Gestoza tijekom trudnoće

Gestoza je komplikacija fiziološki nastale trudnoće, karakterizirana teškom disfunkcijom vitalnih organa i sustava, koja se javlja nakon 20 tjedana trudnoće i do 48 sati nakon poroda.

Klinički se manifestira arterijskom hipertenzijom, proteinurijom, edemima, simptomima akutnog zatajenja bubrega. Kod trofoblastne bolesti, gestoza se može pojaviti prije 20. tjedna trudnoće. HELLP sindrom (hemoliza, povišeni jetreni enzimi, niski trombociti) je varijanta teške gestoze, koju karakteriziraju hemoliza, povećana aktivnost jetrenih enzima i trombocitopenija. Dijagnoza eklampsije postavlja se u prisutnosti napadaja.

U Rusiji se gestoza dijagnosticira u 12-21% trudnica, teški oblik u 8-10%. Teška gestoza kao uzrok majčine smrtnosti registrirana je u 21% slučajeva. Perinatalna smrtnost iznosi 18-30%. HELLP sindrom se nalazi u 4-20% trudnica s preeklampsijom. Majčinska smrtnost s njim doseže 24%, perinatalna - od 8 do 60%.

Sinonimi za gestozu

Gestoza, OPG-gestoza, kasna gestoza, toksemija trudnoće, nefropatija, preeklampsija, preeklampsija/eklampsija.

ICD-10 kod

U tablici je prikazana usporedba naziva bolesti prema ICD-10 s domaćom klasifikacijom Ruskog udruženja opstetričara i ginekologa.

Usklađenost s klasifikacijom gestoze ICD-10 Ruskog udruženja opstetričara i ginekologa

ICD-10 kod	MKB-10	RF
O11	Već postojeća hipertenzija s pridruženom proteinurijom	Gestoza*
O12.2	Edem uzrokovan trudnoćom s proteinurijom	Gestoza*
O13	Hipertenzija uzrokovana trudnoćom bez značajne proteinurije
O14.0	Preeklampsija (nefropatija) umjerenog stupnja	Umjerena gestoza*
O14.1	Teška preeklampsija	Teška gestoza*
O14.9	Preeklampsija (nefropatija) nespecificirana	Preeklampsija

* Za procjenu težine gestoze koristi se Gokeova skala koju je modificirala G. M. Savelyeva.

Goke ljestvica koju je modificirala GM Savelyeva

Simptomi	Bodovi
	1	2	3	4
Edem	Ne	Na potkoljenicama ili patološko debljanje	Na potkoljenicama, prednjem trbušnom zidu	Generalizirano
Proteinurija, g/l	Ne	0,033-0,132	0,133-1,0	>1,0
Sistolički krvni tlak, mm Hg	<130	130-150	150-170	>170
Dijastolički krvni tlak, mm Hg	<85	85-90	90-110	>110
Razdoblje trudnoće u kojem je gestoza prvi put dijagnosticirana	Ne	36-40	30-35	24-30
Kronična hipoksija, intrauterini zastoj u rastu fetusa	Ne		Kašnjenje od 1-2 tjedna	Kašnjenje od 3 tjedna ili više
Pozadinske bolesti	Ne	Pojavilo se prije trudnoće	Tijekom trudnoće	Izvan i tijekom trudnoće

Težina gestoze odgovara dobivenom zbroju bodova:

• 7 ili manje - blaga gestoza.
• 8-11 - umjerena gestoza.
• 12 ili više - teška gestoza.

Epidemiologija

Posljednjih godina incidencija gestoze se povećala i kreće se između 7 i 22%. Gestoza ostaje jedan od tri glavna uzroka smrtnosti majki u razvijenim i zemljama u razvoju. [ 1 ] U Sjedinjenim Državama, gestoza je na drugom mjestu među uzrocima smrtnosti majki nakon raznih ekstragenitalnih bolesti, a po broju smrtnih slučajeva premašuje smrtnost od opstetričkog krvarenja, infekcija i drugih komplikacija trudnoće. U strukturi uzroka smrtnosti majki, gestoza je dosljedno na trećem mjestu i čini 11,8 do 14,8%. [ 2 ] I dalje je glavni uzrok morbiditeta novorođenčadi (640–780‰) i smrtnosti (18–30‰). Prema WHO-u, svako peto dijete rođeno od majke s gestozom ima određeni stupanj oštećenog fizičkog i psihoemocionalnog razvoja, a stopa incidencije u dojenačkoj dobi i ranom djetinjstvu znatno je veća. Stanje, i socijalno i financijsko, vrlo je visoko. [ 3 ], [ 4 ]

