Simptomi lezija brahijalnog pleksusa i njegovih grana

Brahijalni pleksus (plexus brachials). Pleksus tvore prednje grane spinalnih živaca CIV - CV - CVIII i TI. Prolazeći između prednjeg i stražnjeg intertransverzalnog mišića, živčana stabla se spajaju i tvore tri primarna snopa brahijalnog pleksusa: gornji (fasciculus superior, spoj CV i CVI), srednji (fasciculus rnedius, nastavak jednog CVII) i donji (fasciculus inferior, spoj CVIII i TI).

Primarni snopovi brahijalnog pleksusa prolaze između prednjeg i srednjeg skalenskog mišića i usmjereni su prema supraklavikularnoj jami, koja se nalazi iznad i iza subklavijske arterije. Zatim pleksus prolazi ispod ključne kosti i aksilarne jame. Ovdje se svaki od primarnih snopova dijeli na dvije grane: prednju i stražnju. Međusobno se povezujući, tvore tri sekundarna snopa koji okružuju a. axillaris izvana, straga i odozgo. Vanjski sekundarni snop tvore prednje grane CV - CVI - CVII; nalazi se lateralno od aksilarne arterije. Iz ovog snopa polaze mišićno-kutani živac i dio medijalnog živca (natkoljenica - iz CVII).

Stražnji sekundarni snop tvore stražnje grane triju primarnih snopova i nalazi se posteriorno od a. axillaris. Iz njega polaze radijalni i aksilarni živac.

Unutarnji sekundarni snop nastaje od prednjih grana donjeg primarnog snopa, smještenog medijalno od a. axillaris. Od njega se granaju ulnarni živac, kožni medijalni živac nadlaktice, kožni medijalni živac podlaktice i dio medijalnog živca (unutarnji živac noge, od CVIII - TI).

Brahijalni pleksus povezan je sa simpatičkim trunkusom (njegovim srednjim ili donjim cervikalnim ganglionom) putem rami communicantes. Pleksus je podijeljen na dva dijela: supraklavikularni i subklavijalni. Kratke grane protežu se s različitih mjesta u supraklavikularnom dijelu brahijalnog pleksusa do mišića vrata i ramenog pojasa (osim trapeznog mišića). Iz subklavijskog dijela pleksusa izlaze duge grane koje inerviraju mišiće i kožu gornjeg uda. Kratke cervikalne motoričke grane inerviraju intertransverzalne mišiće; mišić longus colli (jednostranom kontrakcijom naginje vratnu kralježnicu u stranu, bilateralnom kontrakcijom je flektira; sudjeluje u okretanju vrata); prednji, srednji i stražnji skalenski mišići (s fiksnim vratom podižu 1. i 2. rebro, s fiksnim prsnim košem naginju vratnu kralježnicu na svoju stranu, bilateralnom kontrakcijom je naginju prema naprijed).

Kratki živci ramenog pojasa su: subklavijski živac (n. subclavius, iz CV) - opskrbljuje subklavijski mišić, koji vuče ključnu kost prema dolje i medijalno; prednji torakalni živci (nn. thoracales anteriores, CV, CVIII, TI) - opskrbljuju prsne mišiće: veliki (aduktira i rotira rame prema unutra - pronacija) i mali (vuče lopaticu naprijed i prema dolje).

Testovi za određivanje snage prsnih mišića:

1. Pacijenta, u stojećem ili sjedećem položaju, zamoli se da spusti i podigne gornji ud iznad vodoravne linije; ispitivač se opire tom pokretu i palpira kontrahirani ključni dio mišića
2. Predlažu podizanje gornjeg uda u horizontalnu ravninu; ispitivač se opire tom pokretu i palpira kontrahirani sternokostalni dio mišića.

Ovi testovi se provode s gornjim udom podignutim iznad vodoravne linije. Drugi način ispitivanja ovog mišića je s gornjim udovima ispod vodoravne linije. Od ispitanika se traži da abducira gornji ud, lagano ga savije u zglobu lakta i fiksira ga u tom položaju; ispitivač pokušava abducirati gornji ud što je više moguće.

