godina proučava se problem ubrzanog razvoja ateroskleroze kod SSA. Dobiveni su podaci o povećanom riziku od aterosklerotskih lezija koronarnih arterija i razvoja ishemije miokarda u bolesnika s PsA i AS.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Problemi klasifikacije seronegativnih spondiloartropatija

Klinički spektar bolesti pokazao se mnogo širim nego što se u početku mislilo, pa su neki manje jasno definirani oblici klasificirani kao nediferencirane spondiloartropatije. Diferenciranje među tim oblicima, posebno u ranim fazama, nije uvijek moguće zbog nejasne ekspresije kliničkih značajki, ali to, u pravilu, ne utječe na taktiku njihovog liječenja.

Klasifikacija seronegativnih spondiloartropatija (Berlin, 2002.)

• A. Ankilozirajući spondilitis.
• B. Reaktivni artritis, uključujući Reiterovu bolest.
• B. Psorijatični artritis.
• G. Enteropatski artritis povezan s Crohnovom bolešću i ulceroznim kolitisom.
• D. Nediferencirani spondiloartritis.

U početku je skupina seronegativnih spondiloartropatija uključivala i Whippleovu bolest, Behcetov sindrom i juvenilni kronični artritis. Trenutno su ove bolesti isključene iz skupine iz različitih razloga. Dakle, Behcetova bolest ne zahvaća aksijalni skelet i nije povezana s HLA-B27. Whippleovu bolest rijetko prate sakroiliitis i spondilitis, podaci o nošenju HLA-B27 u njoj su kontradiktorni (od 10 do 28%), a dokazana zarazna priroda razlikuje bolest od drugih spondiloartropatija. Prema općem mišljenju, juvenilni kronični artritis je skupina heterogenih bolesti, od kojih se mnoge naknadno razvijaju u reumatoidni artritis, a samo se pojedinačne varijante mogu smatrati prekursorima razvoja seronegativnih spondiloartropatija u odraslih. Ostaje neriješeno pitanje pripada li SSA relativno nedavno opisani BARNO sindrom, koji se manifestira kao sinovitis, pustuloza dlanova i tabana, hiperostoza, često oštećenje sternoklavikularnih zglobova, razvoj aseptičnog osteomijelitisa, sakroiliitisa, aksijalnog oštećenja kralježnice uz prisutnost HLA-B27 u 30-40% pacijenata.

Dijagnoza seronegativnih spondiloartropatija

U tipičnim slučajevima, kada postoje dobro definirani klinički simptomi, klasificiranje bolesti kao SSA nije težak problem. Godine 1991. Europska studijska skupina za spondiloartritis razvila je prve kliničke smjernice za dijagnozu seronegativnih spondiloartropatija.

Kriteriji Europske studijske skupine za spondiloartritis (ESSG, 1941.)

Bol u leđima upalne prirode ili pretežno asimetrični sinovitis zglobova donjih ekstremiteta u kombinaciji s barem jednim od sljedećih simptoma:

• pozitivna obiteljska anamneza (za AS, psorijazu, akutni prednji uveitis, kroničnu upalnu bolest crijeva);
• psorijaza;
• kronična upalna bolest crijeva;
• uretritis, cervicitis, akutni proljev 1 mjesec prije artritisa;
• povremena bol u stražnjici;
• entezopatije;
• bilateralni sakroileitis stadija II-IV ili jednostrani stadija III-IV.

Ovi kriteriji su stvoreni kao kriteriji klasifikacije i ne mogu se široko koristiti u kliničkoj praksi, budući da je njihova osjetljivost kod pacijenata s anamnezom bolesti kraćom od 1 godine do 70%.

Dijagnostički kriteriji koje su kasnije razvili V. Amor i suradnici pokazali su veću osjetljivost (79-87%) u raznim studijama, donekle zbog smanjenja njihove specifičnosti (87-90%). Ovi kriteriji omogućuju procjenu stupnja pouzdanosti dijagnoze u bodovima i daju bolje rezultate u dijagnozi nediferenciranog spondiloartritisa i ranih slučajeva bolesti.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kriteriji za dijagnozu seronegativnih spondiloartropatija (Amor B., 1995.)

