Simptomi i komplikacije difterije

Difterija ima inkubacijsko razdoblje koje traje 2-12 (obično 5-7) dana, nakon čega se pojavljuju simptomi difterije.

Difterija se klasificira prema lokalizaciji procesa i težini bolesti. Najčešći oblici su difterija orofarinksa (ždrijela) i dišnih putova. Moguća je i difterija nosa, očiju, uha i genitalija. Ovi oblici se obično kombiniraju s difterijom orofarinksa. Difterija kože i rana javlja se uglavnom u tropskim zemljama.

Simptomi orofaringealne difterije karakterizirani su prisutnošću filmolikog plaka na tonzilama, koji se može proširiti izvan tonzila na meko nepce, resicu, meko i tvrdo nepce. Plak ima jednoličnu bijelu ili sivu boju, nalazi se na površini tonzila („plus tkivo“), uklanja se snažno špatulom, a otkriva se erodirana krvareća površina.

Ploče se ne skidaju, ne tonu i ne otapaju se u vodi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kataralni oblik difterije

Difterija orofarinksa dijagnosticira se vrlo rijetko na temelju epidemioloških, kliničkih i bakterioloških podataka, kada nema plakova, postoji samo blaga hiperemija i oticanje tonzila. Simptomi difterije orofarinksa, kao i priroda plakova, omogućuju nam da je podijelimo u sljedeće oblike:

• lokalizirani (otočni, membranozni) - plak se ne proteže izvan tonzila;
• rašireno - plak se širi na meko i tvrdo nepce, desni.

Moguće je stvaranje plaka na sluznici obraza nakon kemijske opekline, na rani nakon vađenja zuba i ugriza jezika. Prema težini tijeka, ovi oblici se klasificiraju kao blaga difterija. Blagu difteriju orofarinksa karakterizira akutni početak s porastom tjelesne temperature na 37,5-38,5 °C, općom malaksalošću, grloboljom (blagom ili umjerenom). Plakovi se pojavljuju nakon 24 sata, drugog dana dobivaju karakterističan izgled. Tijekom pregleda primjećuje se bljedilo lica, umjerena hiperemija krajnika s plavkastim nijansom. Submandibularni limfni čvorovi, u pravilu, nisu povećani, bezbolni su na palpaciju. Vrućica traje do 3 dana. Bez liječenja plak perzistira do 6-7 dana. Kod blagih oblika difterije orofarinksa (lokalizirane i raširene) moguće je oticanje krajnika.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Toksična difterija

Prisutnost orofaringealnog edema daje osnovu za dijagnosticiranje toksičnog oblika difterije, koji se javlja u umjerenim i teškim oblicima. Težina tijeka određena je stupnjem izraženosti glavnih sindroma, prvenstveno stupnjem funkcionalnih promjena u različitim organima i sustavima u svim razdobljima bolesti. Težina edema sluznice orofarinksa i cervikalnog tkiva samo je jedan od mnogih znakova koji karakteriziraju težinu difterije, često ne i najvažniji.

Subtoksična i toksična difterija orofarinksa prvog stupnja često imaju umjeren tijek. Ovi oblici imaju izraženije simptome difterije: opću intoksikaciju, višu (do 39°C) i produljenu vrućicu, izraženu asteniju, tahikardiju, jaču bol u grlu. Plakovi na tonzilama su rašireni, ponekad je zahvaćen samo jedan tonzila. Tonzile su edematozne, jarko hiperemične. Edem cervikalnog tkiva lokaliziran je u subtoksičnoj varijanti u submandibularnoj regiji, a kod toksične difterije prvog stupnja proteže se do sredine vrata.

