Simptomi lezija sakralnog pleksusa

Sakralni pleksus (mn. sacralis) su prednje grane LV i SI - SIV spinalnih živaca te donji dio prednje grane LIV. Često se naziva "lumbosakralnim" pleksusom. Nalazi se u blizini sakroilijačnog zgloba na prednjoj površini piriformisa i dijelom na trtičnim mišićima, između trtičnih mišića i stijenke rektuma. Iz njega se proteže skupina kratkih i dugih grana. Kratke grane idu do zdjeličnih mišića, glutealnih mišića i vanjskog spolovila. Duge grane ovog pleksusa su išijadični živac i stražnji kožni živac bedra. Izvana, sakralni pleksus ima oblik trokuta, iz čijeg vrha izlazi najveći živac, n. ischiadicus.

Prednja površina pleksusa prekrivena je vlaknastom pločom koja je dio aponeuroze male zdjelice i proteže se od odgovarajućih intervertebralnih otvora do velikog išijadičnog otvora. Medijalno od nje nalazi se parijetalni list peritoneuma. Oba ova lista kod muškaraca i žena odvajaju pleksus od unutarnje ilijakalne arterije i vene, simpatičkog trunkusa i rektuma, a kod žena od maternice, jajnika i jajovoda. Motorna vlakna koja su dio kratkih grana sakralnog pleksusa inerviraju sljedeće mišiće zdjeličnog pojasa: piriformis, unutarnji, obturator, superiorni i inferiorni gemellus, quadratus femoris, gluteus maximus, medius i minimus, tensor fasciae lata. Ovi mišići abduciraju i rotiraju donji ud prema van, ispružaju ga u zglobu kuka, ispravljaju trup u stojećem položaju i naginju ga na odgovarajuću stranu. Senzorna vlakna opskrbljuju kožu glutealne regije, perineuma, skrotuma, stražnje strane bedra i natkoljenice.

Sakralni pleksus je relativno rijetko zahvaćen u cijelosti. To se događa kod traume s prijelomom zdjeličnih kostiju, s tumorima zdjeličnih organa, s opsežnim upalnim procesima.

Češće se opaža djelomično oštećenje sakralnog pleksusa i njegovih pojedinačnih grana.

Simptomi lezija sakralnog pleksusa karakterizirani su intenzivnom boli u križnoj kosti, stražnjici, međici, stražnjoj strani bedara, potkoljenicama i plantarnoj površini stopala (neuralgična varijanta sakralnog pleksitisa). Kod dubljih lezija pleksusa, bol i parestezija gore navedene lokalizacije popraćene su poremećajima osjetljivosti (hipestezija, anestezija) u ovom području i parezom (paralizom) inerviranih mišića zdjeličnog pojasa, stražnje strane bedara, potkoljenice i svih mišića stopala, Ahilovim i plantarnim refleksima, refleksom s dugog ekstenzora palca stopala.

Unutarnji obturatorni živac (n. obturatorius internus) nastaje od motornih vlakana LIV spinalnog korijena i inervira unutarnji obturatorni mišić, koji rotira bedro prema van.

Piriformni živac (n. piriformis) sastoji se od motornih vlakana SI - SIII, spinalnih korijena i opskrbljuje mišić piriformis. Potonji dijeli išijadni otvor na dva dijela - supra- i infrapiriformni otvor, kroz koje prolaze žile i živci. Kontrakcijom ovog mišića postiže se vanjska rotacija bedra.

Živac kvadratnog bedrenog mišića (n. quadratus femoris) tvore vlakna LIV - SI spinalnih korijena, inervira kvadratni bedreni mišić i oba (gornja i donja) gemellus mišića. Ovi mišići sudjeluju u vanjskoj rotaciji bedra.

Ispitivanja za određivanje čvrstoće mm. piriformis, obturatorii interni, gemellium, quadrati femoris:

1. Ispitanik, koji je u ležećem položaju s donjim udom savijenim u koljenskom zglobu pod kutom od 90°, zamoli se da pomakne potkoljenicu prema drugom donjem udu; ispitivač se opire tom pokretu;
2. Ispitanik, koji leži na leđima, zamoli se da rotira donji ud prema van; ispitivač sprječava taj pokret - ako je oštećen živac quadratus femoris, razvija se pareza gore spomenutih mišića i slabi otpor prema vanjskoj rotaciji donjeg uda.

