Simptomi oštećenja peronealnog živca

Zajednički peronealni živac (n. peroneus communis) sastoji se od vlakana spinalnih živaca LIV-LV i SI-SIII te prolazi kroz poplitealnu jamu prema vratu fibule. Ovdje se dijeli na površinske, duboke i rekurentne grane. Iznad ovih grana, koje su neposredno uz kost, na mjestu njihove diobe, nalazi se lučna vlaknasta traka dugog peroneusnog mišića. On može pritisnuti ove živčane grane na kost kada se mišić istegne tijekom prenaprezanja ligamenata skočnog zgloba s prisilnim podizanjem njegovog unutarnjeg ruba. U tom slučaju, živci se također istežu. Takav mehanizam prisutan je u slučaju ozljede skočnog zgloba s inverzijom stopala prema unutra i istovremenom plantarnom fleksijom.

Vanjski kožni živac gastroknemijusnog mišića, koji opskrbljuje lateralnu i stražnju površinu potkoljenice, polazi od debla zajedničkog peronealnog živca u poplitealnoj jami, iznad mjesta njegove podjele. U razini donje trećine potkoljenice, ovaj živac anastomozira s kožnim medijalnim živcem potkoljenice (grana tibijalnog živca) i zajedno tvore suralni živac (n. suralis).

Površinski peronealni živac ide niz anterolateralnu površinu noge, dajući grane dugim i kratkim peronealnim mišićima. Ovi mišići abdukiraju i podižu vanjski rub stopala (izvode pronaciju, istovremeno ga fleksirajući).

Test za određivanje snage dugog i kratkog peroneusnog mišića: od ispitanika, koji leži na leđima, traži se da abducira i podigne vanjski rub stopala, istovremeno savijajući stopalo; ispitivač se opire tom pokretu i palpira kontrahirani mišić.

Na razini srednje trećine noge, površinski peronealni živac, probijajući fasciju kratkog peronealnog mišića, izlazi ispod kože i dijeli se na svoje terminalne grane - medijalni i intermedijarni dorzalni kožni živac.

Medijalni dorzalni kožni živac opskrbljuje unutarnji rub i dio dorzuma stopala, prvi prst i okrenute površine drugog i trećeg prsta.

Srednji dorzalni kožni živac daje grane na kožu donje trećine noge i dorzum stopala, na dorzum između III i IV, IV i V prstiju.

Duboki peronealni živac, probijajući debljinu dugog peronealnog mišića i prednjeg intermuskularnog septuma, prodire u prednji dio noge, gdje može biti izložen kompresiji tijekom ishemijske nekroze mišića. U gornjim dijelovima noge, živac prolazi između dugog ekstenzora prstiju i prednjeg tibijalnog mišića, u donjim dijelovima noge - između potonjeg i dugog ekstenzora palca, dajući grane tim mišićima.

Prednji tibijalni mišić (inerviran LIV-SI segmentom) ekstenzira stopalo u skočnom zglobu, adducira ga i podiže njegov unutarnji rub (supinacija).

Test za određivanje snage prednjeg tibijalnog mišića: pacijenta, ležeći na leđima, zamoli se da ispravi ud u gležnjačkom zglobu, adducira i podigne unutarnji rub stopala; ispitivač se opire tom pokretu i palpira kontrahirani mišić.

Dugi ekstenzor prstiju ispruža II - V prste i stopalo u skočnom zglobu, abducira i pronara stopalo (inervira ga LIV - SI segment).

Test za određivanje njegove jačine: od ispitanika, koji leži na leđima, traži se da ispravi proksimalne falange II - V prstiju; ispitivač se opire ovom pokretu i palpira napetu tetivu mišića.

Dugi ekstenzor palca stopala ispruža prvi prst i stopalo u skočnom zglobu, supinirajući ga (inervira ga LIV-SI segment).

Test za određivanje njegove snage: od ispitanika se traži da ispravi prvi prst stopala; ispitivač sprječava taj pokret i palpira napetu tetivu mišića.

Pri prelasku na dorzum stopala, duboki peronealni živac se nalazi prvo ispod gornjeg, a zatim ispod donjeg ekstenzornog ligamenta i tetive dugog ekstenzora 1. prsta. Ovdje je moguća kompresija ovog živca. Pri izlasku iz stopala, duboki peronealni živac se dijeli na dvije grane. Vanjska grana ide do kratkih ekstenzora prstiju, a unutarnja dolazi do 1. interosealnog prostora, gdje se, prolazeći ispod tetive kratkog ekstenzora 1. prsta, dijeli na završne grane koje se granaju u koži susjednih površina - medijalne površine 1. i lateralne površine 2. prsta.