Toksična difterija II., III. stupnja i hipertoksična difterija karakterizirane su time što se simptomi difterije razvijaju vrlo brzo: opća intoksikacija, zimica, vrućica do 40 °C i više, jaka mišićna slabost, glavobolja, jaka grlobolja. Pregledom se otkriva blijeda koža, izražen edem tkiva vrata maternice, koji se kod toksične difterije II. stupnja proteže do ključnih kostiju, a kod III. stupnja ispod ključnih kostiju do prsnog koša. Edem je tijestaste konzistencije, bezbolan. Submandibularni limfni čvorovi su umjereno bolni, značajno povećani, konture su im nejasne zbog edema i periadenitisa. Pregledom sluznice orofarinksa otkriva se difuzna hiperemija i jak otok krajnika, koji se mogu zatvoriti duž srednje linije, otežavajući disanje i gutanje, te dajući glasu nazalni ton. Prvog dana plak može izgledati poput bjelkaste mreže, drugog do trećeg dana bolesti dobiva karakterističan izgled, a kod ove kategorije pacijenata filmovi su gusti, rašireni, protežu se izvan tonzila i tvore nabore.

Kod hipertoksične difterije, infektivni toksični šok i zatajenje više organa razvijaju se 2.-3. dana bolesti. Hemoragijska varijanta karakterizira se natapanjem plaka krvlju, zbog čega dobiva grimiznu boju.

Također se opažaju krvarenja u području edema, krvarenja iz nosa i druge manifestacije hemoragijskog sindroma.

U težim slučajevima bolesti, simptomi difterije, vrućice i intoksikacije traju do 7-10 dana, plak se odbacuje još kasnije, ostavljajući za sobom erodiranu površinu.

Difterija dišnih putova

Difterija dišnih putova (difteritički krup) je čest oblik bolesti. Difteritički krup može biti lokaliziran (difterija grkljana), raširen (difterija grkljana i dušnika) i silazni, kada se proces širi na bronhe i bronhiole. Težina ovog oblika bolesti određena je stupnjem stenoze (tj. težinom respiratornog zatajenja).

Difterični krup započinje blagim porastom tjelesne temperature, pojavom suhog, "lajućeg" kašlja, promuklošću glasa, koja prelazi u afoniju. U roku od 1-3 dana proces napreduje, pojavljuju se tipični simptomi difterije i znakovi stenoze grkljana: bučno disanje, praćeno povlačenjem epigastrične regije, interkostalnih prostora, supra- i subklavijske jame, jugularne jame. Nakon nekoliko sati - 2-3 dana pridružuju se znakovi respiratornog zatajenja: motorički nemir, nesanica, cijanoza, blijeda koža, tahikardija, povišen krvni tlak, nakon čega slijede letargija, konvulzije, arterijska hipotenzija. Krvne pretrage otkrivaju sve veću hipoksemiju, hiperkapniju, respiratornu acidozu. Kod odraslih, zbog širokog lumena grkljana, simptomi poput afonije i stenotičnog disanja mogu biti odsutni, proces se razvija sporo. Znakovi respiratornog zatajenja pojavljuju se 5.-6. dana bolesti razvojem silaznog krupa: osjećaj nedostatka daha, tahikardija, blijeda koža, cijanoza, a auskultacija otkriva oslabljeno disanje. Lokalizirani i rašireni krup često se otkriva samo laringoskopijom - na glasnicama se nalaze difterijski filmovi. Filmovi se lako uklanjaju i mogu se ukloniti električnim uređajem za usisavanje.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Difterija nosa

Nazalna difterija je treći najčešći oblik bolesti. Simptomi nazalne difterije počinju postupno. Tjelesna temperatura je normalna ili subfebrilna. Primjećuje se serozni ili mukopurulentni iscjedak, često jednostran, pojavljuje se maceracija kože na ulazu u nos, rinoskopija otkriva erozije, kraste, fibrinozne filmove u nosnim prolazima, koji se mogu proširiti na kožu, sluznicu maksilarnih sinusa. U rijetkim slučajevima javlja se edem lica.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Difterija oka

Proces je obično jednostran. Karakteristični su oticanje očnih kapaka, sužavanje palpebralne fisure i gnojno-serozni iscjedak. Na prijelaznom naboru konjunktive pojavljuje se fibrinozni film koji se može proširiti na očnu jabučicu. Moguće je oticanje mekih tkiva u orbitalnom području.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Difterija genitalija

Difterija genitalija javlja se kod djevojčica. Simptomi difterije genitalija karakterizirani su oticanjem vulve, iscjetkom. Fibrinozni filmovi lokalizirani su u području malih usana i ulaza u vaginu.