, [ 5 ],,,

Uzroci gestoza

Uzroci gestoze

Uzroci gestoze nisu utvrđeni. Dokazana je povezanost s fetusom i posteljicom. Gestoza se nije mogla modelirati na životinjama. Čimbenici i razine rizika gestoze navedeni su u tablici.

Faktori rizika za gestozu

Faktor	Razina rizika
Kronična bolest bubrega	20:1
Homozigotnost za gen T235 (angiotenzinogen)	20:1
Heterozigotnost za gen T235	4:1
Kronična hipertenzija	10:1
Antifosfolipidni sindrom	10:1
Obiteljska anamneza preeklampsije	5:1
Prvorotka	3:1
Višestruka trudnoća	4:1
Kršenje metabolizma masti	3:1
Dob >35	3:1
Dijabetes	2:1
Afroameričko podrijetlo	1,5:1

Niska socioekonomska razina i mlada dob kao faktori rizika za razvoj gestoze nisu prepoznati od svih.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneza

Trenutno postoje različite teorije patogeneze gestoze. Nedavne studije omogućile su iznošenje teorije SIRS-a s nastankom PON-a i razvojem endotelne disfunkcije, generaliziranog vazospazma, hipovolemije, poremećaja reoloških i koagulacijskih svojstava krvi, mikrocirkulacije, metabolizma vode i soli.

Najznačajniju ulogu u razvoju SIRS-a igra tipičan patofiziološki proces - ishemija-reperfuzija, koja se u početku razvija u posteljici, a zatim u vitalnim organima. Mnogi istraživači primjećuju pretežno imunološku genezu placentalne ishemije, povezanu s čimbenicima imunološke agresije od strane fetusa i oštećenom imunološkom tolerancijom kod majke. Vaskularni sustav posteljice je primarna karika za imunološku agresiju. Istodobno se bilježi aktivacija sustava komplementa, proizvodnja citokina, posebno TNF-a, oslobađanje endotoksina, aktivacija trombocita, što dovodi do generaliziranog oštećenja vaskularnog endotela, njihovog spazma i ishemije vitalnih organa. Disfunkcija endotela uzrokuje povećanje propusnosti histohematskih barijera, smanjenje perfuzije tkiva i razvoj MODS sindroma. [ 14 ]

Patogenetski poremećaji u središnjem živčanom sustavu

U CNS-u se opaža ishemija zbog vazospazma moždanih arterija ili cerebralnog edema, što uzrokuje poremećaje vida u obliku fotofobije, diplopije, skotoma, amauroze ili "slijepih pjega". Prilikom izvođenja EEG-a obično su vidljivi produženi, spori ritmovi (u obliku θ- ili σ-valova), ili ponekad uključujući sporo promjenjivu fokalnu aktivnost ili paroksizmalne šiljke.

Glavobolja se može pojaviti kod 40% pacijenata s preeklampsijom i kod 80% pacijenata s naknadnim razvojem eklampsije. Može biti popraćena mučninom, razdražljivošću, osjećajem straha i oštećenjem vida.

Patogenetski poremećaji u kardiovaskularnom sustavu

Hipertenzija, koja može biti posljedica vaskularnog spazma, rani je preteča preeklampsije. U prvoj fazi bolesti krvni tlak nije stabilan u mirovanju, a cirkadijalni biološki ritam mijenja se ovisno o fluktuacijama krvnog tlaka. U početku se noću ne opaža pad krvnog tlaka, a potom se opaža obrnuti odnos kada tlak počne rasti tijekom spavanja. Povećava se osjetljivost krvnih žila na adrenalin i noradrenalin koji cirkuliraju u krvi, te angiotenzin II.