Klinički ili anamnestički znakovi:

• Noćna bol u lumbalnoj regiji i/ili jutarnja ukočenost u lumbalnoj regiji - 1 bod.
• Asimetrični oligoartritis - 2 boda.
• Periodična bol u stražnjici - 1-2 boda.
• Prsti na rukama i nogama u obliku kobasice - 2 boda.
• Talagija ili druge entezopatije - 2 boda.
• Irit - 2 boda.
• Negonokokni uretritis ili cervicitis manje od 1 mjeseca prije početka artritisa - 1 bod.
• Proljev manje od 1 mjeseca prije početka artritisa - 1 bod.
• Prisutna ili prethodna psorijaza, balanitis, kronični enterokolitis - 2 boda.

Radiološki znakovi:

• Sakroileitis (bilateralni stadij II ili jednostrani stadij III-IV) - 3 boda.

Genetske značajke:

• Prisutnost HLA-B27 i/ili anamneza spondiloartritisa, reaktivnog artritisa, psorijaze, uveitisa, kroničnog enterokolitisa kod rođaka - 2 boda.

Osjetljivost tretmana:

• Smanjenje boli unutar 48 sati tijekom uzimanja nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) i/ili stabilizacija u slučaju ranog relapsa - 1 bod.
• Bolest se smatra pouzdanim spondiloartritisom ako je zbroj bodova za 12 kriterija veći ili jednak 6.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Liječenje seronegativnih spondiloartropatija

Liječenje ankilozantnog spondilitisa

Trenutno ne postoje lijekovi koji imaju značajan utjecaj na procese osifikacije u kralježnici. Pozitivan učinak na tijek i prognozu AS-a osnovnih lijekova koji se koriste u liječenju drugih reumatskih bolesti (uključujući sulfasalazin i metotreksat) nije dokazan, stoga terapijska tjelovježba dolazi na prvo mjesto u liječenju pacijenata. Njena učinkovitost kod AS-a, barem pri analizi neposrednih rezultata (do 1 godine), dokazana je činjenica. Udaljeni rezultati studija o ovom pitanju još nisu dostupni. Kao rezultat randomizirane kontrolirane studije, pokazalo se da su grupni programi učinkovitiji od individualiziranih. Program, koji se sastojao od hidroterapijskih sesija po 3 sata dva puta tjedno, doveo je do poboljšanja općih zdravstvenih pokazatelja i povećanja pokretljivosti lumbalno-torakalne kralježnice nakon 3 tjedna korištenja, što je zabilježeno tijekom 9 mjeseci prema objektivnim i subjektivnim procjenama. U istom razdoblju pacijenti su imali smanjenu potrebu za NSAID-ima.

Od lijekova koji se koriste za liječenje AS-a, NSAID-i su odavno dokazano učinkoviti. Ne postoji prednost liječenja bilo kojim određenim lijekom. COX-2 inhibitori pokazuju učinkovitost sličnu onoj neselektivnih lijekova. Nije poznato ima li kontinuirana primjena NSAID-a dugoročne prednosti u odnosu na intermitentno liječenje u sprječavanju strukturnih oštećenja.

Glukokortikoidi se mogu koristiti za lokalnu intraartikularnu primjenu (uključujući sakroilijakalne zglobove). Učinkovitost sistemskog liječenja glukokortikoidima kod AS-a značajno je niža nego kod reumatoidnog artritisa. Pozitivan odgovor na takvo liječenje češće se opaža kod pacijenata s perifernim artritisom. Sulfasalazin je, prema nekoliko kliničkih ispitivanja, također bio učinkovit samo kod perifernog artritisa, smanjujući sinovitis i ne utječući na aksijalne lezije. Leflunomid je pokazao beznačajnu učinkovitost u odnosu na AS u otvorenoj studiji. Učinkovitost metotreksata je upitna i nije dokazana; postoji samo nekoliko pilot studija o ovom pitanju.

Utvrđena je učinkovitost intravenske primjene bisfosfonata kod AS-a. Kod pacijenata s AS-om uočeno je smanjenje boli u kralježnici i određeno povećanje njezine pokretljivosti na pozadini liječenja pamidronskom kiselinom; povećanje učinka postignuto je povećanjem doze lijeka.

Glavne nade za liječenje AS-a trenutno se polažu u upotrebu biološki aktivnih tvari, posebno monoklonskih anti-TNF-α antitijela. Tijekom kliničkih ispitivanja otkrivena su svojstva modificiranja tijeka bolesti najmanje dvaju lijekova - infliksimaba i etanercepta. Istodobno, široku upotrebu ovih lijekova kod AS-a ometa ne samo njihova visoka cijena, već i nedostatak dugoročnih podataka o njihovoj sigurnosti, mogućnosti kontrole bolesti i sprječavanja strukturnih promjena. U tom smislu, preporučuje se strogo individualni pristup propisivanju ovih lijekova, koristeći ih kod visoke nekontrolirane aktivnosti upalnog procesa.

