Simptomi nediferencirane displazije vezivnog tkiva

Fenotipske značajke displazije vezivnog tkiva:

• konstitucijske značajke (astenični tip tijela, deficit težine);
• Sam CTD sindrom (anomalije u razvoju lubanje i kostura lica, udova, uključujući kifoskoliozu, deformitet prsnog koša, hipermobilnost zglobova, hiperelastičnost kože, ravna stopala);
• manje razvojne anomalije koje same po sebi nemaju klinički značaj, ali djeluju kao stigme.

Utvrđena je bliska veza između broja vanjskih fenotipova, stupnja izraženosti vanjskih displastičnih poremećaja i promjena u vezivnom tkivu unutarnjih organa - unutarnjih fenotipskih značajki sindroma.

Jedan od važnih znakova nediferencirane displazije vezivnog tkiva je astenična konstitucija, koja je tipično kombinirana s deformitetima kostiju i hipermobilnošću zglobova. Primjećuje se stanjivanje kože, hiperelastičnost i ranjivost, kao i žarišta depigmentacije i subatrofije. Sistolički šum se često otkriva tijekom pregleda kardiovaskularnog sustava. Polovini pacijenata dijagnosticiraju se poremećaji srčanog ritma, najčešće blok desne grane snopa i ekstrasistole. EKG otkriva prolapse zalistaka, aneurizme interatrijalnog septuma i Valsalvinih sinusa, dilataciju korijena aorte i takozvane manje srčane anomalije: dodatne akorde u šupljini lijeve klijetke, distoniju papilarnih mišića. Oštećenje srca obično napreduje relativno povoljno.

Postoji određena veza između broja, stupnja ekspresije fena nediferencirane displazije vezivnog tkiva i broja manjih srčanih anomalija. Generaliziranim oblikom nediferencirane displazije vezivnog tkiva treba nazvati slučajeve u kojima je moguće identificirati znakove klinički značajne zahvaćenosti defektom 3 ili više organa i sustava.

Uočava se česta kombinacija inferiornosti struktura vezivnog tkiva srca s odstupanjima u funkcioniranju autonomnog živčanog sustava. Česti simptomi su psihovegetativni poremećaji: povećana anksioznost, emocionalna nestabilnost. Kod djece s nediferenciranom displazijom vezivnog tkiva s poremećajima ritma i provođenja, sindrom autonomne disfunkcije javlja se uglavnom prema vagotonskom tipu, u obliku sinkopalnih i asteničnih stanja, kardijalgije, tenzijskih glavobolja i često je popraćen psihopatološkim poremećajima. Prema kardiointervalografiji, gotovo sva djeca s CTD-om srca imaju manifestacije vegetativne disregulacije, što ukazuje na smanjenje sposobnosti prilagodbe. Kako se sindrom CTD-a pojačava, uočavaju se promjene u osobnosti i karakterološkim značajkama, što odražava povećanu sklonost mentalnoj maladaptaciji.

Traheobronhijalna diskinezija se u brojnim slučajevima bilježi zbog kršenja elastičnosti dušnika i bronha; opstruktivni sindrom je težak i dugotrajan.

Gastrointestinalni trakt, kao jedan od najbogatijih kolagenom, uključen je u patološki proces kod CTD-a, što se manifestira crijevnom mikrodivertikulozom, poremećenim izlučivanjem probavnih sokova i peristaltikom. Gotovo svi pacijenti s nasljednim bolestima vezivnog tkiva imaju površinske upalne promjene u želučanoj sluznici, patološke reflukse u kombinaciji s kolonizacijom Helicobacterom i poremećenu želučanu pokretljivost.

Iz mokraćnog sustava dijagnostički su značajni nefroptoza, povećana pokretljivost bubrega, pieloktazija, udvostručenje bubrega, ortostatska proteinurija, povećano izlučivanje oksiprolina i glikozaminoglikana.

Klinička slika uključuje hemoragični sindrom zbog poremećaja trombocita i smanjene sinteze von Willebrandovog faktora. Česta krvarenja iz nosa, petehijalni pjegavi osip na koži, krvarenje desni i produljeno krvarenje iz posjekotina. Razvoj hemoragijskog sindroma povezan je ne samo s inferiornošću vaskularnog vezivnog tkiva, već i s neuspjehom kontraktilnog aparata trombocita te je povezan s autonomnim poremećajima. Ove promjene često su kombinirane s razvojem leukopenije i trombocitopenije, s oštećenom hemostazom trombocita i nedostatkom koagulacije. Česti su poremećaji imunološke kompetencije zbog distrofičnih promjena u timolimfoidnom tkivu. Karakterističan je veliki broj žarišta kronične infekcije. Kod DST-a utvrđena je sklonost pacijenata razvoju autoimunih procesa.