U bolesnika s teškom gestozom dolazi do smanjenja volumena plazme i razine proteina u njoj zbog izlučivanja u urinu i gubitaka kroz poroznu stijenku kapilara. Primjećuje se smanjenje onkotskog tlaka - pokazatelji na razini od 20 i 15 mm Hg u umjerenim i teškim oblicima bolesti.

Patogenetski poremećaji u dišnom sustavu

Najteža komplikacija, često jatrogene prirode, je OL. Razlozi za njegov razvoj su:

• nizak onkotski tlak s istodobnim porastom intravaskularnog hidrostatskog tlaka,
• povećana propusnost kapilara.

Patogenetski poremećaji u ekskretornom sustavu

Većina trudnica s gestozom ima smanjenu bubrežnu perfuziju i CF uz odgovarajući porast koncentracije kreatinina u serumu. Uzrok smanjenja CF je oticanje glomerula, sužavanje lumena glomerularnih kapilara i taloženje fibrina u endotelnim stanicama (glomerulo-kapilarna endotelioza). Povećana propusnost potiče proporcionalno povećanje koncentracije proteina visoke molekularne težine u mokraći, poput transferina i globulina. Unatoč prevalenciji oligurije (tj. diureza manja od 20-30 ml/h tijekom 2 sata), razvoj zatajenja bubrega relativno je rijedak. Akutna tubularna nekroza često je uzrok reverzibilnog zatajenja bubrega, koje ima vrlo povoljnu prognozu. U pravilu, preuranjeno odvajanje posteljice, DIC i hipovolemija prethode razvoju zatajenja bubrega.

Patogenetski poremećaji u sustavu koagulacije krvi

Trombocitopenija manja od 100x109/l opažena je u 15% pacijenata s teškom gestozom. To se događa zbog povećane potrošnje trombocita, što je uzrokovano neravnotežom između prostaciklina i tromboksana. Povećana koncentracija fibrinopeptida, razina von Willebrandovog faktora, visoka aktivnost Villeovog faktora i smanjen sadržaj antitrombina III ukazuju na aktivaciju kaskade zgrušavanja krvi. Hemoliza se može opažati kod disfunkcije jetre, s HELLP sindromom. Nastanak kroničnog DIC sindroma javlja se u 7% pacijenata s teškom gestozom.

Patogenetski poremećaji u jetri

Uzrok disfunkcije jetre nije jasan. Promjene se mogu pojaviti zbog periportalne nekroze jetre, subkapsularnih krvarenja ili taloženja fibrina u sinusoidima jetre. Disfunkcija jetre kod teške gestoze može negativno utjecati na eliminaciju lijekova iz tijela koji se metaboliziraju u jetri. Spontana ruptura jetre je vrlo rijetka i rezultira smrću u 60% slučajeva.

Pročitajte također: Gestoza - uzroci i patogeneza

Obrasci

Složenost problema gestoze pokazuje nedostatak jedinstvene klasifikacije diljem svijeta. Postoje mnoge različite preporuke u vezi s terminologijom za označavanje hipertenzivnih stanja otkrivenih tijekom trudnoće. Uz termin "gestoza", u inozemstvu se koriste: preeklampsija i eklampsija, hipertenzija uzrokovana trudnoćom i OPG-gestoza (O - edem, P - proteinurija, H - hipertenzija).

Trenutno su u svijetu prihvaćene sljedeće klasifikacije:

• Međunarodno društvo za proučavanje hipertenzije u trudnoći;
• Organizacija gestoze;
• Američko udruženje opstetričara i ginekologa;
• Japansko društvo za proučavanje toksemije u trudnoći.

Koristi se klinička klasifikacija gestoze.

1. Edem.
2. Gestoza:
   1. blagi stupanj;
   2. prosječni stupanj;
   3. teškog stupnja.
3. Preeklampsija.
4. Eklampsija.

Gestoza se također dijeli na čistu i kombiniranu, tj. nastalu na pozadini kroničnih bolesti koje su postojale prije trudnoće. Učestalost kombinirane gestoze, čiji tijek ovisi o prethodnim bolestima, iznosi oko 70%. Kombiniranu gestozu karakterizira rana klinička manifestacija i teži tijek, obično s prevlasti simptoma bolesti protiv koje se gestoza razvila.