[ 19 ]

Difterija kože i rana

Difterija kože i rana javlja se uglavnom u tropima; simptomi difterije kože i rana karakterizirani su prisutnošću površinskog, blago bolnog ulkusa prekrivenog fibrinoznim filmom. Opće stanje je blago poremećeno; tijek je trom, do 1 mjeseca.

[ 20 ]

Kombinirana difterija

Najčešće postoji kombinacija difterije orofarinksa s difterijom dišnih putova i nosa, rjeđe očiju i genitalija.

[ 21 ], [ 22 ]

Klinički sindromi difterije

Teški toksični oblici difterije karakterizirani su oštećenjem različitih organa i sustava. U kliničkoj praksi preporučljivo je razlikovati nekoliko kliničkih sindroma.

[ 23 ], [ 24 ]

Sindrom lokalne manifestacije

Sindrom lokalnih manifestacija (edem potkožnog tkiva vrata, orofarinksa, raširene fibrinozne naslage itd.). U velikoj većini slučajeva, na temelju ovog sindroma liječnik može dijagnosticirati difteriju.

Sindrom intoksikacije

Sindrom intoksikacije opaža se kod svih pacijenata s toksičnim oblicima difterije. Karakteristični su teška slabost, vrućica, arterijska hipotenzija, žeđ, tahikardija, smanjena diureza, anoreksija i nesanica.

Ozbiljnost sindroma intoksikacije u akutnom razdoblju bolesti jedan je od kriterija za težinu tijeka.

Sindrom toksičnog metaboličkog šoka

U posebno teškim slučajevima difterije (fulminantni oblik) i teške intoksikacije, toksično-metabolički šok razvija se u 3-7% pacijenata. Karakterizira ga teški DIC sindrom (manifestira se ne samo laboratorijskim promjenama, već i kliničkim simptomima), teška hipovolemija, akutno respiratorno zatajenje i zatajenje bubrega, disfunkcija miokarda (poremećena kontraktilnost i provođenje) i oštećenje kranijalnih živaca. Kod sindroma toksično-metaboličkog šoka dolazi do brzog i teškog oštećenja ciljnih stanica, a potom se dekompenziraju disfunkcije mnogih organa i sustava. Razvojem sindroma toksično-metaboličkog šoka, smrtni ishod se opaža u gotovo 100% slučajeva.

Sindrom respiratornog distresa

Sindrom respiratornog zatajenja kod teške difterije može biti uzrokovan sljedećim glavnim razlozima: infektivni toksični šok, stenoza grkljana, djelomična opstrukcija gornjih dišnih putova (edem epiglotisa, teški edem orofarinksa s disfunkcijom mekog nepca, retrakcija korijena jezika, uglavnom kod alkoholičara, aspiracija filma u dušnik), silazni krup, brza intravenska primjena, primjena velikih doza antiseruma protiv difterije s razvojem sindroma respiratornog distresa, opstruktivni bronhitis i teška upala pluća, polineuropatija s oštećenjem dijafragme i pomoćnih respiratornih mišića.

Sindrom respiratornog zatajenja tijekom svoje manifestacije gotovo uvijek određuje težinu bolesti; u teškim slučajevima difterije opaža se u 20% slučajeva.

Najčešći znakovi respiratornog zatajenja su kratkoća daha, cijanoza (akrocijanoza), depresija svijesti različitog stupnja, nestabilna hemodinamika (arterijska hipertenzija, tahi- i bradiaritmija), smanjena diureza, hipoksemija, hiper- ili hipokapnija.

Stenoza grkljana i silazni krup najčešći su uzroci smrti kod difterije (osobito u prvih 10 dana bolesti). U kasnijim fazama bolesti (nakon 40. dana), sindrom respiratornog zatajenja također često dovodi do smrti pacijenata: razvija se prvenstveno zbog poremećaja inervacije dišnih mišića i dodavanja upale pluća.

Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije

Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC sindrom) opaža se kod svih oblika toksične difterije. Klinički znakovi DIC sindroma u teškim oblicima zabilježeni su u 15% slučajeva. Razvoj serumske bolesti pogoršava tijek DIC sindroma.

