Simptomi lezija lumbalnog pleksusa i njegovih grana

Lumbalni pleksus (pl. lumbalis) nastaje od prednjih grana triju gornjih lumbalnih, kao i dijela vlakana TVII i LIV spinalnih živaca. Nalazi se ispred poprečnih nastavaka lumbalnih kralježaka, na prednjoj površini mišića quadratus lumborum i u debljini mišića psoas major. Iz ovog pleksusa sekvencijalno se granaju sljedeći živci: iliohipogastrični, ilioingvinalni, genitofemoralni, lateralni kožni živac bedra, obturatorni i femoralni. Uz pomoć dvije ili tri spojne grane, lumbalni pleksus anastomozira sa zdjeličnim dijelom simpatičkog trunkusa. Motorna vlakna koja su dio lumbalnog pleksusa inerviraju mišiće trbušne stijenke i zdjeličnog pojasa. Ovi mišići savijaju i naginju kralježnicu, savijaju i ispružaju donji ud u zglobu kuka, abdukiraju, addukiraju i rotiraju donji ud te ga ispružaju u koljenskom zglobu. Senzorna vlakna ovog pleksusa inerviraju kožu donjeg dijela trbuha, prednje, medijalne i vanjske površine bedra, skrotum i gornje vanjske dijelove stražnjice.

Zbog velikog opsega, lumbalni pleksus je relativno rijetko potpuno zahvaćen. Ponekad se to opaža kod ozljeda mišića oštrim predmetom, koštanih fragmenata (kod prijeloma kralježnice i zdjeličnih kostiju) ili kod kompresije hematomom, tumorima okolnih tkiva, trudnom maternicom, kod upalnih procesa u retroperitonealnom prostoru (miozitis lumbalnih mišića, flegmon, apsces) i infiltracije zbog upalnih procesa u jajnicima, crvolikom slijepom crijevu itd. Jednostrano oštećenje pleksusa, ili njegovog dijela, je češće.

Simptomi lumbalnog pleksitisa karakterizirani su bolovima u zoni inervacije donjeg dijela trbuha, lumbalne regije, zdjeličnih kostiju (neuralgični oblik pleksitisa). Sve vrste osjetljivosti su smanjene (hipestezija ili anestezija kože zdjeličnog pojasa i bedara).

Bol se detektira dubokom palpacijom kroz prednju trbušnu stijenku bočnih dijelova kralježnice i straga u području četverokutnog prostora između donjeg rebra i ilijačnog grebena, gdje se nalazi i pričvršćuje četvrtasti mišić lumbalne kralježnice. Povećana bol javlja se pri podizanju ispravljenog donjeg uda prema gore (dok pacijent leži na leđima) i pri savijanju lumbalne kralježnice u strane. Kod paralitičkog oblika lumbalnog pleksitisa razvija se slabost, hipotenzija i hipotrofija mišića zdjeličnog pojasa i bedara. Refleks koljena je smanjen ili izgubljen. Pokreti u lumbalnoj kralježnici, zglobovima kuka i koljena su otežani.

Lokalna diferencijalna dijagnoza mora se provesti s višestrukim lezijama spinalnih živaca koji ga tvore (u početnoj fazi infektivno-alergijskog poliradikuloneuritisa tipa Guillain-Barré-Strohl, s epiduritom) i s kompresijom gornjih dijelova konjskog repa.

Iliohipogastrični živac (n. iliohypogastricuras) tvore vlakna spinalnih korijena THII i LI. Iz lumbalnog pleksusa izlazi ispod lateralnog ruba m. psoas major i usmjerava se duž prednje površine mišića quadratus lumborum (iza donjeg pola bubrega) koso prema dolje i lateralno. Iznad ilijačnog grebena živac probija poprečni trbušni mišić i nalazi se između njega i unutarnjeg kosog trbušnog mišića duž i iznad cristae iliacae.