Trenutno se dijagnoza gestoze u Rusiji provjerava na temelju Međunarodne statističke klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih problema, 10. revizije (1998.), koju je usvojila 43. Svjetska zdravstvena skupština. Blok II odjeljka o opstetriciji naziva se "Edem, proteinurija i hipertenzivni poremećaji tijekom trudnoće, poroda i postporođajnog razdoblja".

Korištenje statističkih i kliničkih klasifikacija gestoze za procjenu morbiditeta dovodi do različitih tumačenja statističkih pokazatelja i procjene težine ove bolesti.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Dijagnostika gestoza

Kriteriji za tešku gestozu

• Sistolički krvni tlak veći od 160 mm Hg ili dijastolički krvni tlak veći od 110 mm Hg u dva mjerenja tijekom 6 sati.
• Proteinurija veća od 5 g/dan.
• Oligurija.
• Intersticijski ili alveolarni OL (obično jatrogenog podrijetla).
• Hepatocelularna disfunkcija (povećana aktivnost ALT i AST).
• Trombocitopenija, hemoliza, DIC sindrom.
• Intrauterino ograničenje rasta fetusa. Kriteriji za preeklampsiju.
• Cerebralni poremećaji: glavobolja, hiperrefleksija, klonus, oštećenje vida.
• Bol u epigastriju ili desnom hipohondriju, mučnina, povraćanje (HELLP sindrom).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Dijagnoza gestoze nije teška i temelji se na kliničkoj slici te podacima laboratorijskih i instrumentalnih pregleda. Gestacijska dob u kojoj je hipertenzija ili proteinurija prvi put dokumentirana pomaže u postavljanju ispravne dijagnoze. Pojava hipertenzije ili proteinurije prije začeća ili prije 20. tjedna trudnoće karakteristična je za kroničnu hipertenziju (esencijalnu ili sekundarnu) ili bubrežnu patologiju. Visoki krvni tlak uspostavljen usred trudnoće (20-28 tjedana) može biti povezan ili s ranim početkom gestoze ili s neprepoznatom kroničnom hipertenzijom. U potonjem slučaju, krvni tlak obično se smanjuje u prvom tromjesečju, a ovo „fiziološko“ smanjenje može biti još izraženije kod pacijentica s esencijalnom hipertenzijom, prikrivajući dijagnozu tijekom trudnoće.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Laboratorijska istraživanja

Laboratorijski testovi preporučeni za dijagnozu i liječenje hipertenzije u trudnoći služe prvenstveno za razlikovanje gestoze od kronične ili prolazne hipertenzije i bolesti bubrega. Također pomažu u procjeni težine gestoze. Pokušaji pronalaska idealnog probirnog testa do danas nisu bili uspješni. Pokazalo se da parametri poput mjerenja krvnog tlaka usred trudnoće, ambulantnog praćenja krvnog tlaka, serumskog β-hCG-a, osjetljivosti na angiotenzin II, izlučivanja kalcija u urinu, kalikreina u urinu, Dopplera uterine arterije, fibronektina u plazmi i aktivacije trombocita mogu biti statistički značajni kao rani markeri ove patologije. Međutim, njihova praktična vrijednost za pojedinačne pacijentice nije dokazana.

Studije predložene za probir gestoze

Test	Opravdanje
Hematokrit	Hemokoncentracija potvrđuje dijagnozu gestoze (hematokrit iznad 37%) i djeluje kao pokazatelj težine patologije. Vrijednosti mogu biti niske ako je gestoza praćena hemolizom.
Broj trombocita	Trombocitopenija manja od 100 tisuća po ml potvrđuje tešku gestozu
Sadržaj proteina u urinu	Hipertenzija u kombinaciji s proteinurijom >300 mg/dan ukazuje na tešku gestozu
Koncentracija kreatinina u serumu	Povećanje koncentracije kreatinina, posebno u kombinaciji s oligurijom, ukazuje na tešku gestozu.
Koncentracija mokraćne kiseline u serumu	Povećanje koncentracije mokraćne kiseline u serumu ukazuje na
Aktivnost serumskih transaminaza	Povećana aktivnost serumskih transaminaza ukazuje na tešku gestozu s zahvaćenošću jetre
Koncentracija albumina u serumu	Smanjenje koncentracije albumina ukazuje na stupanj oštećenja (propusnosti) endotela

Dijagnostički kriteriji za HELLP sindrom

• Bol u epigastriju ili desnom hipohondriju.
• Ikterus bjeloočnice i kože.
• Hemoliza hemolizirana krv, hiperbilirubinemija, LDH >600 U.
• Povećana aktivnost jetrenih enzima AST >70 U.
• Trombocitopenija: broj trombocita manji od 100x109 ^/ l.

