Simptomi gestoze

Unatoč raznolikosti kliničkih manifestacija, gestoza nema niti jedan patognomonski simptom.

Klasična trijada simptoma gestoze uzrokovana je nizom patogenetskih čimbenika koji su međusobno usko povezani.

• Edem je opće i prekomjerno nakupljanje tekućine u tkivima nakon 12 sati odmora u krevetu. Nastaje kao rezultat smanjenja onkotičkog tlaka (na pozadini albuminurije), povećanja propusnosti kapilara i oslobađanja tekućine iz vaskularnog korita u intersticijski prostor.
• Arterijska hipertenzija je simptom koji se razvija tijekom trudnoće ili u prvih 24 sata nakon poroda kod žena s prethodno normalnim arterijskim tlakom. Nastaje kao posljedica vaskularnog spazma i hiperdinamske sistoličke funkcije srca.
• Proteinurija je simptom koji se javlja tijekom trudnoće u odsutnosti arterijske hipertenzije, edema i prethodne infektivne ili sistemske bolesti bubrega. Razvija se kao posljedica oštećenja bubrežnih glomerula s povećanom propusnošću bazalne membrane njihovih kapilara.

Potrebno je uzeti u obzir da nijednu komplikaciju trudnoće karakterizira takav klinički polimorfizam, nesigurnost i sumnjivost prognoze za majku i fetus. Može se reći da postoji onoliko kliničkih varijanti gestoze koliko i trudnica s ovom komplikacijom. Trenutno se često susreću monosimptomatski oblici gestoze ili varijante bolesti s izbrisanim tijekom. Prema našoj klinici, monosimptomatska gestoza otkrivena je u 1/3 pregledanih, a klasična Zangemeisterova trijada - samo u 15% pacijentica. Istodobno, dugotrajni oblici gestoze zabilježeni su u više od 50% promatranja. U praktičnom smislu, pri praćenju trudnice najvažnije je pravovremeno dijagnosticirati rane znakove gestoze.

Prekomjerno debljanje jedan je od najranijih simptoma gestoze. Prosječna gestacijska dob za početak patološkog debljanja je 22 tjedna, dok je prosječno razdoblje za razvoj hipertenzije 29 tjedana, a proteinurije 29,4 tjedna. Pojava i razvoj ovog simptoma posljedica je poremećaja u metabolizmu ugljikohidrata, masti te vode i soli. Ukupni debljanje tijekom trudnoće ne smije prelaziti 11 kg, do 17 tjedana - ne više od 2,3 kg, u 18-23 tjednu - 1,5 kg, u 24-27 tjednu - 1,9 kg, u 28-31 tjednu - 2 kg, u 32-35 tjednu - 2 kg, u 36-40 tjednu - 1,2 kg. Za točnije određivanje optimalnog debljanja za svaku ženu možete koristiti ljestvicu prosječnog fiziološkog debljanja. Tjedni debljanje ne smije prelaziti 22 g na svakih 10 cm visine ili 55 g na svakih 10 kg početne težine trudnice.

Arterijska hipertenzija najčešći je simptom gestoze i manifestacija je sistemskog vaskularnog spazma. Gestozu karakterizira labilnost arterijskog tlaka (asimetrija numeričkih vrijednosti arterijskog tlaka na lijevoj i desnoj brahijalnoj arteriji može doseći 10 MMHg ili više). Stoga se krvni tlak kod trudnica treba mjeriti na obje ruke. Povećani vaskularni tonus kod gestoze javlja se prvenstveno u mikrocirkulacijskoj vezi, na razini kapilara i arteriola, što rezultira porastom dijastoličkog tlaka prije svega. Stoga je potrebno izračunati i prosječni dinamički arterijski tlak, uzimajući u obzir i sistolički i dijastolički arterijski tlak:

ADsr = ZDODAJ + (ADs - Zdvoji)/3,

Gdje je ADs sistolički krvni tlak, ADd dijastolički krvni tlak. Edem trudnica posljedica je poremećaja metabolizma vode i soli te proteina. Zadržavanje natrijevih iona u tijelu trudnica s gestozom dovodi do povećanja hidrofilnosti tkiva. Istodobno, hipoproteinemija dovodi do smanjenja onkotskog tlaka krvne plazme i difuzije vode u međustanični prostor. Kod hipertenzivnog sindroma, sam periferni grč povećava propusnost vaskularne stijenke, a razvoj hipoksije tkiva s nakupljanjem nedovoljno oksidiranih metaboličkih produkata povećava osmotski tlak u tkivima i time njihovu hidrofilnost. Uobičajeno je razlikovati 3 stupnja težine sindroma edema:

• I stupanj - lokalizacija edema samo u donjim ekstremitetima;
• II stupanj - njihovo širenje na prednji trbušni zid;
• III stupanj - generalizirani.

