Simptomi i dijagnoza supraventrikularnih tahiaritmija

Simptomi kronične sinusne tahikardije uključuju osjećaj palpitacija, koje se pojačavaju naporom. Ova aritmija tipična je za djecu školske dobi i često se susreće tijekom puberteta. Unatoč stalno povećanom broju otkucaja srca (100-140 u minuti), djeca osjećaju palpitacije tijekom emocionalnog i fizičkog stresa. Ostali simptomi uključuju poteškoće s uspavljivanjem, hodanje u snu i pričanje u snu, neurotične reakcije, tikove, mucanje, pojačano znojenje dlanova i stopala. Djevojčice pate od ove vrste poremećaja ritma 3 puta češće od dječaka. EKG bilježi kraniokaudalnu (sinusnu) morfologiju P vala. Kronično sinusnu tahikardiju treba razlikovati od heterotopne tahikardije iz gornjeg dijela desnog atrija, koja je, u pravilu, odsutna iz pritužbi na osjećaj palpitacija i otkriva rigidnost ritma.

U slučaju ekstrasistole i neparoksizmalne supraventrikularne tahikardije, djeca rijetko imaju tegobe, zbog čega se ove vrste aritmija slučajno otkrivaju tijekom preventivnih pregleda, pregleda prilikom upućivanja u sportsku sekciju ili zbog interkurentnih bolesti. Pojam "neparoksizmalna tahikardija" podrazumijeva prisutnost stalno ubrzanog srčanog ritma. Ovaj poremećaj ritma razlikuje se od paroksizmalne tahikardije stalnom aritmijom, kao i odsutnošću naglog početka i završetka napada. Ubrzani ritam može trajati dugo, tjednima, mjesecima, godinama. Postoje slučajevi kada se tahikardija nastavlja desetljećima. Nespecifične tegobe astenovegetativne prirode odražavaju disfunkciju parasimpatičkog dijela autonomnog živčanog sustava: brzi umor, poremećaji spavanja, glavobolje, iznenadni napadi slabosti, vrtoglavica, loša tolerancija transporta, kardijalgija. 70% djece ima odgođeni motorički razvoj i spolno sazrijevanje. Nasljednost u prvoj generaciji opterećena je autonomnom disfunkcijom s prevlasti parasimpatičkih utjecaja na kardiovaskularni sustav: u 85% obitelji jedan od roditelja ima arterijsku hipotenziju, bradikardiju ili AV blok prvog stupnja.

Kod neparoksizmalne supraventrikularne tahikardije rekurentnog tipa, frekvencija ritma tijekom napada tahikardije je od 110 do 170 u minuti. Prosječno trajanje napada neparoksizmalne supraventrikularne tahikardije rekurentnog tipa je oko 30 sekundi, može doseći nekoliko minuta. Kod neparoksizmalne supraventrikularne tahikardije konstantnog tipa bilježi se pravilan (rigidan) ritam konstantne frekvencije (130-180 u minuti) s uskim ventrikularnim kompleksom. Ritam srčanih kontrakcija kod neparoksizmalne supraventrikularne tahikardije, u pravilu, je rigidan, međutim, kod "sporije" tahikardije, raspon varijacije RR intervala se povećava. Dobivena je negativna korelacija između trajanja napada tahikardije i broja otkucaja srca u njemu. Uz dulje postojanje, neparoksizmalna supraventrikularna tahikardija je komplicirana razvojem aritmogene miokardijalne disfunkcije, što dovodi do aritmogene kardiomiopatije s dilatacijom šupljina. Obnavljanjem sinusnog ritma, veličine srčanih šupljina vraćaju se u dobnu normu unutar nekoliko tjedana. Klinički i elektrokardiografski kriteriji za rizik od razvoja aritmogene kardiomiopatije za različite oblike neparoksizmalne supraventrikularne tahikardije u djece bez organske bolesti srca su sljedeći:

• maladaptivni odgovor miokarda lijeve klijetke na tahikardiju prema podacima ehokardiografije;
• prosječna frekvencija heterotopnog ritma je veća od 140 u minuti;
• niska zastupljenost sinusnog ritma u dnevnom volumenu srčanih ciklusa (manje od 10% prema podacima Holterovog monitoringa);
• poremećaj sinkronizacije atrioventrikularnih kontrakcija, opažen kod AV disocijacije i atrijske fibrilacije-fluttera.