Liječenje reaktivnog artritisa

Liječenje reaktivnog artritisa uključuje antimikrobne lijekove, NSAID-e, glukokortikoide i sredstva koja modificiraju tijek bolesti. Antibiotici su učinkoviti samo za liječenje akutnog reaktivnog artritisa povezanog s klamidijom, kada postoji žarište ove infekcije. Koriste se makrolidni antibiotici i fluorokinoloni. Potrebno je liječiti spolnog partnera pacijenta. Dugotrajna primjena antibiotika ne poboljšava tijek reaktivnog artritisa niti njegove manifestacije. Antibiotici su neučinkoviti u slučaju postenterokolitičnog artritisa.

NSAID-i smanjuju upalne promjene u zglobovima, ali ne utječu na tijek ekstraartikularnih lezija. Velika klinička ispitivanja učinkovitosti NSAID-a u bolesnika s reaktivnim artritisom nisu provedena.

Glukokortikoidi se koriste kao lokalni tretman intraartikularnom injekcijom i injekcijom u područje zahvaćenih enteza. Lokalna primjena glukokortikoida učinkovita je kod konjunktivitisa, iritisa, stomatitisa, keratoderme, balanitisa. U slučaju prognostički nepovoljnih sistemskih manifestacija (karditis, nefritis) može se preporučiti sistemska primjena lijekova u kratkom tretmanu. Velike kontrolirane studije o učinkovitosti lokalne i sistemske primjene glukokortikoida nisu provedene.

Sredstva koja modificiraju tijek bolesti koriste se kod produljenih i kroničnih bolesti. Sulfasalazin u dozi od 2 g/dan pokazao je malu učinkovitost u placebom kontroliranim studijama. Primjena sulfasalazina pomogla je u smanjenju upalnih promjena u zglobovima, a nije bilo učinka na progresiju zglobnih lezija. Nema kliničkih ispitivanja drugih lijekova koji modificiraju tijek bolesti za liječenje reaktivnog artritisa.

Liječenje psorijatičnog artritisa

Za odabir volumena liječenja određuje se klinička i anatomska varijanta zglobnog sindroma, prisutnost sistemskih manifestacija, stupanj aktivnosti i priroda kožnih manifestacija psorijaze.

Liječenje psorijatičnog artritisa lijekovima uključuje dva smjera:

1. upotreba lijekova koji modificiraju simit;
2. upotreba lijekova koji modificiraju tijek bolesti.

Lijekovi koji modificiraju simptome uključuju NSAID-e i glukokortikoide. Njihovo liječenje PsA ima niz značajki u usporedbi s drugim reumatskim bolestima. Prema Institutu za reumatologiju Ruske akademije medicinskih znanosti, primjena glukokortikoida kod psorijatičnog artritisa manje je učinkovita nego kod drugih reumatskih bolesti, posebno reumatoidnog artritisa. Primjena glukokortikoida intraartikularno ili u zahvaćene enteze ima izraženiji pozitivan učinak od njihove sistemske primjene. Prema V. V. Badokini, to može biti posljedica mnogih okolnosti, posebno malog sudjelovanja humoralnih imunoloških poremećaja u razvoju i napredovanju bolesti, poteškoća u adekvatnoj procjeni stupnja aktivnosti upalnog procesa i, shodno tome, određivanja indikacija za primjenu glukokortikoida te beznačajne težine upale sinovijalne membrane. Specifičnosti tjelesnog odgovora na glukokortikoide kod psorijatičnog artritisa vjerojatno su određene niskom gustoćom glukokortikoidnih receptora u tkivima, kao i poremećajem interakcije glukokortikoida s njihovim receptorima. Teškoće u liječenju bolesti poput PsA posljedica su činjenice da sistemska primjena glukokortikoida često dovodi do destabilizacije psorijaze s nastankom težeg, tromog oblika liječenja i povezanog s većim rizikom od teškog psorijatičnog artritisa (pustularne psorijaze). Imunopatološki poremećaji koji su u osnovi patogeneze PsA glavna su meta liječenja ove bolesti lijekovima koji modificiraju tijek bolesti, čiji su principi razvijeni i uspješno se koriste kod glavnih upalnih bolesti zglobova i kralježnice.

