Simptomi i komplikacije difterije

Difterija ima razdoblje inkubacije koje traje 2-12 (obično 5-7) dana, nakon čega se pojavljuju simptomi difterije.

Difterija je klasificirana lokalizacijom procesa i ozbiljnošću tijeka bolesti. Najčešći oblici su difterija orofaringealnog sustava (ždrijela) i dišnih puteva. Difterija nosa, očiju, uha i genitalija također je moguća. Ti se oblici obično kombiniraju s difterijom orofarinksa. Difterija kože i rana javlja uglavnom u tropskim zemljama.

Simptomi difterije dušnik karakterizira krajnika plonchatyh biofilma koji mogu proširiti izvan palatinalne krajnika za zavjese, jezik, meko i tvrdo nepce. Pločice imaju jednoliku bijelu ili sivu boju, nalaze se na površini krajnika ("plus tkivo"), uklanjaju se pomoću snježne lopatice i izložena je erodirana površina krvarenja.

Plak se ne utrlja, ne potone i ne otapaju se u vodi.

[1], [2], [3]

Katarhalni oblik difterije

Orofaringinski difterija se vrlo rijetko dijagnosticira na osnovi epidemioloških, kliničkih i bakterioloških podataka, kada nema plakova, postoji samo slaba hiperemija i oticanje tonzila. Simptomi orofaringealne difterije i prirode ploča omogućuju podjelu u sljedeće oblike:

• lokalizirani (otok, film) - ploča ne prelazi granice mandibule;
• rašireno - racije prolaze do mekog i tvrdog nepca, zubnog mesa.

Moguće je formirati plak na sluznicu lica nakon kemijske opekotine, na ranu nakon ekstrakcije zuba i ugriza jezika. Prema težini protoka, ovi se oblici nazivaju svjetlom difterijom. Za blagi oblik difterije orofarinksa, akutni napad s povećanjem tjelesne temperature na 37,5-38,5 ° C, opća slabost i upaljeno grlo (manja ili umjerena) su karakteristični. Napade se pojavljuju u jednom danu, drugi dan dobivaju karakterističan izgled. Na pregledu, primijetite bljedilo lica, blaga hiperemija krajnika s cyanotic hladu. Podnizhnelchelstnye limfni čvorovi, u pravilu, nisu prošireni, bezbolni su za palpaciju. Vrućica traje do 3 dana. Bez liječenja, pločica traje do 6-7 dana. S blagim oblicima difterije orofaringealnog (lokaliziranog i rasprostranjenog), edem tonzila je moguć.

[4], [5], [6], [7],

Toksična difterija

Prisutnost edema orofarinksa daje osnovu za dijagnosticiranje toksičnog oblika difterije, koja se javlja u umjerenom i teškom obliku. Ozbiljnost protoka posljedica je stupnja ozbiljnosti glavnih sindroma, prvenstveno stupnja funkcionalnih promjena u različitim organima i sustavima tijekom svih razdoblja bolesti. Izražavanje edema sluznice orofarinksa i cervikalnog tkiva samo je jedan od mnogih znakova koji karakteriziraju ozbiljnost tijeka difterije, često ne najvažnijih.

Suboksična i toksična difterija u orofaringealnom stupnju I češće ima srednje teški tijek. Ovi oblici imaju izraženije simptome difterije: opći opijeni, veći (do 39 ° C) i produljena vrućica, teška astenija, tahikardija, teža grlobolja. Suze na tonzilima su česte, a ponekad je zahvaćena samo jedna amigdala. Tonzile su natečene, svijetle hiperemične. Edem vratnog tkiva lokaliziran je podkozičnom varijantom u podsuksilarnom području, au slučaju otrovne difterije prvog stupnja se širi do sredine vrata.