Dosežući ingvinalni (pupartov) ligament, iliohipogastrični živac prolazi kroz debljinu unutarnjeg kosog mišića trbuha i nalazi se ispod aponeuroze vanjskog kosog mišića, uz i iznad ingvinalnog ligamenta, zatim se približava lateralnom rubu mišića rectus abdominis i grana se u koži hipogastrične regije. Usput ovaj živac anastomozira s ilioingvinalnim živcem, a zatim od njega odlaze tri grane: motorna (usmjerena prema donjim dijelovima mišića trbušne stijenke) i dvije senzorne - lateralna i prednja kožna grana. Lateralna i kožna grana odlazi iznad sredine ilijačnog grebena i, probijajući kose mišiće, ide na kožu iznad mišića gluteus medius i mišića koji napenja fasciju bedra. Prednja kožna grana je završna i prodire u prednju stijenku ovojnice rectusa iznad vanjskog prstena ingvinalnog kanala, gdje završava u koži iznad i medijalno od vanjskog otvora ingvinalnog kanala.

Ovaj živac obično je zahvaćen tijekom operacija na trbušnim i zdjeličnim organima ili tijekom herniotomije. U postoperativnom razdoblju javlja se stalna bol koja se pojačava pri hodanju i savijanju tijela prema naprijed. Bol je lokalizirana u donjem dijelu trbuha iznad ingvinalnog ligamenta, ponekad u području velikog trohantera bedrene kosti. Povećana bol i parestezija primjećuju se prilikom palpacije gornjeg ruba vanjskog prstena ingvinalnog kanala i u razini velikog trohantera bedrene kosti. Hipoestezija je lokalizirana iznad mišića gluteus medius i u području prepona.

Ilioingvinalni živac (n. ilioinguinalis) nastaje od prednje grane LI (ponekad LII) korijena spinalnog živca i nalazi se ispod, paralelno s iliohipogastričnim živcem. U intraabdominalnom presjeku živac prolazi ispod velikog psoas mišića, zatim probija ili savija oko njegovog vanjskog dijela i potom ide duž prednje površine quadratus lumborum mišića ispod fascije. S unutarnje strane anterior superior iliac spine nalazi se mjesto moguće kompresije živca, budući da na toj razini prvo probija poprečni trbušni mišić ili njegovu aponeurozu, zatim pod kutom od oko 90° probija unutarnji kosi mišić trbuha i ponovno mijenja svoj tok gotovo pod pravim kutom, usmjeravajući se u prazninu između unutarnjeg i vanjskog kosog trbušnog mišića. Motorne grane protežu se od ilioingvinalnog živca do najnižih dijelova poprečnog i unutarnjeg kosog trbušnog mišića. Završna senzorna grana probija vanjski kosi trbušni mišić ili njegovu aponeurozu neposredno ventrokaudalno od prednje gornje ilijačne spine i nastavlja se unutar ingvinalnog kanala. Njezine grane opskrbljuju kožu iznad pubisa, a kod muškaraca iznad korijena penisa i proksimalnog dijela skrotuma, a kod žena gornji dio velikih usana. Senzorne grane također opskrbljuju malo područje u gornjem dijelu anterointernalne površine bedra, ali to područje može biti preklopljeno genitofemoralnim živcem. Postoji i senzorna rekurentna grana koja opskrbljuje uski pojas kože iznad ingvinalnog ligamenta do ilijačnog grebena.

Netraumatsko oštećenje ilioingvinalnog živca obično se javlja u blizini prednje superiorne ilijačne spine, gdje živac prolazi kroz poprečne i unutarnje kose mišiće trbuha i mijenja smjer u cik-cak uzorku na razini dodirnih rubova tih mišića. Ovdje živac može biti izložen mehaničkoj iritaciji mišićnim ili vlaknastim trakama kada njihovi rubovi, zbijajući se, pritišću živac tijekom stalne ili periodične napetosti mišića, na primjer, pri hodanju. Kompresijsko-ishemijska neuropatija razvija se prema tipu tunelskog sindroma. Osim toga, ilioingvinalni živac često se oštećuje tijekom kirurških zahvata, najčešće nakon herniotomije, apendektomije, nefrektomije. Neuralgija ilioingvinalnog živca nakon herniotomije moguća je kada se živac zategne svilenim šavom u području unutarnjeg kosog mišića trbuha. Živac također može biti pritisnut aponeurozom nakon Bassinijevog postupka ili živac može biti pritisnut mnogo mjeseci ili čak godina nakon postupka ožiljnim tkivom koje se formira između unutarnjih i vanjskih kosih mišića trbuha.