Neurološka patologija otkriva se kod većine oboljele djece (vertebrobasilarna insuficijencija na pozadini nestabilnosti ili displazije vratne kralježnice, juvenilna osteohondroza, spina bifida, intrakranijalna hipertenzija, migrene, poremećaji termoregulacije). Kod djece puberteta simptomi se transformiraju, glavni ciljni organi su kralježnica i organ vida.

Proces ujedinjenja medicinske terminologije doveo je do odobrenja međunarodnog termina "sindrom hipermobilnosti". Iako ovaj termin ne iscrpljuje cijelu raznolikost kombinacija neupalnih lezija vezivnog tkiva, danas se mora prepoznati kao uspješan. Prednosti termina su identifikacija generalizirane hipermobilnosti zglobova kao najkarakterističnijeg i lako prepoznatljivog kliničkog znaka ove skupine bolesti, a odsutnost riječi "zglob" u definiciji usmjerava liječnika na ekstraartikularne (sistemske) manifestacije sindroma. Važan razlog za usvajanje ovog naziva od strane međunarodne medicinske zajednice bio je razvoj dijagnostičkih kriterija za sindrom hipermobilnosti i postojanje jednostavnog sustava bodovanja (Beightonova skala) koji omogućuje procjenu prisutnosti generalizirane hipermobilnosti. Standardni pregled artroloških pacijenata (radiografija zahvaćenog zgloba, krvni test za indekse akutne faze) ne otkriva znakove patologije. Ključ dijagnoze je otkrivanje hipermobilnosti zglobova uz isključivanje drugih reumatskih bolesti (potonje je preduvjet). Važno je zapamtiti da osoba s hipermobilnošću može razviti bilo koju drugu bolest zglobova.

Prepoznavanje generalizirane hipermobilnosti zglobova (Beighton P.)

	Sposobnost	S desne strane	Lijevo
1	Ekstenzija malog prsta >90'	1	1
2	Pomicanje palca u stranu i natrag dok ne dodirne podlakticu	1	1
3	Hiperekstenzija lakta >10"	1	1
4	Hiperekstenzija koljena >10"	1	1
5	Pritisnite ruke na pod bez savijanja koljena (1 bod)	1

Maksimalan broj bodova - 9

Stupanj pokretljivosti zglobova ima normalnu distribuciju u populaciji. Hipermobilnost zglobova opaža se kod otprilike 10% ljudi, samo kod malog dijela njih je patološka. Prisutnost hipermobilnosti često se može utvrditi kod krvnih srodnika (uglavnom sa sličnim problemima). U 75% slučajeva početak kliničkih manifestacija javlja se u školskoj dobi, najčešća varijanta u ovom slučaju je artralgija koljenskih zglobova. Povećani opseg pokreta smanjuje stabilnost zglobova i povećava učestalost iščašenja.

Hipermobilnost je rezultat slabosti i rastezljivosti ligamenata, koji su nasljedni. U tom smislu od posebne su važnosti geni koji kodiraju sintezu kolagena, elastina, fibrilina i tenaskina. Klinički značaj određen je čestim dislokacijama i subluksacijama, artralgijom i autonomnim disfunkcijama. Dakle, formula R. Grahama (2000.) pomaže u razumijevanju odnosa između hipermobilnosti zglobova i sindroma hipermobilnosti zglobova:

Hipermobilnost zglobova + Simptomi = Sindrom hipermobilnosti.

Kod mehaničkog preopterećenja na pozadini smanjene otpornosti hrskavice i drugih struktura vezivnog tkiva, mogu se pojaviti područja mikronekroze i upale (artritis sa sinovitisom ili burzitisom), artropatija koja nosi opterećenje s displazijom osteohondralnog aparata. Većina pacijenata pati od neupalnih bolesti zglobova (artroza, kronične bolesti kralježnice).

Karakteristični znakovi artropatije uzrokovane opterećenjem:

• obiteljski oblici ranog osteoartritisa ili osteohondroze;
• povijest ozljeda i ruptura ligamenata, zglobova, subluksacija, bolova u zglobovima i kostima;
• odnos između sindroma boli i tjelesne aktivnosti;
• niska aktivnost upale, njezino smirivanje kako se opterećenje smanjuje, brzo ublažavanje boli i obnavljanje pokreta;
• oštećenje jednog ili dva zgloba duž osi;
• ograničeni izljev;
• prisutnost lokalne boli u zglobovima;
• prisutnost osteoporoze, hipermobilnosti zglobova i drugih znakova displazije vezivnog tkiva.