Sulfasalazin je jedan od standardnih lijekova u liječenju psorijatičnog artritisa. Ne uzrokuje pogoršanje dermatoze, a kod nekih pacijenata pomaže u rješavanju psorijatičnih promjena na koži.

Svojstva metotreksata koja modificiraju tijek bolesti kod psorijatičnog artritisa općepriznata su činjenica. Odlikuje se najpovoljnijim omjerom učinkovitosti i podnošljivosti u usporedbi s drugim citotoksičnim lijekovima. Izbor metotreksata diktira i njegova visoka terapijska učinkovitost u odnosu na kožne manifestacije psorijaze. U liječenju psorijatičnog artritisa koriste se i lijekovi koji modificiraju tijek bolesti - pripravci zlata. Cilj im je makrofagi i endotelne stanice koje sudjeluju u različitim fazama patološkog procesa, uključujući i one najranije. Pripravci zlata inhibiraju oslobađanje citokina, posebno IL-1 i IL-8, pojačavaju funkcionalnu aktivnost neutrofila i monocita koji inhibiraju prezentaciju antigena T stanicama, smanjuju infiltraciju T i B limfocita sinovijalne membrane i kože zahvaćene psorijazom, inhibiraju diferencijaciju makrofaga. Jedna od okolnosti koja komplicira široko uvođenje pripravaka zlata u kompleksno liječenje psorijatičnog artritisa je njihova sposobnost izazivanja pogoršanja psorijaze.

Za liječenje psorijatičnog artritisa koristi se relativno novi lijek, leflupomid, inhibitor sinteze pirimidina, čija je učinkovitost dokazana i u odnosu na kožne lezije i zglobni sindrom kod PsA (TOPAS studija).

Uzimajući u obzir vodeću ulogu TNF-a u razvoju upale kod psorijatičnog artritisa, u modernoj reumatologiji velika se pozornost posvećuje razvoju visoko učinkovitih bioloških lijekova: himernih monoklonskih antitijela na TNF-a - infliksimab (remicade), rTNF-75 Fc IgG (etanercent), palL-1 (anakinra).

Dugotrajno liječenje lijekovima koji modificiraju tijek bolesti omogućuje kontrolu aktivnosti psorijatičnog artritisa i tijeka njegovih glavnih sindroma, usporava brzinu napredovanja bolesti, pomaže u održavanju radne sposobnosti pacijenata i poboljšava kvalitetu njihovog života. Liječenje psorijatičnog artritisa ima svoje posebnosti.

Liječenje enteropatskog artritisa

Dokazano je da je sulfasalazin učinkovit, uključujući i dugotrajna promatranja. Azatioprin, glukokortikoidi i metotreksat također se široko koriste. Infliksimab je pokazao visoku učinkovitost. Provedene su studije o NSAID-ima koje su uvjerljivo pokazale da njihova primjena povećava crijevnu propusnost i stoga može pojačati upalni proces u njemu. Paradoksalno, NSAID-i se široko koriste kod pacijenata s epteropatskim artritisom, koji ih obično dobro podnose.

Liječenje sistemskih manifestacija seronegativnih spondiloartropatija, uključujući srčane lezije, podliježe općim načelima liječenja vodećeg kliničkog sindroma (zatajenje srca ili poremećaji srčanog ritma i provođenja itd.).

Povijest problema

Skupina seronegativnih spondiloartropatija formirana je 1970-ih nakon detaljne studije slučajeva seronegativnog reumatoidnog artritisa. Pokazalo se da se kod mnogih pacijenata klinička slika bolesti razlikuje od one kod seropozitivne varijante; često se opaža razvoj spondiloartritisa, zahvaćeni su sakroilijakalni zglobovi, artritis perifernih zglobova je asimetričan, prevladava entezitis, a ne sinovitis, odsutni su potkožni čvorići, a postoji i obiteljska predispozicija za razvoj bolesti. Prognostički su ovi "oblici" procijenjeni kao povoljniji od ostalih slučajeva seronegativnog i seropozitivnog reumatoidnog artritisa. Kasnije je otkrivena bliska asocijativna veza između spondiloartritisa i nositeljstva antigena histokompatibilnosti HLA-B27, koji je odsutan kod reumatoidnog artritisa.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]