Toksični difterije II, III i stupanj hypertoxic difterije naznačena time, da se simptomi difterije razviti vrlo brzo: promatrača opće intoksikacije, groznicu, temperatura do 40 ° C ili iznad, teške slabost mišića, glavobolja, bol u teškog grlo. Na pregledu je otkriven bljedilo kože, izražen edem cervikalnog tkiva, koji se širi na otrovnu difteriju II stupnja do kostiju. U trećem stupnju - ispod kostiju na prsima. Edematika testističke konzistencije, bezbolno. Submandibularni limfni čvorovi su umjereno bolni, značajno povećani, njihove konture zbog edema i periadenitisa su nejasne. Na ispitivanju oropharynx sluznice izložbe difuzna hiperanemije i edem oštre krajnici, što može se povezuju u osi, čineći ga teško disanje, gutanje, daje glas nosni ton. Racije u prvi dan može biti u obliku bjelkaste paukovu mrežu za 2-3 dana bolesti steći osobit izgled, uz ovu kategoriju pacijenata gusta filma, zajednički, ići za redivision krajnika obliku nabora.

Kada hipertički difterija na 2-3. Dan bolesti uzrokuje zarazno-toksični šok i neuspjeh u više organa. Za hemoragičnu varijantu karakteristična je impregnacija plaka s krvlju, zbog čega dobivaju grimiznu boju.

Postoje i krvarenja u zoni edema, nosa i drugih manifestacija hemoragijskog sindroma.

U slučaju teške bolesti, simptomi difterije, vrućice i opijenosti traju do 7-10 dana, racije se odbacuju još kasnije, ostavljajući erodiranu površinu.

Difterija dišnog trakta

Difterija dišnog trakta (difterija) je čest oblik bolesti. Difterija sapi može lokalizirati (grkljana difterije), zajednički (difterije grkljana i traheje) i prema dolje, kada je postupak proširuje na bronhija i bronhiola. Ozbiljnost tijeka ovog oblika bolesti određena je stupnjem stenoze (tj. Ozbiljnosti respiratornog zatajivanja).

Diphtheria croup počinje s blagim porastom tjelesne temperature, pojavom suhog "laje" kašlja, promuklosti glasa, pretvarajući se u aphonia. Tijekom procesa 1 do 3 dan napreduje, tu su tipični simptomi difterije i znakovi stenoze larinksa: dahom zdoh pratnji uvlačenja u epigastričan regiji, međurebreni prostor, nad-i subklavijsko jame u vratnoj Fossa. Nekoliko sati kasnije - 2-3 dana pridružiti znakove zatajenja disanja: nemir, nesanica, cijanoza, bljedilo, tahikardija, povišenog krvnog tlaka, naizmjenično sa letargija, konvulzije, hipotenzija. Pri ispitivanju krvi otkriva se sve veća učestalost hiperkapnije. Respiratorna acidoza. U odraslih osoba, zbog širokog lumena grkljana, mogu biti odsutni simptomi kao što su afonija i stenotičko disanje, proces se polako razvija. Znakovi respiratornog distresa očituje 5-6 dana bolesti u razvoju silaznom sapi: tu je osjećaj nedostatka zraka, tahikardija, bljedilo, cijanoza, auskultacijom - ublažavanje disanja. Lokalizirane i zajedničke žitarice često se otkrivaju samo s laringoskopijom - otkrivaju filmove protiv difterije na vokalnim užetima. Film se lako uklanja i može se ukloniti električnom pumpom.

[8], [9], [10],

Difterijska nosa

Difterije nosa - treći u frekvencije oblika bolesti. Simptomi difterije započinju postupno. Tjelesna temperatura normalna ili subfebrilna. Obilježavanja sukrovichnye ili muko-gnojni iscjedak, često jednostrana, postoji maceracija kože ispred nosu, rinoskopija otkriva erozije, ljuštenja, fibrozni sloj u nosnim prolazima, koji može proširiti i na kožu, sluznice gornjih sinusa. U rijetkim slučajevima postoji edem lica.

[11], [12], [13], [14], [15]

Difterija očiju

Proces je obično jednostran. Značajke edema kapaka, sužavanje oka jaz, purulentno sveto iscjedak. Fibrinozni film pojavljuje se na prijelaznom naboru konjunktive, koja se može proširiti na očne jabučice. Mogući edem mekih tkiva u orbiti.