Kliničke manifestacije ilioingvinalne neuropatije podijeljene su u dvije skupine - simptomi oštećenja senzornih i motornih vlakana. Oštećenje senzornih vlakana ima najveću dijagnostičku vrijednost. Pacijenti osjećaju bol i paresteziju u području prepona, ponekad se bolni osjećaji šire na gornje dijelove anterointernalne površine bedra i na lumbalnu regiju.

Karakteristična je palpatorna bol na tipičnom mjestu kompresije živca - na točki koja se nalazi malo iznad i 1-1,5 cm medijalno od gornje prednje ilijačne spine. Digitalna kompresija na ovom mjestu u slučaju oštećenja ilioingvinalnog živca, u pravilu, uzrokuje ili pojačava bolne senzacije. Palpacija u području vanjskog otvora ingvinalnog kanala je bolna. Međutim, ovaj simptom nije patognomoničan. Palpatorna bol na ovom mjestu primjećuje se i u slučaju oštećenja femoralno-genitalnog živca. Osim toga, kod kompresijskih sindroma, cijeli distalni dio živčanog debla, počevši od razine kompresije, ima povećanu ekscitabilnost na mehaničku iritaciju.

Stoga, kod digitalne kompresije ili sondiranja u području projekcije živca, samo gornja razina provokacije boli odgovara mjestu kompresije. Zona osjetljivih poremećaja uključuje područje duž ingvinalnog ligamenta, polovicu pubične regije, gornje dvije trećine skrotuma ili velikih usana i gornji dio antero-unutarnje površine bedra. Ponekad se pri hodanju javlja karakteristično antalgično držanje - s nagibom trupa prema naprijed, laganom fleksijom i unutarnjom rotacijom bedra na zahvaćenoj strani. Slična antalgična fiksacija bedra primjećuje se i kada pacijent leži na leđima. Neki pacijenti zauzimaju prisilni položaj na boku s donjim udovima privučenim prema trbuhu. Pacijenti s takvom mononeuropatijom imaju ograničenu ekstenziju, unutarnju rotaciju i abdukciju kuka. Povećana bol duž živca primjećuje se pri pokušaju sjedenja iz ležećeg položaja uz istovremeno okretanje trupa. Moguće je smanjenje ili povećanje tonusa donjih trbušnih mišića na zahvaćenoj strani. Budući da ilioingvinalni živac inervira samo dio unutarnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića, njihovu slabost kod ove neuropatije teško je otkriti kliničkim metodama pregleda; može se otkriti elektromiografijom. U mirovanju se na zahvaćenoj strani primjećuju fibrilacijski, pa čak i fascikulacijski potencijali. Pri maksimalnoj napetosti (uvlačenju trbuha), amplituda oscilacija na interferentnom elektromiogramu značajno je smanjena u usporedbi s normom. Osim toga, amplituda potencijala na zahvaćenoj strani je 1,5-2 puta niža nego na zdravoj strani. Ponekad je smanjen i kremasterični refleks.

Oštećenje ilioingvinalnog živca nije lako razlikovati od patologije genitofemoralnog živca, budući da oba inerviraju skrotum ili velike usne. U prvom slučaju, gornja razina provokacije bolnih osjeta digitalnom kompresijom nalazi se u blizini gornje prednje ilijačne spine, u drugom - na unutarnjem otvoru ingvinalnog kanala. Zone osjetljivih prolapsa također se razlikuju. U slučaju oštećenja genitofemoralnog živca, nema područja hipoestezije kože duž ingvinalnog ligamenta.

Genitofemoralni živac (n. genitofemoralis) nastaje od vlakana spinalnih živaca LI i LIII. Prolazi koso kroz debljinu velikog psoas mišića, probija njegov unutarnji rub, a zatim prati prednju površinu ovog mišića. Na toj razini živac se nalazi iza uretera i ide u ingvinalnu regiju. Genitofemoralni živac može se sastojati od jednog, dva ili tri debla, ali najčešće se dijeli na površini velikog psoas mišića (rijetko u njegovoj debljini) u razini projekcije tijela LIII u dvije grane - femoralnu i genitalnu.