Sindrom infarkta miokarda

Srce pati kao posljedica izravnog djelovanja egzotoksina. Kod teških oblika difterije djeluju dodatni štetni čimbenici: hipoksična stanja različite geneze (DIC sindrom, respiratorno zatajenje, anemija), volumenska preopterećenja kod akutnog zatajenja bubrega, elektrolitski poremećaji. Oštećenje srca u većini slučajeva određuje težinu stanja pacijenta, posebno od 10. do 40. dana bolesti.

Simptomi difterije kod ovog sindroma sastoje se od srčanih tegoba, sindroma zatajenja srca i fizičkih podataka. Srčane tegobe kod difterije su promjenjive i ne odražavaju težinu oštećenja srca. Tijekom pregleda najvažnije je otkriti aritmiju i deficit pulsa. bljedilo ili cijanoza. Za točniju i raniju procjenu miokarda potrebni su EKG podaci, ehokardiografske studije, kao i rezultati studije aktivnosti srčano-specifičnih enzima.

Kriteriji koji definiraju teško oštećenje miokarda s nepovoljnom prognozom:

• progresivno zatajenje srca, pretežno desnokliječnog tipa (prema kliničkim podacima);
• teški poremećaji provođenja, poput atrioventrikularne disocijacije s idioventrikularnim ritmom, AV blok tipa 2 Mobitz tipa 2, u kombinaciji s di- i trifascikularnim blokovima grana snopa (prema EKG podacima);
• smanjena kontraktilnost, tj. smanjenje ejekcijske frakcije lijeve klijetke za manje od 40% (prema ehokardiografiji);
• izraženo povećanje ili, obrnuto, relativno niska razina aktivnosti srčano-specifičnih enzima u kombinaciji s gore navedenim znakovima;
• razvoj u kasnim fazama bolesti električne nestabilnosti miokarda u obliku čestih tahiaritmija i ventrikularne fibrilacije.

Sindrom oštećenja miokarda kod teške difterije stalno se otkriva; u kombinaciji s drugim sindromima, ovo je najčešći uzrok smrti kod teških oblika orofaringealne difterije.

Sindrom perifernog živčanog sustava

Sindrom oštećenja perifernog živčanog sustava povezan je s izravnim učinkom egzotoksina na živčana vlakna i autoimune procese, a manifestira se u obliku bulbarne pareze (paralize) i polineuropatije.

Bulbarna pareza (paraliza) kod toksičnih oblika difterije otkriva se u 50% slučajeva. Javlja se nazalni glas i gušenje pri uzimanju tekuće hrane. Ove promjene bilježe se i u početnom razdoblju (3-16 dana) i u kasnijim fazama (nakon 30 dana) bolesti. Oštećenje drugih parova kranijalnih živaca (III, VII, X, XII) je rjeđe, javlja se pareza (paraliza) mišića ždrijela, jezika, mišića lica, a osjetljivost kože je oštećena.

Polineuropatija se javlja u 18% slučajeva i manifestira se disfunkcijom (parezom ili paralizom) udova, dijafragme i interkostalnih živaca. Polineuropatija se obično javlja nakon 30. dana bolesti. Periferna pareza (ili paraliza) otkriva se inhibicijom ili odsutnošću tetivnih refleksa, smanjenom mišićnom snagom, senzornim poremećajima i ograničenom pokretljivošću dijafragme (utvrđuje se radiografski ili ekskurzijom donjeg ruba pluća). Pacijenti se žale na mišićnu slabost, senzorne poremećaje, utrnulost prstiju, poremećaj hoda ili nemogućnost hodanja, osjećaj nedostatka zraka i dispneju. Oštećenje udova uvijek se javlja prije respiratornih poremećaja, a funkcija dišnih mišića se ranije obnavlja.