[16], [17], [18]

Difterija reproduktivnih organa

Difterija genitalnih organa pojavljuje se kod djevojčica. Simptomi difterije genitalija karakteriziraju oticanje vulve, izlučivanje. Fibrične membrane lokalizirane su u području malih usnica i ulaza u vaginu.

[19]

Difterija kože i rana

Difterija kože i rana javlja uglavnom u tropima; simptomi kože i rana difterije karakteriziraju prisutnost površinskog, bezbolnog ulkusa prekrivenog fibrinskim filmom. Opće stanje je slabo poremećeno; tečaj je spor, do jednog mjeseca.

[20]

Kombinirana difterija

Najčešće postoji kombinacija difterije orofarinksa s difterijom dišnog trakta i nosa, rjeđe oka i genitalnih organa.

[21], [22],

Klinički difterijski sindromi

Za teške toksične oblike difterije, oštećenja različitih organa i sustava su karakteristična. U kliničkoj praksi preporučljivo je izdvojiti nekoliko kliničkih sindroma.

[23], [24],

Sindrom lokalnih manifestacija

Sindrom lokalnih manifestacija (oticanje potkožnog tkiva vrata, oropharynx, široko rasprostranjena fibrinozna plak, itd.). U velikoj većini slučajeva, na temelju ovog sindroma, liječnik može dijagnosticirati difteriju.

Sindrom intoksikacije

Sindrom intoksikacije opažen je kod svih bolesnika s otrovnim oblicima difterije. Karakterizira teška slabost, vrućica, arterijska hipotenzija, žeđ, tahikardija, smanjena diureza, anoreksija i nesanica.

Ozbiljnost sindroma intoksikacije u akutnom razdoblju bolesti je jedan od kriterija za ozbiljnost tečaja.

Sindrom toksičnog metaboličkog šoka

U ekstremno teškoj difteriji (fulminantni oblik) i ozbiljnom trovanju, toksično-metabolički šok se razvija u 3-7% pacijenata. Karakterizira teškim DIC (manifestira ne samo laboratorijskim promjenama, ali također se klinički simptomi), teške hipovolemije, akutne respiracijske insuficijencije i zatajenja bubrega, infarkta narushenieu funkcija (umanjena kontraktilnost i vodljivost) i kranijalnih živaca. U sindromu toksično-metaboličkog šoka dolazi do brzog i izražene lezije ciljnih stanica, a sljedeće funkcije mnogih organa i sustava dekompenzirane su. S razvojem sindroma toksično-metaboličkog šoka, smrtonosni je ishod u gotovo 100% slučajeva.

Sindrom respiratornog zatajenja

Sindrom respiratorne insuficijencije u teškim difterije može biti zbog sljedećih razloga: infektivni i toksični šok, grkljana stenozu, djelomični opstrukcije gornjih dišnih putova (edem Epiglotis, izražen edem orofarinksa s disfunkcijom mekog nepca, jezikom korijena, ponajprije u alkoholu, aspiracija film u dušnik ), spušta sapi, brzo vnutrivennyu, uvođenje velikih doza difterije seruma na razvoj sindroma respiratornog distresa, bronhitisa, itd opstruktivna zholoy pneumonije polineuropatije s porazom od dijafragmu i pomoćnih dišnih mišića.

Sindrom respiratornog zatajenja tijekom njegove manifestacije gotovo uvijek određuje težinu tijeka bolesti, a kod 20% slučajeva dolazi do teških difterija.

Najčešće simptomi zatajenja srca - kratkoća daha, cijanoza (akrocijanoza), inhibicija određenog stupnja svijesti, nestabilne hemodinamike (hipertenzija, tachy i bradiaritmija), smanjen urina, hipoksemija, hiper- ili hypocapnia.

Stenoza grkljana i spuštena krupica najčešći su uzroci smrti u difteriji (osobito u prvih 10 dana bolesti). U udaljenim razdobljima bolesti (nakon 40 dana), sindrom respiratornog distresa i često dovodi do smrti pacijenta: on razvija prvenstveno zbog povrede inervacije dišnih mišića i pridružio upale pluća.

Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije

Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (DVS-sindrom) opažen je u svim oblicima toksične difterije. Klinički znakovi DIC sindroma u teškim oblicima zabilježeni su u 15% slučajeva. Razvoj bolesti seruma pogoršava tijek DIC sindroma.