Femoralna grana živca nalazi se izvana i iza vanjskih ilijakalnih žila. U svom toku, prvo se nalazi iza ilijakalne fascije, zatim ispred nje, a zatim prolazi kroz vaskularni prostor ispod ingvinalnog ligamenta, gdje se nalazi izvana i ispred femoralne arterije. Zatim probija široku fasciju bedra u području potkožnog otvora kribriformne ploče i opskrbljuje kožu tog područja. Njegove ostale grane inerviraju kožu gornjeg dijela femoralnog trokuta. Ove grane mogu se spojiti s prednjim kožnim granama femoralnog živca i s granama ilioingvinalnog živca.

Genitalna grana živca nalazi se na prednjoj površini psoas major mišića medijalno od femoralne grane. Isprva se nalazi izvan ilijakalnih žila, zatim prelazi donji kraj vanjske ilijakalne arterije i ulazi u ingvinalni kanal kroz duboki ingvinalni prsten. U kanalu se, zajedno s genitalnom granom, nalazi sjemenska vrpca kod muškaraca i okrugli ligament maternice kod žena. Napuštajući kanal kroz površinski prsten, genitalna grana kod muškaraca ide dalje do mišića koji podiže skrotum te do kože gornjeg dijela skrotuma, membrane testisa i do kože unutarnje površine bedra. Kod žena ova grana opskrbljuje okrugli ligament maternice, kožu površinskog prstena ingvinalnog kanala i velike usne. Ovaj živac može biti zahvaćen na različitim razinama. Osim kompresije adhezijama glavnog debla živca ili obje njegove grane na razini psoas major mišića, ponekad se selektivno mogu oštetiti i femoralna i genitalna grana. Kompresija femoralne grane nastaje pri prolasku kroz vaskularni prostor ispod ingvinalnog ligamenta, a genitalne grane pri prolasku kroz ingvinalni kanal.

Najčešći simptom neuropatije femoralno-genitalnog živca je bol u području prepona. Obično se širi u gornji dio unutarnjeg bedra, a povremeno i u donji dio trbuha. Bol je stalna, pacijenti je osjećaju čak i u ležećem položaju, ali se pojačava pri stajanju i hodanju. U početnoj fazi oštećenja femoralno-genitalnog živca može se primijetiti samo parestezija, bol se pridružuje kasnije.

Prilikom dijagnosticiranja neuropatije genitofemoralnog živca uzima se u obzir lokalizacija boli i parestezije, osjetljivost tijekom palpacije unutarnjeg ingvinalnog prstena; bol se u ovom slučaju širi u gornji dio unutarnje površine bedra. Tipično je pojačanje ili pojava boli tijekom hiperekstenzije uda u zglobu kuka. Hipestezija odgovara zoni inervacije ovog živca.

Lateralni kožni živac bedra (n. cutaneus femoris lateralis) najčešće se formira od korijena spinalnog živca LII i LIII, ali postoje varijante u kojima se formira od korijena LI i LII. Počinje od lumbalnog pleksusa, koji se nalazi ispod velikog psoas mišića, zatim probija njegov vanjski rub i nastavlja koso prema dolje i prema van, prolazi kroz ilijačnu jamu do gornje prednje ilijačne spine. Na toj razini nalazi se iza ingvinalnog ligamenta ili u kanalu koji tvore dva lista vanjskog dijela ovog ligamenta. U ilijačnoj jamici živac se nalazi retroperitonealno. Ovdje prelazi preko ilijačnog mišića ispod fascije koja ga pokriva i ilijačne grane iliolumbalne arterije. Retroperitonealno, ispred živca, nalaze se cekum, slijepo crijevo i ascendentno debelo crijevo, a sigmoidno debelo crijevo je s lijeve strane. Nakon što prođe ingvinalni ligament, živac najčešće leži na površini sartorius mišića, gdje se dijeli na dvije grane (otprilike 5 cm ispod prednjeg gornjeg ilijačnog spina). Prednja grana nastavlja prema dolje i prolazi u kanalu široke fascije bedra. Otprilike 10 cm ispod prednjeg gornjeg ilijačnog spina, probija fasciju i ponovno se dijeli na vanjsku i unutarnju granu za anterolateralnu odnosno lateralnu površinu bedra. Stražnja grana lateralnog femoralnog kožnog živca skreće straga, leži potkožno i dijeli se na grane koje dosežu i inerviraju kožu preko velikog trohantera duž lateralne površine gornjeg dijela bedra.