Dijagnoza očitog edema nije teška. Prilikom dijagnosticiranja skrivenog edema potrebno je uzeti u obzir nokturiju, smanjenje diureze na manje od 1000 ml s opterećenjem vodom od 1500 ml, patološko ili neravnomjerno povećanje tjelesne težine, pozitivan simptom "prstena". Za rano otkrivanje skrivenog edema koristi se test hidrofilnosti tkiva prema McClure - Aldrichu: nakon intradermalne primjene 1 ml izotonične otopine NaCl, mjehur se povlači za manje od 35 minuta.

Analiza urina otkriva proteinuriju, koja je posljedica spazma bubrežnih žila, uzrokujući poremećaj izmjene plinova i prehrane bubrežnih glomerula. Pod utjecajem tih čimbenika, propusnost endotelnih stanica krvnih žila u glomerulima naglo se povećava. Količina proteina u urinu naglo se povećava s prevalencijom imunološkog sukoba u genezi gestoze.

Određivanje sastava proteina krvnog seruma od velike je važnosti u dijagnosticiranju gestoze i procjeni njezine težine. Gestozu karakterizira hipoproteinemija i disproteinemija (smanjenje omjera razine albumina i globulina), što je dokaz kršenja funkcije stvaranja proteina u jetri. Smanjenje koncentracije ukupnih proteina na 50 g/l i izražena disproteinemija kriteriji su za teški tijek gestoze.

Prekliničke disfunkcije mozga mogu se dijagnosticirati Doppler neurosonografijom. Klinički se manifestiraju kao preeklampsija i eklampsija. Promatranje trudnica s gestozom pokazalo je da kliničke manifestacije preeklampsije uvelike variraju: glavobolja različitih lokalizacija, oštećenje vida, bol u desnom hipohondriju ili epigastriju, mučnina, povraćanje, osjećaj vrućine, otežano disanje kroz nos, začepljenost nosa, svrbež kože, pospanost ili, obrnuto, stanje uzbuđenja. Objektivni simptomi preeklampsije: crvenilo lica, kašalj, promuklost, plačljivost, neprimjereno ponašanje, gubitak sluha, poteškoće s govorom, cijanoza, tahipneja, motorna agitacija, zimica, hipertermija. Najizraženija patološka promjena u živčanom sustavu kod gestoze je eklampsija - konvulzivni napadaj. Trenutno se, zbog aktivnije taktike liječenja trudnica s teškim oblicima gestoze, broj slučajeva preeklampsije značajno smanjio, a eklampsija se praktički ne susreće u porodničkim bolnicama.

Stanje fetoplacentalnog sustava kod gestoze odražava težinu i trajanje patološkog procesa. Učestalost intrauterinog zastoja u rastu kod gestoze iznosi 40%, perinatalni morbiditet doseže 30%, a perinatalni mortalitet 5,3%. Perinatalni ishodi izravno su povezani sa stanjem uteroplacentalne, fetoplacentalne i intraplacentalne cirkulacije krvi. Za adekvatnu procjenu stanja intrauterinog fetusa potrebno je provesti ultrazvučne, dopler i kardiotokografske studije s procjenom težine poremećaja protoka krvi u sustavu majka-placenta-fetus prema doplerskim podacima i težine kronične intrauterine hipoksije fetusa prema CTG podacima.

Uz klasične komplikacije gestoze poput akutnog zatajenja bubrega, cerebralne kome, cerebralnog krvarenja, respiratornog zatajenja, odvajanja mrežnice, preranog odvajanja normalno smještene posteljice, HELLP sindrom i akutna masna hepatoza trudnoće (AFGP) trenutno postaju sve važniji.

HELLP sindrom: hemoliza - H (Haemolysis), povišeni jetreni enzimi - EL (Elevated liver enzymes), nizak broj trombocita - LP (Low plated count). Kod teške nefropatije i eklampsije razvija se u 4-12% slučajeva i karakterizira ga visoka majčina (do 75%) i perinatalna smrtnost. HELLP sindrom se javlja u trećem tromjesečju trudnoće, najčešće u 35. tjednu.

Kliničku sliku karakterizira agresivan tijek i brzo pogoršanje simptoma. Početne manifestacije su nespecifične i uključuju glavobolju, umor, povraćanje, bol u trbuhu, najčešće lokaliziranu u desnom hipohondriju ili difuznu. Zatim se javlja povraćanje, obojeno krvlju, krvarenja na mjestima injekcije, sve veća žutica i zatajenje jetre, konvulzije, teška koma. Često se opaža ruptura jetre s krvarenjem u trbušnu šupljinu. U postporođajnom razdoblju opaža se obilno krvarenje iz maternice zbog poremećaja u koagulacijskom sustavu. HELLP sindrom može se manifestirati u klinici potpunog prijevremenog odvajanja normalno smještene posteljice, praćenog masivnim koagulopatskim krvarenjem i brzim razvojem hepatorenalnog zatajenja.

Laboratorijski znakovi HELLP sindroma su: povišene razine transaminaza (AST preko 200 U/L, ALT preko 70 U/L, LDH preko 600 U/L), trombocitopenija (manje od 100*10 ⁹ /L), snižene razine antitrombina III (manje od 70%), intravaskularna hemoliza i povišeni bilirubin.