Gornji glutealni živac (n. gluteus superior) tvore vlakna spinalnih korijena LIV - LV, SI-SV, prolazi preko mišića piriformisa zajedno s gornjom glutealnom arterijom, ide u glutealnu regiju, prodire ispod mišića gluteusa maximusa, nalazi se između srednjeg i malog glutealnog mišića, koje opskrbljuje. Oba ova mišića abdukiraju ispravljeni ud.

Test za određivanje snage srednjeg i malog gluteusnog mišića: ispitanik, ležeći na leđima ili boku s ispravljenim donjim udovima, zamoli se da ih pomakne u stranu ili prema gore; ispitivač se opire tom pokretu i palpira kontrahirani mišić; grana ovog živca također opskrbljuje tenzorski mišić bedra, koji lagano rotira bedro prema unutra.

Klinička slika oštećenja gornjeg glutealnog živca očituje se otežanom abdukcijom donjeg uda. Rotacija bedra prema unutra djelomično je otežana zbog slabosti tensor fasciae latae. Kod paralize ovih mišića opaža se umjerena rotacija donjeg uda prema van, to je posebno uočljivo kada pacijent leži na leđima i prilikom savijanja donjeg uda u zglobu kuka (iliopsoas mišić rotira bedro prema van prilikom savijanja u zglobu kuka). Pri stajanju i hodanju srednji i mali glutealni mišići sudjeluju u održavanju vertikalnog položaja tijela. Kod bilateralne paralize ovih mišića, pacijent stoji nesigurno, hod je također karakterističan - geganje s jedne strane na drugu (tzv. pačji hod).

Donji glutealni živac (n. gluteus inferior) nastaje vlaknima spinalnih korijena LV-SI-II i izlazi iz zdjelične šupljine kroz infrapiriformni otvor, lateralno od donje glutealne arterije. Inervira mišić gluteus maximus, koji ispruža donji ud u zglobu kuka, lagano ga rotirajući prema van; s fiksiranim kukom naginje zdjelicu unatrag.

Test za određivanje snage m. glutaei maximi: ispitanik, ležeći na trbuhu, zamoli se da podigne ispravljeni donji ud; ispitivač se opire tom pokretu i palpira kontrahirani mišić.

Oštećenje donjeg glutealnog živca dovodi do poteškoća u ispružanju donjeg uda u zglobu kuka. U stojećem položaju teško je ispraviti nagnutu zdjelicu (zdjelica kod takvih pacijenata je nagnuta prema naprijed, a postoji i kompenzacijska lordoza u lumbalnom dijelu kralježnice). Ovi pacijenti imaju poteškoća s penjanjem stepenicama, trčanjem, skakanjem i ustajanjem iz sjedećeg položaja. Opaža se hipotrofija i hipotonija glutealnih mišića.

Stražnji kožni živac bedra (n. cutaneus femoris posterior) pleksusa tvore senzorna vlakna SI - SIII spinalnih živaca, izlazi iz zdjelične šupljine zajedno s išijadičnim živcem kroz veliki išijadni otvor ispod mišića piriformisa. Živac zatim leži ispod mišića gluteus maximus i prelazi na stražnju stranu bedra. S medijalne strane živac daje grane koje idu ispod kože donjeg dijela stražnjice (nn. clunii inferiores) i do međice (rami perineales). Potkožno duž stražnje strane bedra ovaj živac ide do poplitealne jame i grana se, inervirajući cijelu stražnju stranu bedra i dio kože na gornjoj trećini stražnje strane noge.

Najčešće je živac zahvaćen na razini velikog išijadičnog foramena, posebno kod spazma piriformis mišića. Drugi patogenetski faktor za ovu kompresijsko-ishemičnu neuropatiju su cikatricijsko-adhezivni procesi nakon oštećenja dubokih tkiva (penetrirajuće rane) glutealne regije i gornje trećine stražnje strane bedra.

Klinička slika predstavljena je bolom, utrnulošću i parestezijom u glutealnoj regiji, perinealnoj regiji i na stražnjoj strani bedra. Bol se pojačava pri hodanju i sjedenju.

Područje patološkog procesa određuje se palpacijom, bolnim točkama. Dijagnostička vrijednost i terapijski učinak osigurava se uvođenjem 0,5 - 1% otopine novokaina paraneuralno ili u piriformis mišić, nakon čega bol nestaje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]