Oštećenje ovog živca je relativno često. Već 1895. godine predložene su dvije glavne teorije koje objašnjavaju njegovo oštećenje: infektivno-toksična (Bernhardt) i kompresijska (VK Roth). Utvrđene su neke anatomske značajke na mjestu gdje živac prolazi, a koje mogu povećati rizik od oštećenja zbog kompresije i napetosti.

1. Živac, pri izlasku iz zdjelične šupljine ispod ingvinalnog ligamenta, oštro se savija pod kutom i probija ilijačnu fasciju. Na tom mjestu može biti komprimiran i podložan trenju o oštar rub fascije donjeg uda u zglobu kuka kada se tijelo nagne prema naprijed.
2. Kompresija i trenje živca mogu se pojaviti na mjestu gdje prolazi i savija se pod kutom u području između prednje superiorne ilijačne spine i mjesta pričvršćivanja ingvinalnog ligamenta.
3. Vanjski dio ingvinalnog ligamenta često se bifurkira, tvoreći kanal za živac, koji se na toj razini može komprimirati.
4. Živac može prolaziti blizu neravne koštane površine gornje ilijačne spine u blizini sartoriusove tetive.
5. Živac može proći i postati pritisnut između vlakana sartorius mišića gdje se još uvijek sastoji uglavnom od tetivnog tkiva.
6. Živac ponekad prelazi preko ilijačnog grebena odmah iza prednje superiorne ilijačne spine. Ovdje ga može pritisnuti rub kosti i biti izložen trenju tijekom pokreta kuka ili savijanja trupa prema naprijed.
7. Živac se može komprimirati u tunelu koji tvori široka fascija bedra i biti izložen trenju o rub fascije gdje izlazi iz ovog tunela.

Kompresija živca na razini ingvinalnog ligamenta najčešći je uzrok njegovog oštećenja. Rjeđe, živac može biti pritisnut na razini lumbalnih ili ilijačnih mišića retroperitonealnim hematomom, tumorom, trudnoćom, upalnim bolestima i operacijama u trbušnoj šupljini itd.

Kod trudnica, kompresija živca ne događa se u njegovom trbušnom segmentu, već na razini ingvinalnog ligamenta. Tijekom trudnoće povećavaju se lumbalna lordoza, kut nagiba zdjelice i ekstenzija kuka. To dovodi do napetosti ingvinalnog ligamenta i kompresije živca ako prolazi kroz duplikat u ovom ligamentu.

Ovaj živac može biti pogođen dijabetesom, tifusom, malarijom, herpes zosterom i nedostatkom vitamina. Nošenje uskog pojasa, korzeta ili uskog donjeg rublja može doprinijeti razvoju ove neuropatije.

U kliničkoj slici oštećenja lateralnog kožnog živca bedra najčešći su osjećaji utrnulost, puzanje i trnci parestezija, peckanje i hladnoća duž anterolateralne površine bedra. Rjeđi su svrbež i nepodnošljiva bol, koji su ponekad kauzalne prirode. Bolest se naziva parestetička meralgija (Roth-Bernhardtova bolest). Kožna hipoestezija ili anestezija javlja se u 68% slučajeva.

Kod parestetičke meralgije, stupanj oštećenja taktilne osjetljivosti je veći od oštećenja boli i temperature. Također dolazi do potpunog gubitka svih vrsta osjetljivosti: nestaje pilomotorni refleks, mogu se razviti trofički poremećaji u obliku stanjivanja kože i hiperhidroze.

Bolest se može pojaviti u bilo kojoj dobi, ali najčešće pogađa osobe srednje dobi. Muškarci obolijevaju tri puta češće od žena. Postoje obiteljski slučajevi ove bolesti.