Izolirane lezije mm. thoracales anteriores su rijetke. Zbog paralize velikog prsnog mišića teško je prinijeti gornji ud prsima; pacijent ne može postaviti gornji ud zahvaćene strane na zdravo rame. Spuštanje podignutog gornjeg uda također je otežano (na primjer, radnja potrebna za cijepanje drva). Utvrđuje se hipotonija, hipotrofija ili atrofija prednjeg prsnog mišića.

Stražnji živci prsnog koša (nn. thoracales posteriores) uključuju dva debla: dorzalni živac lopatice i dugi živac prsnog koša.

Dorzalni skapularni živac opskrbljuje romboidni mišić i mišić levator lopatice. Romboidni mišić približava lopaticu kralježnici i lagano je podiže.

Test za određivanje snage romboidnog mišića: od pacijenta se traži da u stojećem položaju stavi dlanove na struk, spoji lopatice i što više približi laktove straga; ispitivač se opire tom pokretu i palpira kontrahirani mišić uz kralježni rub lopatice. Kada je ovaj mišić paraliziran, lopatica se pomiče prema dolje, njezin donji kut se pomiče prema van i lagano zaostaje za prsima.

Mišić levator scapulae podiže gornji medijalni kut lopatice.

Test za utvrđivanje njegovog djelovanja: traže od vas da podignete rameni pojas i pomaknete ga prema unutra; ispitivač palpira kontrahirani mišić.

Dugi torakalni živac nastaje od stražnjih snopova supraklavikularnog dijela gornjeg primarnog debla brahijalnog pleksusa. Živac ide duž prednje površine srednjeg skalenskog mišića iza brahijalnog pleksusa i duž lateralne stijenke prsnog koša približava se prednjem nazubljenom mišiću. Kada se ovaj mišić kontrahira (uz sudjelovanje romboidnog i trapeznog mišića), lopatica se približava prsnom košu; donji dio mišića rotira lopaticu oko sagitalne osi, pomažući u podizanju gornjeg uda iznad horizontalne ravnine.

Test za određivanje djelovanja ovog mišića: od ispitanika u sjedećem ili stojećem položaju traži se da podigne gornje udove iznad horizontalne ravnine. Normalno, pri ovom pokretu, lopatica se rotira oko sagitalne osi, abducira se od kralježnice, njezin donji kut rotira naprijed i lateralno, prianjajući uz prsni koš. Kod paralize ovog mišića, lopatica se približava kralježnici, njezin donji kut se nalazi dalje od prsnog koša ("krilata lopatica"), rameni pojas i lopatica su podignute u usporedbi sa zdravom stranom. Kada se gornji ud abducira ili podigne naprijed do horizontalne razine, kriloliko izbočenje lopatice naglo se povećava, a podizanje gornjeg uda iznad horizontalne ravnine je otežano. Kretanje gornjeg uda prema naprijed s otporom ovom djelovanju naglo povećava kriloliko izbočenje lopatice.

Glavni simptomi oštećenja dugog torakalnog živca su otežano podizanje gornjeg uda iznad horizontalne razine, približavanje unutarnjeg ruba lopatice kralježnici i odmicanje donjeg kuta lopatice od prsnog koša, atrofija mišića. Izolirano oštećenje ovog živca relativno je često jer se živac nalazi površno i lako se može oštetiti kompresijom ruksakom, drugim teškim predmetima, modricama, ishemijom, ranama itd.

Supraskapularni živac (n. suprascapularis) nastaje od spinalnih živaca CV-CVI. Nakon što je pošao od stražnjih dijelova gornjeg debla primarne vrpce brahijalnog pleksusa, ovaj živac se spušta duž vanjskog ruba pleksusa do supraklavikularne jame; na razini ključne kosti okreće se natrag i prodire kroz usjek lopatice ispod trapeznog mišića. Zatim se živac dijeli na grane, od kojih osjetljivi dio opskrbljuje ligamente i kapsulu ramenog zgloba, a motorički dio - supraspinatus i infraspinatus mišiće.