Sindrom oštećenja miokarda

Srce pati zbog izravnog djelovanja egzotoksina. U teškim oblicima difterije ima dodatne utječu faktori: hipoksičnih stanja različitih geneza (DIC, zatajenja srca, anemija), volumen preopterećenja u akutnog zatajenja bubrega, poremećaja elektrolita. Poraz srca u većini slučajeva određuje ozbiljnost stanja pacijenta, osobito 10. I 40. Dana bolesti.

Simptomi difterije u ovom sindromu sastoje se od srčanih pritužbi, sindroma zatajivanja srca i fizičkih podataka. Kardijalna pritužba za difteriju je promjenjiva i ne odražava ozbiljnost oštećenja srca. Na pregledu najvažnije je otkrivanje aritmije i pulsnog deficita. Bljedilo ili cijanoza. Za točniju i ranu procjenu stanja miokarda, potrebni su EKG podaci, EchoCG studije, kao i rezultati aktivnosti kardiospecifičnih enzima.

Kriteriji koji određuju oštećenje miokarda s nepovoljnom prognozom:

• progresivno otkazivanje srca uglavnom u desnu klijetku (prema kliničkim podacima);
• izražava provodljivosti poremećaje, kao što su AV disocijacije s idioventricular ritma, atrioventrikularni blok II stupanj 2. Vrsta Mobittsu, u kombinaciji s di- i trifastsikulyarnymi blok zajedničke grane (EKG) podataka;
• smanjenje kontraktilnosti, tj. Smanjenje ejekcijske frakcije lijeve klijetke za manje od 40% (prema EchoCG podacima);
• značajno povećanje ili, obrnuto, relativno niska aktivnost kardiospecifičnih enzima u kombinaciji sa gore navedenim značajkama;
• razvoj kasnije pojave bolesti električne nestabilnosti miokarda u obliku čestih tahiaritmije i ventrikularne fibrilacije.

Sindrom oštećenja miokarda u teškim difterijima konstantno se otkriva, u kombinaciji s drugim sindromima, to je najčešći uzrok smrti u teškim oblicima difterije orofarinksa.

Sindrom perifernih živčanih sustava

Sindrom afektivnosti perifernog živčanog sustava povezan je s izravnim djelovanjem egzotoksina na živčana vlakna i autoimune procese, koji se manifestiraju u obliku bulbar pareze (paraliza) i polineuropatije.

Paraliza pareze (paraliza) u toksičnim oblicima difterije detektirana je u 50% promatranja. Postoje nazalni glasovi i gušenje na recepciji tekuće hrane. Ove promjene bilježe se u početnom razdoblju (3-16 dana) iu kasnijim razdobljima (nakon 30. Dana) bolesti. Pobjedi druge kranijalni živci (III, VII, X, XII) su manje uobičajene pojavljuje pareza (paraliza) iz ždrijela mišića, jezik, oponašati mišića, slomljena osjetljivost kože.

Polineuropatija javlja u 18% slučajeva, što se očituje disfunkcija (pareze ili paralize) ekstremiteta, dijafragme, interkostalni živaca. Polineuropatija se, u pravilu, javlja nakon 30. Dana bolesti. Identificirati perifernih pareze (ili paralizu) s inhibicijom ili odsutnosti refleksa tetiva, smanjenje mišićne snage, poremećaja osjetljivosti, ograničenje pokretljivosti dijafragme (određeno radiološki ili donji rub putovanja pluća). Pacijenti se žale na slabost mišića, senzorne poremećaja, ukočenost prstiju, oštećena hod ili nemogućnost hoda, osjećaj kratkog daha, piskanja. Poremećaj udova uvijek se javlja prije poremećaja dišnog sustava, a funkcija respiratornog mišića vraća se ranije.