Kratki ekstenzor prstiju ispruža II - IV prste s laganom abdukcijom prema van (inervira ga LIV - SI segment); kratki ekstenzor palca stopala ispruža prvi prst stopala i lagano ga abducira u stranu.

Kod otprilike 1/4 osoba, lateralni dio kratkog ekstenzora digitoruma (do IV-V prstiju) inervira pomoćni duboki peronealni živac, grana površinskog peronealnog živca.

Kada je zahvaćen zajednički peronealni živac, gubi se sposobnost ekstenzije stopala u gležnjačkom zglobu i prstima, abdukcije stopala i pronacije njegovog vanjskog ruba. Stopalo tromo visi i rotira se prema unutra. Prsti su savijeni u proksimalnim falangama. Kod dugotrajnog oštećenja ovog živca, zbog djelovanja antagonističkih mišića (gastrocnemius i interosseous mišići), može se stvoriti kontraktura koja dovodi do trajne plantarne fleksije stopala i glavnih falangi prstiju. Stopalo poprima oblik "konjskog stopala" (pes equinovarus). Karakterističan hod takvih pacijenata: kako bi izbjegao dodirivanje poda dorzumom stopala, pacijent visoko podiže bedro; pri spuštanju, viseće stopalo prvo se oslanja na prste, a zatim se spušta na pod cijelim tabanom. Ovaj hod sličan je koraku konja ili pijetla ("konjski" ili "pijetlov" hod - steppage). Mišići prednje vanjske površine noge atrofiraju. Zona poremećaja osjetljivosti proteže se na prednju vanjsku površinu noge (lateralni kožni živac noge) i na stražnji dio stopala, uključujući prvi interdigitalni prostor.

Ahilov refleks je očuvan, ali refleks s tetive dugog ekstenzora palca nestaje ili se smanjuje.

Vazomotorni ili trofički poremećaji izraženi su mnogo slabije u slučaju oštećenja peronealnog živca nego tibijalnog živca, budući da peronealni živac sadrži malo autonomnih vlakana.

Oštećenje dubokog peronealnog živca dovodi do pareze ekstenzije i elevacije unutarnjeg ruba stopala (pareza prednjeg tibijalnog mišića). Stopalo visi i blago je abducirano prema van, vanjski rub stopala nije spušten zbog očuvanja funkcija dugog i kratkog peronealnog mišića (pes equinus). Glavne falange prstiju su savijene (antagonističko djelovanje interossealnih i lumbalnih mišića s paralizom zajedničkog ekstenzora prstiju i dugog ekstenzora palca). Poremećaji osjetljivosti ograničeni su na područje prvog interdigitalnog prostora.

Oštećenje površinskog peronealnog živca dovodi do slabljenja abdukcije i elevacije vanjskog ruba stopala (dugi i kratki peronealni mišići). Stopalo je lagano abducirano prema unutra, njegov vanjski rub je spušten (pes varus), ali je moguća ekstenzija stopala i prstiju. Osjetljivost je oštećena u području dorzuma stopala, s izuzetkom prvog interdigitalnog prostora i vanjskog ruba stopala.

Najčešće se peronealni živac oštećuje traumom putem mehanizma tunelskog (kompresijsko-ishemijskog) sindroma. Postoje dvije glavne varijante lokalizacije takvog oštećenja - gornja i donja kompresijsko-ishemijska neuropatija peronealnog živca.

Sindrom gornjeg tunela peronealnog živca razvija se kada je oštećen u razini vrata fibule. Klinička slika karakterizirana je paralizom ekstenzije stopala, dubokom parezom ekstenzora prstiju, abdukcijom stopala prema van s podizanjem njegovog vanjskog ruba; bolom i parestezijom u anterolateralnim dijelovima potkoljenice, na bazi stopala i prstiju, anestezijom u ovom području. Često se takav sindrom razvija s dugim boravkom u monotonom "čučećem" položaju, sjedenjem s jednom nogom prebačenom preko druge ili kod ljudi određenih zanimanja (poljoprivredni radnici, postavljači cijevi i asfalta, modni modeli, krojačice itd.) i u literaturi se naziva "profesionalna paraliza peronealnog živca" ili Guillain-de Seza-Blondin-Walter sindrom. U čučećem položaju živac je pritisnut zbog napetosti bicepsa femorisa i njegove blizine glavi fibule, a u položaju noge preko noge živac je pritisnut između femura i glave fibule. Treba napomenuti da je peronealni živac vrlo osjetljiv na brojne čimbenike (traumu, ishemiju, infekciju, intoksikaciju) u usporedbi s drugim živcima donjih ekstremiteta. Ovaj živac sadrži mnogo debelih mijeliniziranih vlakana i malo nemijeliniziranih vlakana. Poznato je da se debela mijelinizirana vlakna prva oštećuju kada su izložena ishemiji.