Supraspinatus mišić potiče abdukciju ramena pod kutom od 15°.

Test za određivanje snage supraspinatusa: od ispitanika se traži da abducira rame pod kutom od 15° u stojećem položaju; ispitivač se opire tom pokretu i palpira kontrahirani mišić u supraspinatus fossi.

Infraspinatusni mišić rotira rame prema van.

Test za određivanje snage mišića infraspinatusa: od ispitanika se traži da stoji s gornjim udom savijenim u laktu i okrene ga prema van; ispitivač se opire tom pokretu i palpira kontrahirani mišić u infraspinatus fossi.

Gubitak funkcije ovih mišića obično se prilično dobro kompenzira. Poteškoće u supinaciji ramena mogu se pojaviti samo pri izvođenju radnji koje uključuju čestu rotaciju ramena prema van, posebno sa savijenom podlakticom (prilikom šivanja itd.). Tipično, supra- i infraspinalna jama su udubljene zbog atrofije ovih mišića.

Širina zareza u obliku slova U na gornjem rubu lopatice ima patogenetski značaj za kronično oštećenje živaca. Kreće se od 2 cm do nekoliko mm. Poprečni ligament lopatice prebačen je preko zareza poput krova.

Kada je zahvaćen subskapularni živac, u početku se javljaju pritužbe na "duboku" bol iznad gornjeg ruba lopatice i u vanjskom dijelu ramenskog zgloba. Javljaju se uglavnom u vertikalnom položaju tijela i kada pacijent leži na zahvaćenoj strani. Tijekom kretanja javljaju se bolovi vučne prirode, koji postaju prostreljujući, posebno kada se gornji ud abducira od tijela u stranu. Bolovi se mogu širiti u vrat. Oštećenje motornih vlakana koja idu do mišića infraspinatusa dovodi do slabosti abdukcije gornjeg uda u ramenskom zglobu, posebno na početku abdukcije (kut do 15°). Gubitak funkcije mišića infraspinatusa dovodi do izrazite slabosti vanjske rotacije ramena, zbog čega dolazi do pronacijskog položaja spuštenog gornjeg uda. Vanjska rotacija ramena nije potpuno oštećena, budući da u ovom pokretu sudjeluju i deltoidni i teres minor. Međutim, smanjuje se volumen vanjske rotacije ramena; otkriva se i slabost pri podizanju gornjeg uda prema naprijed u prvoj fazi. Zbog ograničenog pokreta u ramenskom zglobu, pacijenti teško prinose žlicu ustima i ne mogu se počešljati. Kod pareze desne strane tijela, pacijent je prisiljen pomaknuti list papira ulijevo ako pokušava brzo pisati. Može doći do atrofije mišića supraspinatusa i infraspinatusa (potonji je uočljiviji). Periferne značajke pareze ovih mišića mogu se potvrditi elektromiografijom.

Subskapularni živci (nn. subscapulares) opskrbljuju mišiće subscapularis i teres major. Mišić subscapularis rotira rame prema unutra (inerviraju ga spinalni živci CV-CVII). Mišić teres major također rotira rame prema unutra (pronacija), povlači ga unatrag i dovodi ga prema trupu.

Test za određivanje snage subskapularnog i teres major mišića: od ispitanika se traži da rotira rame prema unutra s gornjim udom savijenim u laktu; ispitivač se opire tom pokretu. Smanjenje snage pri provođenju ovog testa u usporedbi sa zdravom stranom ukazuje na oštećenje subskapularnih živaca. U ovom slučaju, gornji ud je prekomjerno rotiran prema van i s poteškoćama se može dovesti u normalan položaj.