Pročitajte također: Gestoza - Dijagnostika

Liječenje gestoza

Indikacije za porod su teška gestoza i preeklampsija. Trudnoća se produžuje sve dok je intrauterina sredina adekvatna za potporu rastu i razvoju fetusa bez predstavljanja rizika za zdravlje majke. Liječenje treba provoditi uz istodobno sudjelovanje opstetričara-ginekologa i anesteziologa-reanimatologa, po mogućnosti na specijaliziranoj jedinici intenzivnog liječenja.

Liječenje teške gestoze uključuje prevenciju konvulzivnog sindroma, antihipertenzivnu i infuzijsko-transfuzijsku terapiju (ITT).

Pročitajte također: Gestoza - Liječenje

Prevencija konvulzivnog sindroma

Magnezijev sulfat

Kod trudnica s teškom gestozom i preeklampsijom, magnezijev sulfat se koristi za sprječavanje eklampsijskih napadaja. Početna doza od 4 g primjenjuje se tijekom 10-15 minuta, nakon čega slijedi infuzija održavanja brzinom od 1-2 g/h. Nakon toga, u krvi se postiže terapijska koncentracija magnezijevog sulfata jednaka 4-6 mmol/l i održava se 4 sata. Tijekom primjene magnezijevog sulfata treba pratiti refleks koljena i diurezu. Nestanak refleksa koljena znak je hipermagnezijemije. U tom slučaju, infuziju magnezijevog sulfata treba prekinuti prije pojave refleksa koljena. Magnezijevi ioni cirkuliraju u krvi u slobodnom i vezanom obliku za proteine plazme. Izlučuju se bubrezima. Poluvrijeme eliminacije kod zdravih osoba je oko 4 sata. Oštećena bubrežna funkcija (diureza manja od 35 ml/h) može uzrokovati hipermagnezijemiju, te stoga treba smanjiti dozu magnezijevog sulfata.

U terapijskim koncentracijama, magnezijev sulfat inhibira neuromuskularni prijenos i središnji živčani sustav utječući na receptore glutaminske kiseline. U visokim dozama može uzrokovati poremećaje srčane provodljivosti i bradikardiju. Najopasniji, po život opasan učinak magnezijevog sulfata je respiratorna depresija zbog usporavanja neuromuskularnog prijenosa. U slučaju predoziranja, intravenski se primjenjuje 1 g kalcijevog glukonata ili 300 mg kalcijevog klorida.

Učinci magnezijevog sulfata

Efekti	Koncentracija magnezijevih iona u krvnoj plazmi, mmol/l
Normalna razina u plazmi	1,5-2,0
Terapijski raspon	4,0-8,0
Elektrokardiografske promjene (produljenje PQ intervala, proširenje QRS kompleksa)	5,0-10,0
Gubitak dubokih tetivnih refleksa	10,0
Respiratorna depresija	12,0-15,0
Respiratorni zastoj, sinoatrijski i AV blok	15,0
Zatajenje srca	20,0-25,0

Antikonvulzivna terapija se primjenjuje 24 sata nakon poroda.

Antihipertenzivna terapija

Antihipertenzivno liječenje preporučuje se ako krvni tlak prelazi 140/90 mm Hg. Arterijski dijastolički tlak ne smije se naglo snižavati, jer njegovo smanjenje može uzrokovati smanjenje opskrbe posteljice krvlju. Za odabir lijekova i praćenje adekvatnosti terapije preporučljivo je odrediti parametre centralne hemodinamike (ehokardiogram, reovazografija), svakodnevno pratiti krvni tlak. Diuretici su indicirani samo za liječenje OL-a.