Tipični napadi parestezije i boli duž anterolateralne površine bedra, koji se javljaju pri dugotrajnom stajanju ili hodanju te pri prisilnom ležanju na leđima s ravnim nogama, omogućuju nam pretpostavku o ovoj bolesti. Dijagnoza se potvrđuje pojavom parestezije i boli u donjem udu s digitalnom kompresijom vanjskog dijela ingvinalnog ligamenta u blizini gornje prednje ilijačne spine. Uvođenjem lokalnog anestetika (5-10 ml 0,5% otopine novokaina) na razini kompresije živca, bolni osjećaji prolaze, što također potvrđuje dijagnozu. Diferencijalna dijagnoza provodi se s oštećenjem korijena kralježnice LII - LIII, što je obično popraćeno gubitkom motorike. Kod koksartroze može se pojaviti bol nejasne lokalizacije u gornjim dijelovima vanjske površine bedra, ali nema tipičnih bolnih osjećaja i nema hipestezije.

Obturatorni živac (n.obturatorius) je derivat uglavnom prednjih grana LII-LIV (ponekad LI-LV) spinalnih živaca i nalazi se iza ili unutar glavnog lumbalnog mišića. Zatim izlazi ispod unutarnjeg ruba ovog mišića, probija ilijačnu fasciju i prolazi prema dolje u razini sakroilijačnog zgloba, zatim se spušta duž lateralne stijenke zdjelice i ulazi u obturatorni kanal zajedno s obturatornim žilama. Riječ je o koštano-vlaknastom tunelu čiji je krov obturatorni žlijeb stidne kosti, dno tvore obturatorni mišići, odvojeni od živca obturatornom membranom. Vlaknasti neelastični rub obturatorne membrane najranjivije je mjesto duž toka živca. Kroz obturatorni kanal živac prolazi iz zdjelične šupljine u bedro. Iznad kanala, mišićna grana odvaja se od obturatornog živca. Također prolazi kroz kanal, a zatim se grana u obturatorni vanjski mišić, koji rotira donji ud. Na ili ispod obturatornog kanala, živac se dijeli na prednju i stražnju granu.

Prednja grana opskrbljuje duge i kratke aduktorske mišiće, tanki i nepravilni pektineus. Ovi dugi i kratki aduktorski mišići adduktiraju, savijaju i rotiraju bedro prema van. Sljedeći testovi koriste se za određivanje njihove snage:

1. Ispitanik, koji leži na leđima s ispravljenim donjim udovima, zamoli se da ih spoji; ispitivač ih pokušava razdvojiti;
2. Ispitanik, koji leži na boku, zamoli se da podigne donji ud koji je iznad i da mu prinese drugi donji ud. Ispitivač podupire podignuti donji ud i opire se pokretu drugog donjeg uda koji se prinosi.

Tanki mišić (m. gracilis) adducira bedro i savija nogu u koljenskom zglobu, rotirajući je prema unutra.

Test za određivanje akcije špica: ispitanik, ležeći na leđima, zamoli se da savije donji ud u koljenskom zglobu, okrećući ga prema unutra i adducirajući bedro; ispitivač palpira kontrahirani mišić.

Nakon što mišićne grane odu, prednja grana u gornjoj trećini bedra postaje samo osjetljiva i opskrbljuje kožu unutarnje strane bedra.

Stražnja grana inervira mišić adductor magnus bedra, zglobnu kapsulu kuka i periost stražnje površine femura.

Magnusni adduktor (adductor magnus) adducira bedro.

Test za određivanje snage velikog aduktorskog mišića: ispitanik leži na leđima, ispravljeni donji ud se abducira u stranu; traži se da aducira abducirani donji ud; ispitivač se opire tom pokretu i palpira kontrahirani mišić. Treba napomenuti da je zona osjetljive inervacije kože unutarnje strane bedra od gornje trećine bedra do sredine unutarnje površine potkoljenice individualna varijabilnost. To je zbog činjenice da se osjetljiva vlakna iz obturatornog živca kombiniraju s istim vlaknima femoralnog živca, ponekad tvoreći novo neovisno deblo - pomoćni obturatorni živac.