Torako-dorzalni živac (dorzalni torakalni živac, n. thoraco-dorsalis) opskrbljuje mišić latissimus dorsi (inerviran od strane CVII - CVIII), koji dovodi rame tijelu, povlači ruku natrag u središnju liniju, rotirajući je prema unutra (pronacija).

Testovi za određivanje snage mišića latissimus dorsi:

1. Ispitanik, u stojećem ili sjedećem položaju, zamoli se da spusti podignuto rame u vodoravnu razinu; ispitivač se opire tom pokretu i palpira kontrahirani mišić;
2. Od ispitanika se traži da spusti podignuti gornji ud prema dolje i natrag, rotirajući ga prema unutra; ispitivač se opire tom pokretu i palpira kontrahirani mišić u donjem kutu lopatice. Kada je ovaj mišić pareziran, kretanje gornjeg uda unatrag je otežano.

Iz subklavijskog dijela brahijalnog pleksusa polaze jedan kratki i šest dugih živaca prema gornjem udu.

Aksilarni živac (n. axillaris) je najdeblji od kratkih grana brahijalnog pleksusa, formiran od vlakana spinalnih živaca CV - CVI. Prodire zajedno s a. circumflexa humeri posterior kroz foramen quadrilaterum do stražnje površine kirurškog vrata humerusa i daje grane deltoidnom i teres minor mišiću, do ramenskog zgloba.

Kada se prednji dio deltoidnog mišića kontrahira, on povlači podignuti gornji ud prema naprijed, srednji dio povlači rame u horizontalnu ravninu, a stražnji dio povlači podignuto rame unatrag.

Test za određivanje snage deltoidnog mišića: od ispitanika se traži da podigne gornji ud u horizontalnu ravninu u stojećem ili sjedećem položaju; ispitivač se opire tom pokretu i palpira kontrahirani mišić.

Mali teres mišić pomaže u rotaciji ramena prema van.

Uz stražnji rub deltoidnog mišića od aksilarnog živca odlazi kožna grana, n. cutaneus brachii lateralis superior, koja opskrbljuje kožu u deltoidnoj regiji i na postero-vanjskoj površini gornje trećine ramena. Oštećenje živca moguće je u području četverostranog otvora ili na mjestu izlaska u potkožno tkivo, na rubu deltoidnog mišića. Takvi se pacijenti žale na bol u ramenskom zglobu, koja se pojačava pokretom u ovom zglobu (abdukcija gornjeg uda u stranu, vanjska rotacija). Pridružuju se slabost i hipotrofija deltoidnog mišića, povećava se njegova mehanička ekscitabilnost. Kod paralize ovog mišića nemoguće je abdukirati gornji ud u stranu, podići ga naprijed i natrag; gornji ud "visi kao bič". U deltoidnoj regiji se otkriva hipestezija. Simptom kompresije mjesta izlaska osjetljive grane ovog živca ispod kože je pozitivan. Diferencijalna dijagnoza provodi se s periartritisom ramena (kod kojeg su pokretljivost i pasivni pokreti u ramenskom zglobu ograničeni, palpacija na mjestima pričvršćivanja ligamenata i mišića u blizini zglobne površine ramena je bolna, nema poremećaja osjetljivosti) i s diskogenim cervikalnim radikulitisom (u ovom slučaju postoje pozitivni simptomi napetosti korijena kralježnice, simptom povećane kompresije u intervertebralnom foramenu - Spilaineov simptom, Steinbrockerov simptom itd.).

Mišićno-kutani živac (n. muscutocutaneus) polazi od lateralnog vrpca brahijalnog pleksusa, nalazi se izvan a. axillaris, ide prema dolje, probija mišić coracobrachialis i ide do područja lakatnog zgloba između mišića bicepsa i brachialis. Ovaj živac opskrbljuje mišiće biceps brachii (inerviran od strane CV-CVI segmenta), coracobrachialis (inerviran od strane CVI-CVII segmenta) i brachialis (inerviran od strane CV-CVII segmenta).

Biceps brachii mišić savija gornji ud u lakatnom zglobu, supinirajući podlakticu.

