Simptomi amiloidoze

Simptomi amiloidoze su raznoliki i ovise o lokalizaciji amiloidnih naslaga i njihovoj prevalenciji. Lokalizirani oblici amiloidoze, poput kožne amiloidoze, dugo su asimptomatski, kao i senilna amiloidoza, kod koje se amiloidne naslage u mozgu, gušterači i srcu često otkrivaju tek pri autopsiji.

Simptomi amiloidoze postaju izraženiji kada su zahvaćeni bubrezi, najčešća lokalizacija amiloida. Postupno širenje amiloidnih naslaga i uključivanje vaskularne stijenke u proces uzrokuju razvoj vodećih simptoma bubrežne amiloidoze. To uključuje povećanje proteinurije s tipičnom pojavom nefrotskog sindroma, postupno smanjenje protoka krvi, smanjenje glomerularne filtracije, azotemiju i često nefrogenu arterijsku hipertenziju. U slučajevima sekundarne amiloidoze, manifestacije osnovne bolesti u kojoj se razvila amiloidoza mogu perzistirati. Klinička slika u ovom slučaju poprima osebujan karakter, pri čemu znakovi nefropatije, posebno početni, mogu biti jedva primjetni.

Proteinurija, najvažniji i najpouzdaniji simptom bubrežne amiloidoze, razvija se u svim svojim oblicima, ali je najkarakterističnija i najizraženija kod sekundarne amiloidoze, kada se javlja u 64-72% slučajeva. Proteinurija se može otkriti u različito vrijeme: i u prve 3 godine i nakon 10 godina osnovne bolesti. U pravilu, proteinurija perzistira tijekom razvoja kroničnog zatajenja bubrega, uključujući i njegov terminalni stadij. Dugotrajni gubitak proteina putem bubrega, kao i niz drugih čimbenika (povećana razgradnja proteina u tijelu, smanjena apsorpcija, a ponekad i povećano izlučivanje proteina kroz gastrointestinalni trakt) dovode do razvoja hipoproteinemije s hipoalbuminemijom i pridruženim sindromom edema. Kombinacija masivne proteinurije s teškim edemom karakterističan je klinički znak bubrežne amiloidoze. Disproteinemija se razvija istodobno s hipoproteinemijom, a ponekad i prije nje. Njezina priroda može ovisiti o karakteristikama bolesti u kojoj se razvila amiloidoza, ali sama amiloidoza često je popraćena primjetnom, iako nespecifičnom, promjenom omjera između različitih frakcija proteina plazme. Uz izraženu disproteinemiju, većina pacijenata ima promijenjene sedimentne testove, kao i povećanje ESR-a, što može biti posljedica disproteinemije.

Vrlo čest znak teške amiloidoze je hiperlipidemija. Povećana razina kolesterola s neravnotežom omjera lipoproteina i povećanjem β-lipoproteina i triglicerida u krvi može biti prilično značajna, posebno kod djece, iako ne u tako visokoj mjeri kao kod nefrotske varijante kroničnog glomerulonefritisa. Hiperkolesterolemija obično perzistira kod iscrpljenih pacijenata također u uremičkoj fazi zajedno s visokom proteinurijom i edemom. Takva kombinacija masivne proteinurije, hipoproteinemije s hipoalbuminemijom, hiperkolesterolemije i edema, koji čine klasični nefrotski sindrom, vrlo je karakteristična za bubrežnu amiloidozu. Nefrotski sindrom razvija se u prosjeku u 60% pacijenata s bubrežnom amiloidozom. Nefrotski sindrom uzrokovan amiloidozom može se pojaviti klasično ili bez edema, kao i u kombinaciji s arterijskom hipertenzijom i znakovima oštećenja jetre, slezene, nadbubrežnih žlijezda, gastrointestinalnog trakta i gušterače. Najtipičniji je postupni razvoj nefrotskog sindroma nakon produljene faze umjerene proteinurije, koja može trajati vrlo dugo. To razlikuje bubrežnu amiloidozu od kroničnog glomerulonefritisa, kod kojeg se nefrotski sindrom često javlja na početku bolesti, a potom recidivira. Treba napomenuti da se kod nekih pacijenata s amiloidozom pojava ovog sindroma, izazvana interkurentnom infekcijom, hlađenjem, traumom, učincima lijekova, cijepljenjem ili pogoršanjem osnovne bolesti, također može činiti iznenadnom. Ako prethodni stadij amiloidoze nije otkriven na vrijeme, edem i izražena proteinurija mogu se pogrešno procijeniti kao znakovi akutnog glomerulonefritisa ili pogoršanja kronične bolesti. Pojava nefrotskog sindroma, kao i kod drugih nefropatija, ukazuje na težinu oštećenja bubrega. Njegov tijek kod amiloidoze karakterizira perzistentnost i rana otpornost na različite diuretike. Spontane remisije, iako opisane, rijetke su. Osim proteinurije, otkriva se niz drugih promjena u mokraći koje čine urinarni sindrom. Manje su značajne i, u usporedbi s drugim nefropatijama, slabo su izražene. Obično se, u skladu sa stupnjem proteinurije, otkrivaju hijalinski i, rjeđe, granularni cilindri, koji daju oštro pozitivnu PAS reakciju. Nemaju glavna svojstva amiloida: metakromazija s kristalno ljubičastim i dikroizam. Relativno često se detektira perzistentna mikrohematurija, ponekad makrohematurija. Leukociturija se može javiti sa ili bez istodobnog pijelonefritisa. Kod amiloidoze može se otkriti lipidurija s prisutnošću dvolomnih kristala u sedimentu urina.

