Simptomi oštećenja tibijalnog živca

Tibijalni živac (n. tibialis) tvore vlakna spinalnih korijena LIV-SIII. U distalnom dijelu poplitealne jame, od tibijalnog živca grana se medijalni kožni živac noge. Prolazi između dvije glave gastroknemijusnog mišića i probija duboku fasciju u srednjoj trećini stražnje površine noge. Na granici stražnje i donje trećine noge, lateralna kožna grana zajedničkog peronealnog živca spaja se s ovim živcem, a s te razine naziva se suralni živac (n. suralis).

Živac zatim ide duž Ahilove tetive, dajući granu na posterolateralnu površinu donje trećine noge. U razini gležnja nalazi se iza tetiva peronealnih mišića i daje vanjske kalkanealne grane do gležnja i pete. Na stopalu se suralni živac nalazi površinski. Daje grane do gležnja i tarzalnih zglobova te opskrbljuje kožu vanjskog ruba stopala i petog prsta do razine završnog interfalangealnog zgloba. Na stopalu suralni živac također komunicira s površinskim peronealnim živcem. Područje inervacije suralnog vrata ovisi o promjeru ove anastomoze. Može uključivati značajan dio dorzuma stopala, pa čak i susjedne površine trećeg i četvrtog interdigitalnog prostora.

Simptomi oštećenja suralnog živca uključuju bol, paresteziju te osjećaj utrnulosti i hipestezije ili anestezije u području vanjskog ruba stopala i petog prsta. Pri palpaciji se javlja bol koja odgovara mjestu kompresije živca (iza i ispod vanjskog gležnja ili na vanjskom dijelu pete, na vanjskom rubu stopala). Kompresija prstima na ovoj razini uzrokuje ili pojačava bol u području vanjskog ruba stopala.

Početni dijelovi tibijalnog živca opskrbljuju sljedeće mišiće: triceps surae, dugi fleksor prstiju, plantarni, poplitealni, stražnji tibialis, dugi fleksor palca stopala itd.

Triceps surae mišić tvore mišići gastrocnemius i soleus. Mišić gastrocnemius savija donji ud u koljenskom i gležnjačkom zglobu.

Testovi za određivanje snage mišića potkoljenice:

1. Ispitanik, ležeći na leđima s ispravljenim donjim udom, zamoli se da ga savije u gležnjačkom zglobu; ispitivač se opire tom pokretu i palpira kontrahirani mišić;
2. Ispitanik, ležeći na trbuhu, zamoli se da savije donji ud u koljenskom zglobu pod kutom od 15°; ispitivač se opire tom pokretu.

Soleus mišić savija donji ud u gležnjačkom zglobu.

Test za određivanje snage soleus mišića: ispitanik, u ležećem položaju s donjim udom savijenim pod kutom od 90° u koljenskom zglobu, zamoli se da ga savije u gležnjačkom zglobu; ispitivač se opire tom pokretu i palpira kontrahirani mišić i tetivu.

Plantaris mišić, sa svojom tetivom, upleten je u medijalni dio Ahilove tetive i sudjeluje u fleksiji u skočnom zglobu.

Popliteusni mišić sudjeluje u fleksiji u koljenskom zglobu i rotaciji potkoljenice prema unutra.

Stražnji tibijalni mišić adducira i podiže unutarnji rub stopala (supinira) te potiče fleksiju u skočnom zglobu.

Test za određivanje snage stražnjeg tibijalnog mišića: ispitanik leži na leđima s ispravljenim donjim udom, savija ga u gležnjačkom zglobu i istovremeno adducira i podiže unutarnji rub stopala; ispitivač se opire tom pokretu i palpira kontrahirani mišić i napetu tetivu.

Dugi fleksor digitorum savija distalne falange od drugog do petog prsta.

Test za određivanje snage dugog fleksora prstiju: ispitanik, ležeći na leđima, zamoli se da savije distalne falange drugog do petog prsta u zglobu; ispitivač sprječava taj pokret i drugom rukom drži proksimalne falange ravno. Dugi fleksor palca savija prvi prst; njegova funkcija se testira slično.

Unutarnje kalkanealne kožne grane protežu se od tibijalnog živca malo iznad medijalnog maleola, inervirajući kožu stražnje kalkanealne regije i stražnji dio tabana. U razini gležnja, glavno deblo tibijalnog živca prolazi kroz kruti osteofibrozni tunel - tarzalni kanal. Ovaj kanal ide koso prema dolje i naprijed, povezujući područje gležnja s tabanom, i podijeljen je na 2 kata: gornji - maleolarni i donji - submaleolarni. Gornji kat je izvana ograničen koštano-zglobnom stijenkom. Iznutra je gornji kat ograničen unutarnjim prstenastim ligamentom nastalim od površinske i duboke aponeuroze potkoljenice. Donji kat je izvana ograničen unutarnjom površinom kalkaneusa, iznutra - aduktorom palca, zatvorenim u duplikatu unutarnjeg prstenastog ligamenta. Tarzalni kanal ima dva otvora: gornji i donji. Kroz kanal prolaze tetive stražnjeg tibijalnog mišića, dugog fleksora prstiju i dugog fleksora palca prednje noge, kao i stražnji tibijalni neurovaskularni snop. Smješten je u vlaknastoj ovojnici i uključuje tibijalni živac i stražnju tibijalnu arteriju sa satelitskim venama. U gornjem katu tarzalnog kanala, neurovaskularni snop prolazi između tetiva dugog fleksora palca prednje noge. Živac se nalazi izvan i iza arterije i projicira se na jednakoj udaljenosti od kalkanealne tetive do stražnjeg ruba medijalnog maleolusa. U donjem katu kanala, neurovaskularni snop se nalazi uz posterolateralnu površinu tetive dugog fleksora palca prednje noge. Ovdje se tibijalni živac dijeli na terminalne grane - unutarnji i vanjski plantarni živac. Prvi od njih inervira kožu plantarne površine unutarnjeg dijela stopala i svih falangi prstiju, dorzalnu površinu završnih falangi prvog do trećeg i unutarnju polovicu četvrtog prsta, kao i kratke fleksore prstiju, koji savijaju srednje falange drugog do petog prsta, kratki fleksor palca, mišić koji abducira palac te prvi i drugi lumbalni mišić. Vanjski plantarni živac opskrbljuje kožu vanjskog dijela plantarne površine stopala, plantarnu površinu svih falangi prstiju i dorzalnu površinu završnih falangi petog i vanjske polovice četvrtog prsta. Motorna vlakna inerviraju quadratus plantaris; fleksiju olakšavaju prvi do četvrti interossealni i drugi do četvrti lumbalni mišići, mišić koji abducira mali prst i, djelomično, kratki fleksor malog prsta. Kožu područja pete inervira unutarnji kalkanealni živac, koji se odvaja od zajedničkog debla tibijalnog živca malo iznad tarzalnog kanala.