Paroksizmalna supraventrikularna tahikardija karakterizirana je oštrim, iznenadnim početkom aritmije, koju dijete gotovo uvijek osjeća kao napad palpitacija. U 15% pacijenata tijekom napadaja razvijaju se presinkopalna ili sinkopalna stanja. U više od 60% slučajeva relapsi paroksizmalne tahikardije javljaju se tijekom određenog razdoblja dana (cirkadijalna priroda napadaja). Najnepovoljniji tijek s čestim recidivima i duljim napadima tahikardije tipičan je za pretežno večernje i noćne napade supraventrikularne tahikardije. Među značajkama kliničke slike kod starije djece, visokom učestalošću poremećaja spavanja i obiljem vegetativnih tegoba, prevladava meteorološka osjetljivost. Najčešće se tahikardija prvi put javlja u dobi od 4-5 godina, a karakterizira je povećana razina psihovegetativne ekscitabilnosti, ubrzani rast srčanih struktura i restrukturiranje cirkadijalne regulacije kardiovaskularnog sustava.

Instrumentalne metode

Elektrokardiografska dijagnostika omogućuje razlikovanje tipova supraventrikularne tahikardije u većini slučajeva. Tipična (sporo-brza) AV nodalna recipročna tahikardija karakterizirana je početkom napadaja ekstrasistolom s produženim PR intervalom, tijekom napadaja bilježi se uski QRS kompleks, P val se često ne vizualizira ili je retrogradan (negativan u odvodima II, III i aVF) s RP intervalom manjim od 100 ms. Ovu aritmiju karakterizira paroksizmalni oblik. Atipična tahikardija karakterizirana je sporijim retrogradnim provođenjem, često ima neparoksizmalni tijek. Ova aritmija često dovodi do razvoja i naknadne progresije dijastoličke miokardne disfunkcije. Osim toga, primjećuje se da u prisutnosti duge aritmičke anamneze takvi pacijenti razvijaju i druge tipove supraventrikularnih aritmija, poput atrijske fibrilacije, što značajno pogoršava prognozu bolesti.

Ortodromna AV recipročna tahikardija karakterizirana je uskim QRS kompleksom, usporavanjem srčanog ritma s razvojem bloka grane snopa, prisutnošću depresije ST segmenta i inverzije T vala. RP interval je obično veći od 100 ms. Ponekad je moguća alternacija ventrikularnog kompleksa u amplitudi. Antidromna tahikardija karakterizirana je širokim QRS kompleksom. U manifestnom obliku Wolff-Parkinson-Whiteovog sindroma (najčešća varijanta antidromne tahikardije u djece), antegradno provođenje se provodi duž Kentovog snopa. Postoje dokazi o povećanoj učestalosti sindroma među pacijentima s Ebsteinovom anomalijom, trikuspidalnom atrezijom, hipertrofičnom kardiomiopatijom. Na EKG-u izvan napada tahikardije, kriteriji sindroma su sljedeći:

• skraćivanje PR intervala na manje od 120 ms;
• prisutnost delta vala prije QRS kompleksa;
• proširenje QRS kompleksa za više od 100 ms;
• sekundarne promjene ST-T intervala.

Polaritet delta vala i morfologija QRS kompleksa određuju pretpostavljenu lokalizaciju dodatnog puta provođenja. Najnepovoljnije elektrofiziološko svojstvo dodatnog puta s prognostičkog gledišta je sposobnost provođenja visokofrekventnih impulsa do ventrikula, što uzrokuje visok rizik od razvoja ventrikularne fibrilacije.

Atrijsku tahikardiju karakterizira abnormalna morfologija P vala koja prethodi pojavi ventrikularnog kompleksa normalne morfologije. Često se bilježi funkcionalni AV blok. Ektopične tahikardije mogu biti prilično uporne, slabo podložne liječenju lijekovima, a rigidni atrijski ritam često dovodi do razvoja miokardijalne disfunkcije. Multifokalnu (kaotičnu) atrijalnu tahikardiju karakterizira nepravilan atrijski ritam veći od 100 otkucaja u minuti s varijabilnom polimorfnom (najmanje tri različite varijante) morfologijom P vala. Zabilježena je izoelektrična linija između P valova i različiti intervaliPP, PR i RR.

Atrijalni flutter je atrijska re-entry tahikardija s frekvencijom od 250-350 u minuti. Tipični atrijski flutter uzrokovan je cirkulacijom pobudnog vala kroz određenu anatomsku zonu - prevlaku između otvora donje šuplje vene i vlaknastog prstena trikuspidalne valvule. Ova vrsta atrijalnog fluttera rijetko se susreće u djetinjstvu. Karakterizira ga pravilan P val s frekvencijom od 250-480 u minuti, odsutnost izolinije između P valova (pilasta krivulja), varijabilnost AV provođenja (najčešće od 2:1 do 3:1). Kod atrijske fibrilacije bilježi se neorganizirana atrijska aktivnost s frekvencijom do 350 u minuti (f valovi), najčešće se detektira u odvodima V1 i V2. Ventrikularne kontrakcije su nepravilne zbog varijabilnosti AV provođenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]