Oštećenje bubrežnog tubularnog aparata kod amiloidoze nije dovoljno proučeno, ali taloženje amiloida u bubrežnoj meduli može dovesti do poliurije i rezistencije na vazopresin, poteškoća u reapsorpciji vode u sabirnim kanalićima i tubularne acidoze koja se ne može ispraviti bikarbonatom. Kod amiloidoze, disfunkcija bubrega ne odražava uvijek stupanj histološkog opterećenja amiloidom. Izlučujuća funkcija bubrega može biti očuvana kod nefrotskog sindroma, što ukazuje na značajne amiloidne naslage. Obično se zatajenje bubrega kod amiloidoze klinički ne razlikuje od kroničnog zatajenja bubrega drugih etiologija i karakterizira ga sporo razvijajuća azotemija sa svim poznatim simptomima. Često se javlja u kombinaciji s visokom proteinurijom i odsutnošću nefrogene arterijske hipertenzije. Brzi pad glomerularne filtracije kod amiloidoze može biti povezan s trombozom bubrežne vene, što može biti olakšano teškom dehidracijom kao posljedicom nekontrolirane upotrebe diuretika. Kliničke manifestacije oštećenja bubrega kod nasljednih oblika amiloidoze u mnogočemu podsjećaju na nefropatiju kod sekundarne amiloidoze, ali se obično kombiniraju s oštećenjem drugih organa i sustava (simptomi periodične bolesti, sindrom hipertenzije, razne alergijske manifestacije).

Do nedavno, zahvaćenost bubrega u procesu primarne amiloidoze nije se smatrala karakterističnom, budući da se obično primjećuje oštećenje drugih organa i sustava (srce, živčani sustav, gastrointestinalni trakt). Kod primarne amiloidoze, s izuzetkom lokalne, proces je uvijek generaliziran, često s pretežnom patologijom jednog ili drugog organa ili sustava.

Oštećenje kardiovaskularnog sustava opaža se kod svih pacijenata s primarnom amiloidozom. U proces mogu biti uključene arterijske i venske žile bilo kojeg kalibra. Patologiju srca karakterizira veliki broj nespecifičnih znakova: kratkoća daha, palpitacije, bol u prsima, promjene granica i tonova, aritmije, simptomi jedne ili druge srčane mane ili infarkta miokarda, perikarditis. EKG slika je također raznolika i nespecifična. Važno je naglasiti da je oštećenje srca tipično za primarnu generaliziranu amiloidozu, a zatajenje srca često je izravan uzrok smrti. U slučaju nejasne etiologije zatajenja srca, posebno kod starijih pacijenata, i njegove otpornosti na liječenje, uvijek treba uzeti u obzir srčanu amiloidozu.

Oštećenje pluća opaženo je kod polovice pacijenata i manifestira se dispnejom, hemoptizom, hemoragičnim infarktima, rekurentnom pneumonijom, plućnom insuficijencijom, razvojem fibroznog alveolitisa i alveolo-kapilarnog bloka. Kombinacija sa zatajenjem srca pogoršava sliku bolesti i komplicira dijagnozu plućne patologije, međutim, progresivna dispneja, rekurentna pneumonija uz druge kliničke znakove omogućuju nam da posumnjamo na plućnu amiloidozu.

Više od polovice pacijenata ima promjene u gastrointestinalnom traktu: bol u trbuhu, zatvor koji se izmjenjuje s proljevom, nadutost, povraćanje, mučninu, atoniju crijeva i želuca, amiloidne ulkuse s razvojem peritonitisa itd. Posebno je tipična makroglosija s pukotinama i dekubitusima, duljina jezika može doseći 15 cm ili više. Povećani jezik može dovesti do dizartrije, slinjenja, disfagije, pa čak i potpune nemogućnosti žvakanja i gutanja hrane.

Lezije slezene i limfnih čvorova javljaju se i kod polovice pacijenata. Izrazito povećanje limfnih čvorova obično služi kao osnova za sumnju na limfogranulomatozu, sarkoidozu, tuberkulozu, ali vrijedi razmotriti i vjerojatnost amiloidne geneze povećanja potonjih. Zahvaćenost jetre i slezene u procesu karakterizira povećanje i zbijanje organa uz malo boli i relativno očuvanje funkcija. Kazuistički slučajevi mogu uključivati pojavu portalne hipertenzije i zatajenja jetre. Na lezije nadbubrežnih žlijezda može se posumnjati kod perzistentne hipotenzije i adinamije. Arterijska hipertenzija je izuzetno rijetka jer je oštećenje bubrega, za razliku od sekundarne amiloidoze, rjeđe (oko 40%) i manje izraženo.

Kada je zahvaćena gušterača, može se razviti latentni dijabetes melitus i promjene u aktivnosti enzima gušterače. Neurološki simptomi karakteristični za određene oblike nasljedne primarne amiloidoze mogu se pojaviti u terminalnoj (uremičnoj) fazi bolesti kod sekundarne amiloidoze.

Kod amiloidoze, hiperfibrinogenemije, trombocitoze, anemije (češće kod kroničnog zatajenja bubrega ili kao manifestacija bolesti u kojoj se razvila amiloidoza), plazmocitoze koštane srži, uočava se i povećanje sadržaja heksozamina i smanjenje razine kalcija u krvnom serumu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]