Ozbiljnost polineuropatije procjenjuje se na temelju pacijentovih pritužbi i rezultata konvencionalnih kliničkih metoda pregleda (određivanje refleksa, osjetljivosti kože, frekvencije disanja itd.). Elektroneuromiografija može otkriti značajnu disocijaciju između brzine razvoja i težine kliničkih znakova te stupnja elektrofizioloških poremećaja. ENMG studije otkrivaju smanjenu brzinu provođenja impulsa duž živaca i smanjenje amplitude M-odgovora ne samo uz očite kliničke znakove, već i u njihovoj odsutnosti. Promjene u elektroneuromiografiji javljaju se 2-3 tjedna prije kliničkih manifestacija. Polineuropatija se najčešće i teže javlja kod osoba koje zlouporabljaju alkohol.

Sindrom zatajenja bubrega

Oštećenje bubrega kod difterije obično se karakterizira pojmom "toksična nefroza". U težim slučajevima bolesti oštećenje bubrega manifestira se makrohematurijom, leukociturijom, cilindrurijom i proteinurijom.

Izravni štetni učinak egzotoksina na bubrežni parenhim je minimalan, ne dovodi do kliničkih manifestacija zatajenja bubrega i ne utječe na težinu tijeka. Razvoj akutnog zatajenja bubrega kod difterije određen je samo sekundarnim čimbenicima utjecaja:

• razvoj teškog DIC sindroma i hipovolemije 5.-20. dana bolesti;
• razvoj višestrukog zatajenja organa (septičkog) nakon 40 dana;
• jatrogeni uzroci (predoziranje serumom protiv difterije, primjena aminoglikozida).

S razvojem akutnog zatajenja bubrega, pacijenti doživljavaju oligoanuriju, povišenu razinu uree, a u manjoj mjeri kreatinina i kalija u krvnoj plazmi. Veći porast razine uree u usporedbi s razinom kreatinina povezan je s visokom aktivnošću kataboličkih procesa. S porastom koncentracije kalija u plazmi moguća je asistola i smrt.

Sindrom nespecifičnih infektivnih komplikacija

Ozbiljnost ovog sindroma ovisi o težini difterije i oštećenju imunološkog sustava. Sindrom nespecifičnih zaraznih komplikacija može se pojaviti i u prvom tjednu bolesti i kasnije (nakon 30. dana bolesti). Najčešće se bilježe upala pluća, bronhitis, infekcija mokraćnog sustava; moguć je razvoj apscesa krajnika, peritonzilarnog apscesa.

Ove komplikacije se mnogo češće opažaju kod osoba koje zloupotrebljavaju alkohol. Uzrokovane su neadekvatnom sanitacijom traheobronhijalnog stabla tijekom produljene umjetne ventilacije, kateterizacije mjehura i središnjih vena. Sepsa se može razviti čak i u kasnim fazama bolesti.

Komplikacije difterije

Svi navedeni sindromi i simptomi difterije povezani su s djelovanjem toksina, lokalnim procesom. Oni određuju težinu, tijek i ishod bolesti, pa se smatraju karakterističnim manifestacijama, a ne komplikacijama. Kod teške difterije moguće su komplikacije nespecifične prirode, koje mogu prevladavati u kliničkoj slici, pa čak i biti izravni uzrok smrtnog ishoda.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Jatrogene komplikacije difterije

Moguće su sljedeće vrste jatrogenih komplikacija.

• Komplikacije povezane s razvojem serumske bolesti zbog primjene antiseruma protiv difterije: egzantem, miokarditis, poliartritis, "pogoršanje" DIC sindroma, oštećenje bubrega, respiratorno zatajenje; moguć je anafilaktički šok.
• Komplikacije uzrokovane dugotrajnom primjenom glukokortikosteroida, što dovodi do suzbijanja imunološkog sustava, hipokalemije (s razvojem mišićne slabosti, ekstrasistole, usporene crijevne peristaltike, s nadutošću), erozivnog gastritisa, trofičkih poremećaja.
• Oštećenje bubrega zbog upotrebe aminoglikozida.

Mortalitet i uzroci smrti kod difterije

Teški simptomi difterije dovode do prilično visoke stope smrtnosti, koja iznosi 10-70%. Glavni uzroci smrti su oštećenje srca, paraliza dišnih mišića, asfiksija kod difterije dišnih putova, infektivni toksični šok i sekundarne bakterijske komplikacije.