Međutim, češće se susreću pacijenti s "nejasnim" znakovima UCTD-a. Identifikacija fenotipskih znakova UCTD-a u kombinaciji s gore navedenim manifestacijama trebala bi potaknuti liječnika da razmotri mogućnost klinički značajnog sistemskog defekta vezivnog tkiva.

Dijagnostički znakovi displazije vezivnog tkiva otkriveni tijekom pregleda

Anamneza	Sporo zacjeljivanje rana i ožiljaka Bol u zglobovima Bol u leđima Kardialgija Osjećaj nedostatka daha Povećani umor Modrice, krvarenje iz nosa, krvarenje vaskularno-trombocitnog tipa
Opći pregled	Duljina tijela >95. percentil Omjer raspona ruku i duljine tijela >1,03 Hernije, dijastaza mišića Astenična tjelesna građa Hipoplazija mišićnog i masnog tkiva
Koža	Atrofične strije, vidljiva vaskularna mreža Povećana elastičnost kože Žarišta depigmentacije Pigmentne mrlje Hipertrihoza Hemangiomi, angioektazije Ekhimoza, pozitivan test pinch-a Suha naborana koža Poprečni nabori na trbuhu
Glava	Dolihocefalija, asimetrija lubanje Dugi ili kratki vrat Anomalije ušnih školjki (nizak položaj i asimetrija; abnormalan razvoj spirala; male ili srasle ušne resice; velike, male ili izbočene uši) Visoko ili gotičko nepce Razdvojeni jezik Anomalije ugriza Tragovi na jeziku Poremećaj rasta zuba i njihove anomalije Devijacija septuma
Torzo	Deformacija prsnog koša (lijevkastog oblika, oblika kobilice, smanjenje prednje-stražnje veličine) Skolioza uzrokovana displazijom ligamentnog aparata Torakalna lordoza
Lice	Široko postavljene ili blizu postavljene oči Kratke ili uske palpebralne pukotine Patologija oka (dislokacije leće, keratokonus, anizokorija, plava bjeloočnica, kolobomi) Kosa brada Mala ili velika usta
Ruke	Hipermobilnost zglobova (hiperekstenzija, simptom pozitivnog palca) Dugi prsti, pozitivni simptomi palca Zadebljanje noktnih falangi, sin- i polidaktilija, poremećen rast noktiju Kratki ili krivi mali prsti Četvrti prst je kraći od drugog.
Noge	Povećana duljina stopala, ravna stopala Hipermobilnost zglobova (hiperekstenzija koljenskih zglobova, fleksija stopala >45') Proširene vene, insuficijencija venskih zalistaka Habitualne dislokacije i subluksacije zglobova Razmak u obliku sandale X- i O-oblikovana zakrivljenost nogu

Napomena. Svaki fenotip se procjenjuje od 0 do 3 boda ovisno o njegovoj težini (0 - nema fenotipa; 1 - blagi; 2 - prosječni; 3 - značajna težina fenotipske značajke). Djeca s rezultatom većim od 30 imaju dijagnostički značajan kompleks znakova CTD-a. Prilikom izračuna procjenjuju se samo bodovi dobiveni objektivnim pregledom. Rezultat veći od 50 omogućuje nam razmišljanje o diferenciranom CTD-u.

Najbrojnije pritužbe odnosile su se na srčane i vegetativne simptome. U strukturi simptoma bolesti dominirale su glavobolje (28,6%), ponavljajuća bronhoopstrukcija (19,3%), kašalj (19,3%), otežano disanje na nos (17,6%), bolovi u trbuhu (16,8%), kožni osip (12,6%), bolovi u zglobovima (10,9%), povećani umor (10,9%), subfebrilna temperatura (10,1%).

U strukturi glavnih dijagnoza, pozornost privlači visoka učestalost alergijskih bolesti, identificiranih u 25,2% djece (većina je bila bronhijalna astma - 18,5% skupine); druga najčešća bila je neurocirkulatorna disfunkcija - 20,2%. Na trećem mjestu bile su bolesti mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva, identificirane u 15,1% (CTD činile su 10,9% skupine). Bolesti probavnog sustava otkrivene su u 10,1% djece. Sva djeca imala su istodobne dijagnoze, velika većina - više od jedne. Bolesti mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva pojavile su se u 37,0%, NCD dijagnosticirane su u 19,3%, zarazne bolesti dišnog sustava - u 27,7%, alergijske - u 23,5%, gastrointestinalne bolesti - u 20,2%, živčani sustav - u 16,8%.