Sindrom donjeg peronealnog tunela razvija se oštećenjem dubokog peronealnog živca na stražnjoj strani gležnja ispod donjeg ekstenzornog ligamenta, kao i na stražnjoj strani stopala u području baze prve metatarzalne kosti. Kompresijsko-ishemijsko oštećenje dubokog peronealnog živca ispod donjeg ekstenzornog ligamenta naziva se sindrom prednjeg tarzalnog tunela, a isto oštećenje stražnjeg tibijalnog živca naziva se sindrom medijalnog tarzalnog tunela.

Klinička slika ovisi o tome jesu li oštećene obje grane dubokog peronealnog živca ili zasebno vanjska i unutarnja. Kod izoliranog oštećenja vanjske grane, vlakna koja nose duboku osjetljivost su iritirana i javlja se slabo lokalizirana bol na dorzumu stopala. Može se razviti pareza i atrofija malih mišića stopala. Nema poremećaja osjetljivosti kože.

Ako je komprimirana samo unutarnja grana, dominiraju znakovi oštećenja vlakana koja provode površinsku osjetljivost. Bol i parestezija mogu se osjetiti samo u prvom i drugom prstu, ako nema retrogradnog širenja bolnih osjeta. Poremećaji osjetljivosti odgovaraju zoni inervacije kože prvog interdigitalnog prostora i susjednih površina prvog i drugog prsta, nema gubitka motorike.

Ispod donjeg ekstenzornog ligamenta najčešće je komprimirano zajedničko deblo dubokog peronealnog živca ili obje njegove grane. U tom slučaju klinička slika će se očitovati zbrojem simptoma oštećenja vanjskih i unutarnjih grana. Oštra iritacija osjetljivih vlakana živca zbog traume dorzuma stopala može uzrokovati lokalnu osteoporozu.

Gornja razina provokacije boli na stražnjoj strani gležnja u kombinaciji s parezom kratkog ekstenzora prstiju i hipoestezijom u području kože ukazuje na oštećenje obje grane živca ispod ekstenzornog ligamenta. Ako je na ovom mjestu komprimirana samo vanjska grana, sljedeća tehnika pomoći će u identificiranju pareze kratkog ekstenzora prstiju. Pacijenta se zamoli da maksimalnom silom ispravi prste protiv smjera sile otpora i istovremeno snažno izvede dorzalnu fleksiju stopala.

Proučavanje distalnog motornog perioda dubokog peronealnog živca ima dijagnostičku vrijednost: vrijednost latentnog perioda fluktuira od 7 do 16,1 ms [prosječna vrijednost kod zdravih osoba je 4,02 (± 0,7) ms, s fluktuacijama od 2,8 do 5,4 ms]. Brzina provođenja pobude duž motornih vlakana živca u području od razine glave fibule do donjeg fleksornog ligamenta ostaje normalna. Patološka spontana aktivnost u obliku fibrilacijskih potencijala i visokofrekventnih valova pojavljuje se na elektromiogramu kratkog ekstenzora prstiju. Znakovi kronične denervacije mišića pojavljuju se nakon 2-4 tjedna.

Za određivanje mjesta lezije živca koristi se lokalna primjena novokaina. Prvo se subfascijalno u područje proksimalnog dijela prvog intermetatarzalnog prostora ubrizga 3-5 ml 0,5-1% otopine novokaina. Ako je unutarnja grana živca zahvaćena na ovoj razini, bol prestaje nakon anestezije. Ako bol ne nestane, ista količina otopine se ubrizgava na stražnju stranu gležnja ispod stražnjeg talofibularnog ekstenzornog ligamenta. Nestanak boli potvrđuje dijagnozu sindroma prednjeg tarzalnog tunela. Naravno, na višoj razini oštećenja (trunk dubokog ili zajedničkog peronealnog živca, išijadičnog živca ili korijena LV - SI), blokada u području ekstenzornog ligamenta neće ukloniti centripetalnu aferentaciju boli i neće zaustaviti bol.

[ 1 ], [ 2 ]