Kada je zahvaćen zajednički deblo tibijalnog živca, razvija se paraliza mišića u poplitealnoj jami i gubi se sposobnost fleksije donjeg uda u gležanjskom zglobu, na zglobovima distalnih falangi prstiju, srednjih falangi od drugog do petog prsta i proksimalne falange prvog prsta. Zbog antagonističke kontrakcije ekstenzora stopala i prstiju koje inervira peronealni živac, stopalo je u položaju ekstenzije (dorzalna fleksija); razvija se tzv. petno stopalo (pes calcaneus). Pri hodanju pacijent se oslanja na petu, podizanje na prste je nemoguće. Atrofija interossealnih i lumbalnih mišića dovodi do kandžastog položaja prstiju (glavne falange su ekstenzirane u zglobovima, a srednje i završna su savijene). Abdukcija i adukcija prstiju su nemoguće.

Kada je tibijalni živac oštećen ispod grana koje se granaju prema gastroknemijusnim mišićima i dugim fleksorima prstiju, paralizirani su samo mali mišići plantarnog dijela stopala.

Za lokalnu dijagnostiku stupnja oštećenja ovog živca važna je zona senzornog oštećenja. Senzorne grane sekvencijalno odlaze za inervaciju kože na stražnjoj strani noge (medijalni kožni živac teleta - u poplitealnoj jami), vanjsku površinu pete (medijalne i lateralne petne grane - u donjoj trećini noge i na razini gležnja), na vanjskom rubu stopala (lateralni dorzalni kožni živac), na plantarnoj površini stopala i prstiju (I - V zajednički plantarni digitalni živci).

Kada je tibijalni živac oštećen na razini gležnja i niže, senzorni poremećaji su lokalizirani samo na tabanu.

U slučaju djelomičnog oštećenja tibijalnog živca i njegovih grana često se javlja kauzalgijski sindrom. Neizdrživa bol proteže se od stražnjeg dijela noge do sredine tabana. Dodir na plantarnoj strani stopala izuzetno je bolan, što ometa hodanje. Pacijent se oslanja samo na vanjski rub stopala i na prste, šepajući pri hodanju. Bol se može širiti po cijelom donjem udu i naglo se pojačati laganim dodirom bilo kojeg područja kože na ovom udu. Pacijenti ne mogu hodati, čak ni oslanjajući se na štake.

Često se bol kombinira s vazomotornim, sekretornim i trofičkim poremećajima. Razvija se atrofija mišića stražnjeg dijela noge i interosealnih mišića, uslijed čega metatarzalne kosti jasno strše na dorzumu stopala. Ahilov i plantarni refleks se smanjuju ili nestaju.

Kada su zahvaćene terminalne grane tibijalnog živca, ponekad se opaža refleksna kontraktura zahvaćenog uda s oticanjem, hiperestezijom kože i osteoporozom kostiju stopala.

Najčešće je tibijalni živac zahvaćen u području tarzalnog kanala mehanizmom tunelskog (kompresijsko-ishemijskog) sindroma.

Kod sindroma tarzalnog tunela bol dolazi do izražaja. Najčešće se osjeća u stražnjem dijelu noge, često u plantarnom dijelu stopala i prstiju, a rjeđe se širi u bedro. Parestezija se opaža duž plantarne površine stopala i prstiju. Ovdje se često javlja osjećaj utrnulosti i smanjenje osjetljivosti unutar zone inervacije vanjskog i/ili unutarnjeg plantarnog živca, a ponekad i u području koje opskrbljuje kalkanealni živac. Rjeđe od senzornih poremećaja javljaju se motorički poremećaji - pareza malih mišića stopala. U tom slučaju, otežano je fleksija i širenje prstiju, a u uznapredovalim slučajevima, zbog atrofije mišića, stopalo poprima izgled kandžaste šape. Koža postaje suha i stanjuje se. Kod sindroma tarzalnog tunela, lagana perkusija ili kompresija prstima u području između unutarnjeg maleolusa i Ahilove tetive uzrokuje paresteziju i bol u plantarnoj regiji stopala, a potonja se može osjetiti u stražnjem dijelu noge. Bolne senzacije izazivaju se i pronacijom i istovremeno formiranom ekstenzijom stopala, kao i prisilnom plantarnom fleksijom prvog prsta protiv djelovanja sile otpora.

Kod navedenog tunelskog sindroma, senzorni poremećaji u području pete javljaju se rijetko. Slabost fleksije potkoljenice i stopala, kao i hipoestezija duž stražnje vanjske površine potkoljenice znakovi su oštećenja tibijalnog živca iznad razine tarzalnog kanala.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]