EKG značajke otkrivene su u 99,1% (u prosjeku 2,2 EKG fenomena po djetetu). Metabolički poremećaji - u 61,8%, blok grane rVica - u 39,1%, sinusna aritmija - u 30,1%, ektopični ritam - u 27,3%, pomak električne pozicije - u 25,5%, sindrom rane ventrikularne repolarizacije - u 24,5%, pomak električne osi udesno - u 20,0%. Manje srčane anomalije otkrivene su ehokardiografijom u 98,7% (u prosjeku 1,8 po djetetu). Najčešće anomalije bile su prisutnost akorda u šupljini lijeve klijetke (60,0%), prolaps mitralne valvule I. stupnja (41,9%), prolaps trikuspidalne valvule I. stupnja (26,7%), prolaps plućne valvule (10,7%) i dilatacija Valsalvinih sinusa (10,7%), što značajno premašuje populacijsku učestalost nalaza na ehokardiografiji.

Ultrazvučnim pregledom gastrointestinalnog trakta utvrđene su promjene u 37,7% (prosječno 0,72 nalaza po pacijentu). Deformacija žučnog mjehura - u 29,0%, pomoćni režnjevi slezene - u 3,5%, povećana ehogenost gušterače i stijenke žučnog mjehura, diskinezija, hipotenzija žučnog mjehura - u po 1,76%, ostale promjene - u 7,9%. Ultrazvučnim pregledom bubrega dijagnosticirani su poremećaji u 23,5% djece (prosječno 0,59 nalaza). Otkrivena je hipermobilnost bubrega - u 6,1%, pieloektazija - u 5,2%. Udvostručenje bubrežne zdjelice i čašičnog sustava te nefroptoza - u po 3,5%, hidronefroza - u 2,6%, ostale promjene - u 7%.

Neurosonografske abnormalnosti otkrivene su u 39,5% (0,48 po pregledanom): bilateralna dilatacija lateralnih ventrikula - u 19,8%, njihova asimetrija - u 13,6%, unilateralna dilatacija - u 6,2%, ostale promjene - u 8,6%. Radiografija i ultrazvuk otkrili su visoku učestalost abnormalnosti u vratnoj kralježnici (81,4%, prosječno 1,63 po pregledanom): nestabilnost je otkrivena u 46,8%, cervikalna skolioza - u 44,1%, kranijalna subluksacija C, C2 u 22,0%, hipoplazija C1 - u 18,6%, Kimmerleova anomalija - u 15,3%, ostale promjene - u 17,0% djece. Ultrazvučna dopplerografija glavnih krvnih žila glave otkrila je abnormalnosti u 76,9% (1,6 nalaza po jednoj pregledanoj osobi). Asimetrija protoka krvi u vertebralnim arterijama otkrivena je u 50,8%, u unutarnjim karotidnim arterijama - u 32,3%, u zajedničkim karotidnim arterijama - u 16,9%, asimetrija odljeva u jugularnim venama - u 33,8%, a ostale abnormalnosti - u 23,1%. Prilikom registracije funkcije agregacije trombocita, abnormalnosti su otkrivene u 73,9% djece, prosječne vrijednosti za skupinu bile su ispod referentnih vrijednosti.

Dakle, rezultati pregleda mogu se okarakterizirati kao višestruki organski poremećaji, najčešće iz kardiovaskularnog, živčanog, mišićno-koštanog sustava. Uz kompleks fenotipskih znakova CTD-a, svako dijete imalo je znakove nekoliko poremećaja iz organa i sustava: EKG promjene, manje anomalije srca, promjene u vratnoj kralježnici i asimetrija protoka krvi, strukturne značajke unutarnjih organa, smanjena BMD. U prosjeku, dijete ima više od 8 ovih ili onih značajki (4 - iz srca; 1,3 - iz trbušnih organa; 3,2 - iz vratnih kralježaka i krvnih žila). Neki od njih mogu se klasificirati kao funkcionalni (EKG promjene, prisutnost asimetrija protoka krvi na ultrazvučnom dopleru, nestabilnost vratne kralježnice, deformacije žučnog mjehura), drugi su morfološke prirode (hipoplazija i subluksacija vratnih kralježaka, manje srčane anomalije, smanjena BMD).

Smanjenje BMD-a može biti važno u razvoju rane osteohondroze, skolioze i cervikalnih vaskularnih poremećaja. UCTD igra glavnu etiološku ulogu u nastanku neurocirkulacijske disfunkcije u djece. Početna pozadina za njezin razvoj je slabost subendotelnog sloja krvnih žila, razvojne anomalije i slabljenje ligamentnog aparata kralježaka. Kao rezultat toga, krvarenja i ozljede vratne kralježnice česte su tijekom poroda. Procesi preoblikovanja kostiju i stvaranja kostiju su 75-85% pod genetskom kontrolom. Hitni pokušaji smanjenja lavine prijeloma kostiju u starijoj dobi (od kojih su 2/3 kralježaka i femura u ovoj dobi) trebali bi započeti u adolescenciji i težiti prevenciji kasne osteoporoze.