Stupanj težine polineuropatije procjenjuje se na temelju pritužbi pacijenata i rezultata uobičajenih kliničkih ispitnih metoda (definicija refleksa, osjetljivost kože, frekvencija pokretljivosti dišnih putova itd.). Metodom electroneuromyography može se otkriti značajna disocijacija između brzine razvoja i ozbiljnosti kliničkih znakova i stupnja elektrofizioloških poremećaja. ENMG studije otkrivaju smanjenu brzinu provođenja impulsa duž živaca i smanjenje amplitude M-odgovora, ne samo s očitim kliničkim znakovima, već i u odsutnosti. Promjene u elektronomromiografiji javljaju se 2-3 tjedna prije kliničkih manifestacija. Najčešća i teška polineuropatija javlja se kod ljudi koji zloupotrebljavaju alkohol.

Sindrom oštećenja bubrega

Poraz bubrega u difteriji obično je karakteriziran pojmom "toksična nefroza". U teškim bolestima oštećenja bubrega očituju se makrogemurija, leukociturija, cilindrurije i proteinurije.

Izravni štetni učinak egzotoksina na bubrežnu parenhimu je minimalan, ne dovodi do kliničkih manifestacija zatajenja bubrega i ne utječe na težinu protoka. Razvoj akutnog zatajenja bubrega u difteriji određuje samo sekundarni čimbenici utjecaja:

• razvoj teškog DVS-sindroma i hipovolemije na 5. Do 20. Dan bolesti;
• razvoj multi-organske (septičke) insuficijencije nakon 40 dana;
• irogena uzroka (predoziranje serumom antidiphtherije, imenovanje aminoglikozida).

S razvojem akutnog zatajenja bubrega kod pacijenata koji su primijetili oligoanuriju, povišene razine uree, u manjoj mjeri, kreatinina i kalija u krvnoj plazmi. Veće povećanje razine uree u odnosu na razinu kreatinina povezano je s velikom aktivnošću kataboličkih procesa. Uz porast koncentracije kalija u plazmi, moguća je asistola i smrtonosni ishod.

Sindrom nespecifičnih zaraznih komplikacija

Ozbiljnost ovog sindroma ovisi o težini tijeka difterije i oštećenju imunološkog sustava. Sindrom nespecifičnih zaraznih komplikacija može se pojaviti i u prvom tjednu bolesti, te u udaljenijim razdobljima (nakon 30. Dana bolesti). Najčešće registriraju upalu pluća, bronhitis, infekciju mokraćnog sustava; vjerojatno razvoj apscesa tonzila, peritonskoga apscesa.

Te komplikacije su mnogo češće kod ljudi koji zloupotrebljavaju alkohol. Njihovu pojavu olakšava neadekvatna sanitacija traheobronhijalnog stabla s produljenom ventilacijom, kateterizacijom mokraćnog mjehura i središnjim žilama. Razvoj sepsije moguć je čak i kasno u smislu bolesti.

Komplikacije difterije

Svi gore navedeni sindromi i simptomi difterije povezani su s djelovanjem toksina, lokalnim procesom. Oni određuju težinu, tijek i ishod bolesti, stoga se smatraju karakterističnim manifestacijama, a ne komplikacijama. U teškim difterijama moguća su komplikacija nespecifičnog karaktera koja može prevladati u kliničkoj slici i čak biti izravni uzrok smrtonosnog ishoda.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Iatrogene komplikacije difterije

Sljedeće vrste iatrogenih komplikacija su moguće.

• Komplikacije povezane s razvojem bolesti seruma zbog seruma davanje difterije: egzantem, miokarditis, artritis, „teži” DIC, zatajenja bubrega, respiratornog zatajenja; moguć anafilaktički šok.
• Komplikacije uzrokovane dugoročnim primjenu kortikosteroida, što dovodi do ugnjetavanja imuniteta, hipokalijemija (uz slabost mišića, razvoj, aritmije, trom bowel movements, s nadutost), erozivni gastritis, trofičkim poremećaja.
• Oštećenje bubrega zbog uzimanja aminoglikozida.

Smrtnost i uzroci smrti u difteriji

Teški simptomi difterije dovode do prilično visoke smrtnosti, što je 10-70%. Glavni uzroci smrti su oštećenja srca, paraliza dišnih mišića, asfiksija u difteriji dišnog trakta, zarazno-toksični šok i sekundarne bakterijske komplikacije.