Lezije obturatornog živca moguće su na nekoliko razina: na početku njegovog nastanka - ispod lumbalnog mišića ili unutar njega (s retroperitonealnim hematomom), na razini sakroilijačnog zgloba (sa sakroiliitisom), u lateralnoj stijenci zdjelice (kompresija maternicom tijekom trudnoće, s tumorom vrata maternice, jajnika, sigmoidnog debelog crijeva, s apendikularnim infiltratom u slučaju zdjelične lokacije slijepog crijeva itd.), na razini obturatornog kanala (s hernijom obturatornog foramena, pubičnim ostitisom s edemom tkiva koja tvore stijenke kanala), na razini supermedijalne površine bedra (s kompresijom ožiljnim tkivom, s produljenom oštrom fleksijom kuka pod anestezijom tijekom kirurških zahvata itd.).

Kliničku sliku karakteriziraju senzorni i motorički poremećaji. Bol se proteže od područja prepona do unutarnje strane bedra i posebno je intenzivna kada je živac pritisnut u obturatornom kanalu. Također se primjećuje parestezija i osjećaj utrnulosti u bedru. U slučajevima kompresije živca hernijom obturatornog foramena, bol se pojačava s povećanim tlakom u trbušnoj šupljini, na primjer, pri kašljanju, kao i pri ekstenziji, abdukciji i unutarnjoj rotaciji kuka.

Gubitak osjeta najčešće je lokaliziran u srednjoj i donjoj trećini unutarnje strane bedra, ponekad se hipoestezija može otkriti i na unutarnjoj površini potkoljenice, do njezine sredine. Zbog preklapanja zone kožne inervacije obturatornog živca susjednim živcima, senzorni poremećaji rijetko dosežu razinu anestezije.

Kada je oštećen obturatorni živac, mišići unutarnje strane bedra postaju hipotrofični. To je prilično izraženo, unatoč činjenici da je aductor magnus djelomično inerviran išijadičnim živcem. Od mišića koje opskrbljuje obturatorni živac, vanjski obturatorni mišić rotira bedro prema van, aduktorni mišići sudjeluju u rotaciji i fleksiji bedra u zglobu kuka, a gracilis mišić sudjeluje u fleksiji potkoljenice u koljenskom zglobu. Kada se funkcija svih ovih mišića izgubi, primjetno je oštećena samo adukcija bedra. Fleksija i vanjska rotacija bedra, kao i pokreti u koljenskom zglobu, u dovoljnoj mjeri se izvode mišićima koje inerviraju drugi živci. Kada se obturatorni živac isključi, razvija se izražena slabost adukcije bedra, ali taj pokret nije potpuno izgubljen. Iritacija živca može uzrokovati primjetan sekundarni spazam aduktornih mišića, kao i refleksnu fleksijsku kontrakturu u zglobovima koljena i kuka. Budući da neki pokreti kuka mogu pojačati bol kada je iritiran obturatorni živac, pacijenti razvijaju blagi hod, a pokreti zgloba kuka su ograničeni. Zbog gubitka funkcije aduktornih mišića bedra, stabilnost je narušena pri stajanju i hodanju. Anteroposteriorni smjer kretanja donjih udova pri hodanju zamjenjuje se abdukcijom uda prema van. U tom slučaju, stopalo koje je u kontaktu s osloncem i cijeli donji ud nalaze se u nestabilnom položaju, a pri hodanju se opaža cirkumdukcija. Na zahvaćenoj strani također se primjećuje gubitak ili smanjenje refleksa aduktornih mišića bedra. Poteškoće nastaju pri postavljanju zahvaćene noge na zdravu (u ležećem položaju, sjedenju).

Vegetativni poremećaji u slučaju oštećenja obturatornog živca manifestiraju se kao anhidroza u zoni hipestezije na unutarnjoj površini bedra.

Dijagnoza oštećenja obturatornog živca određuje se prisutnošću karakteristične boli, senzornih i motoričkih poremećaja. Za identifikaciju pareze aduktornih mišića bedra koriste se gore navedene metode.

Refleks s aduktorskih mišića bedra izaziva se oštrim udarcem perkusionog čekića po kažiprstu liječnika, postavljenom na kožu iznad aduktorskih mišića pod pravim kutom u odnosu na njihovu dugu os, otprilike 5 cm iznad unutarnjeg epikondila bedra. U tom slučaju osjeća se kontrakcija aduktorskih mišića i otkriva se asimetrija refleksa na zdravoj i zahvaćenoj strani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]