Antihipertenzivna terapija

Priprema	Razred	Terapija za preeklampsiju	Terapija za tešku gestozu	Nuspojave
Klonidin	Α-adrenergički agonist	100-300 mcg IV	Do 300 mcg/dan intramuskularno ili enteralno	Sindrom odvikavanja od sedativa
Hidralazin	Periferni vazodilatator	5-10 mg IV, može se ponoviti nakon 15-30 minuta	20-40 mg	Refleksna tahikardija
Nifedipin	Blokator kalcijevih kanala	10 mg per os svakih 15-20 minuta dok se ne postigne učinak Parenteralno polako 6-10 mcg/kg, a zatim pomoću infuzijske pumpe 6-14,2 mcg/kg u minuti	10-30 mg oralno	Glavobolja Refleksna tahikardija
Labetalol	α-, β-adrenergički blokator	5-10 mg IV, može se ponoviti s dvostrukom dozom nakon 15 minuta do maksimalne doze od 300 mg	100-400 mg oralno svakih 8 sati	Bradikardija kod fetusa i majke
Propranolol	Neselektivni β-blokator	10-20 mg oralno	10-20 mg oralno	Majčina bradikardija

Lijekovi prve linije uključuju nifedipin, klonidin i anaprilin. Primjena nitroglicerina i natrijevog nitroprusida ima ozbiljne komplikacije i ne preporučuje se. Primjena atenolola povezana je s intrauterinim zastojem u rastu. Rezultati nekoliko randomiziranih studija pokazuju da antihipertenzivna terapija u žena s gestozom ili preeklampsijom ne poboljšava perinatalne ishode.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Infuzijsko-transfuzijska terapija

Zbog vazospazma, pacijentice s preeklampsijom imaju smanjen volumen krvnih žila i osjetljive su na opterećenje tekućinom. Potrebno je suzdržati se od davanja velikih količina tekućine, jer su moguće hiperhidracija i OL. Istovremeno, nemoguće je potpuno izbjeći davanje infuzijskih otopina.

Umjerena dehidracija je bolja od hiperhidracije. Volumen ITT-a je približno 1-1,2 l/dan. Kristaloidi su poželjni. Brzina infuzije nije veća od 40-45 ml/h (maksimalno - 80) ili 1 ml/(kg xh). U prva 2-3 dana diureza treba biti pozitivna (negativna ravnoteža tekućine). Optimalni CVP je 3-4 cm H2O. Diuretici se koriste samo u OL. Transfuzija albumina moguća je samo u slučaju hipoalbuminemije (manje od 25 g/l), po mogućnosti nakon poroda.

Infuzijsko opterećenje je potrebno kod epiduralne anestezije, parenteralne antihipertenzivne terapije, intravenske primjene magnezijevog sulfata, kod oligurije ili znakova centralne dehidracije (s niskim CVP-om). [ 31 ]

Terapija za HELLP sindrom

• Prioritet je isključiti rupturu jetre i krvarenje.
• Hemoliza i trombocitopenija su indikacije za plazmaferezu u načinu plazmafereze uz dodatnu primjenu FFP-a.
• Transfuzije trombocita treba izbjegavati osim ako nema aktivnog krvarenja.
• Primjena glukokortikoida (prema različitim izvorima, od 10 mg deksametazona intravenski svakih 12 sati). [ 32 ]

Priručnik za anesteziju

Tijekom carskog reza, epiduralna anestezija je poželjnija od opće anestezije (osim kod eklampsije). Nedavne studije pokazale su da su spinalna i kombinirana spinalno-epiduralna anestezija jednako sigurne kao i epiduralna. Prednosti regionalne anestezije su kontrola krvnog tlaka, povećan protok krvi kroz bubrege i uteroplacentu te sprječavanje konvulzivnog sindroma. Opasnosti opće anestezije su hemodinamska nestabilnost tijekom indukcije, intubacije i ekstubacije dušnika. Hipertenzija i tahikardija mogu uzrokovati povećani intrakranijalni tlak (ICP). Rizik od regionalne anestezije obično je povezan s razvojem epi- i subduralnog hematoma.

Tijekom vaginalnog poroda primjenjuje se epiduralna anestezija. Unatoč trombocitopeniji, epiduralni i subduralni hematomi izuzetno su rijetki u opstetriciji. Međutim, obično se razlikuje stupanj prohibicije regionalne anestezije (broj trombocita 70-80x10³ ^/ mm³ ⁾.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]