OJGB se najčešće razvija kod prvorođenčadi. U tijeku bolesti razlikuju se 2 razdoblja. Prvo je anikterično i može trajati od 2 do 6 tjedana. Karakteriziraju ga: smanjeni ili nedostatak apetita, slabost, žgaravica, mučnina, povraćanje, bol i osjećaj težine u epigastriju, svrbež kože, gubitak težine. Drugo je ikterično i završno je razdoblje bolesti, karakterizirano burnim kliničkim manifestacijama zatajenja jetre i bubrega: žutica, oligurija, periferni edemi, nakupljanje tekućine u seroznim šupljinama, krvarenje iz maternice, prenatalna smrt fetusa. Biokemijski testovi krvi otkrivaju: hiperbilirubinemiju zbog izravne frakcije, hipoproteinemiju (manje od 60 g/l), hipofibrinogenemiju (manje od 2 g/l), blagu trombocitopeniju, blagi porast transaminaza.

Procjena težine gestoze, osnovni principi terapije i opstetričke taktike. Mnoge metode za određivanje težine OPG-gestoze koje su do nedavno postojale uzimale su u obzir samo kliničke manifestacije gestoze kao kriterije i nisu odražavale objektivno stanje trudnica. To je zbog činjenice da se slika bolesti u posljednje vrijeme promijenila: gestoza se često javlja atipično, počevši od drugog tromjesečja trudnoće. Ishod trudnoće za majku i fetus uvelike ovisi ne samo o općim kliničkim manifestacijama gestoze, već i o trajanju njezina tijeka, prisutnosti fetoplacentalne insuficijencije i ekstragenitalne patologije. Stoga bi trenutno najprihvatljivijom trebala biti klasifikacija gestoze i razlikovanje blage, umjerene i teške gestoze. Preeklampsija i eklampsija smatraju se komplikacijama teške gestoze. Ova klasifikacija je prikladna za liječnike u praksi, budući da kriteriji koji se u njoj koriste ne zahtijevaju skupe i dugotrajne metode, a istovremeno omogućuju adekvatnu procjenu težine bolesti. Rezultat do 7 bodova odgovara blagoj težini, 8-11 - umjerenoj, a 12 i više - teškoj.

Objektivni kriteriji teške nefropatije i preeklampsije su sljedeći znakovi:

• sistolički krvni tlak 160 mmHg i više, dijastolički krvni tlak 160 mmHg i više;
• proteinurija do 5 g/dan ili više;
• oligurija (volumen urina manji od 400 ml dnevno);
• hipokinetički tip središnje majčine hemodinamike s povećanim ukupnim perifernim vaskularnim otporom (više od 2000 dyn*s*cm ^-5 ), teškim poremećajima bubrežnog protoka krvi, bilateralnim poremećajima protoka krvi u arterijama maternice; povećanim PI u unutarnjoj karotidnoj arteriji više od 2,0; retrogradnim protokom krvi u suprapubičnim arterijama;
• nedostatak normalizacije ili pogoršanje hemodinamskih parametara na pozadini intenzivne terapije za gestozu;
• trombocitopenija (100-10 ⁹ /l), hipokoagulacija, povećana aktivnost jetrenih enzima, hiperbilirubinemija.

Prisutnost barem jednog od ovih znakova ukazuje na ozbiljno stanje trudnice i često prethodi eklampsiji.

Preeklampsiju karakteriziraju sljedeći simptomi:

• glavobolje različitih lokalizacija;
• pogoršanje vida;
• mučnina i povraćanje;
• bol u desnom hipohondriju ili epigastriju;
• gubitak sluha;
• poteškoće s govorom;
• osjećaj vrućine, crvenilo lica, hipertermija;
• otežano disanje kroz nos, začepljenost nosa;
• svrbež kože;
• pospanost ili stanje uzbuđenja;
• kašalj, promuklost, tahipneja;
• suznost, neprimjereno ponašanje, motorička uznemirenost.

Prisutnost barem jednog od ovih simptoma ukazuje na ozbiljno stanje trudnice i često prethodi eklampsiji.

Eklampsija je najteži stadij gestoze, karakteriziran napadajima tijekom trudnoće, poroda ili 7 dana nakon poroda, koji nisu uzrokovani epilepsijom ili drugim napadajima i/ili komom kod trudnica s preeklampsijom u odsutnosti drugih neuroloških stanja.

Klinički tijek gestoze varira od blagih do teških oblika. Kod većine trudnica bolest napreduje sporo i poremećaj ne prelazi blagi oblik. Kod drugih bolest napreduje brže - s promjenom iz blagog u teški oblik unutar nekoliko dana ili tjedana. U najnepovoljnijim slučajevima dolazi do fulminantnog tijeka s progresijom od blage do teške preeklampsije ili eklampsije unutar nekoliko dana ili čak sati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]