Test za određivanje snage mišića bicepsa: od ispitanika se traži da savije gornji ud u lakatnom zglobu i supinira prethodno pronaciranu podlakticu; ispitivač se opire tom pokretu i palpira kontrahirani mišić.

Korakobrahijalni mišić pomaže u podizanju ramena prema naprijed.

Brahijalni mišić savija gornji ud u lakatnom zglobu.

Test za određivanje snage mišića ramena: od ispitanika se traži da savije gornji ud u lakatnom zglobu i supinira blago pronaciranu podlakticu; ispitivač se opire tom pokretu i palpira kontrahirani mišić.

Na vanjskom rubu tetive bicepsa, mišićno-kutani živac probija fasciju podlaktice i nastavlja se prema dolje pod nazivom vanjski kožni živac podlaktice, koji se dijeli na dvije grane - prednju i stražnju.

Prednja grana inervira kožu vanjske polovice podlaktice do eminencije mišića palca (tenara).

Stražnja grana opskrbljuje kožu radijalnog ruba podlaktice do zgloba ručnog zgloba.

Dakle, mišićno-kutani živac je prvenstveno fleksor podlaktice. Kada je isključen, djelomična fleksija u lakatnom zglobu održava se u pronacijskom položaju zbog kontrakcije brahioradijalnog mišića (inerviranog medijalnim živcem) i zbog inervacije biceps mišića dvama živcima - mišićno-kutanim i medijalnim.

Kada je mišićno-kutani živac oštećen, slabi snaga fleksora podlaktice, smanjuje se ili nestaje refleks iz mišića bicepsa, javlja se hipotenzija i atrofija prednjih mišića ramena, a smanjuje se i osjetljivost u području njegovog grananja. Ovaj živac oštećuje se iščašenjem u ramenom zglobu, prijelomom ramena, kompresijom tijekom spavanja ili anestezije, ranama, zaraznim bolestima i dugotrajnim fizičkim naporom (plivanje na leđima, igranje tenisa itd.).

Medijalni kožni živac nadlaktice (n. cutaneus brachii mediales) nastaje od medijalnog užadi brahijalnog pleksusa i sastoji se od senzornih vlakana spinalnih živaca CVIII - TI. Prolazi u aksilarnoj burzi medijalno od a. axillaris i, smješten potkožno, opskrbljuje medijalnu površinu nadlaktice do lakatnog zgloba.

Na razini aksilarne jame, ovaj živac se često spaja s penetrirajućom granom drugog torakalnog živca (n. intercosto-brachialis). Jedan ili oba ova živca mogu biti komprimirani pri hodanju na štakama, kao i kod aneurizme aksilarne arterije i kod ožiljnih procesa u gornjoj trećini ramena (duž medijalne površine) nakon ozljeda. Klinički znakovi su parestezija i bol duž medijalne površine ramena, smanjena bol, taktilna i temperaturna osjetljivost u zoni parestezije. Dijagnoza se olakšava tapkanjem, kompresijom prstima i testovima elevacije.

Medijalni kožni živac podlaktice (n. cutaneus antebrachii medialis) tvore senzorna vlakna spinalnih živaca CVIII - TI, polazi od medijalnog snopa brahijalnog pleksusa i prolazi u aksilarnoj jami blizu prvog ulnarnog živca. U razini gornjeg dijela ramena nalazi se medijalno od brahijalne arterije blizu v. basilica, zajedno s kojom probija fasciju i postaje potkožan. Tako se spušta na medijalnu površinu podlaktice i inervira kožu gotovo cijele medijalne površine podlaktice od lakta do zgloba zapešća. Živac može biti oštećen na mjestu fascijalne perforacije u gornjoj trećini ramena ili u ožiljnim procesima duž medijalne površine srednje i donje trećine ramena (nakon rana, opeklina, operacija). Klinička slika karakterizira se pojačanom boli, utrnulošću i trncima duž medijalne površine podlaktice, hipalgezijom u istom području.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]