Simptomi oštećenja išijatičnog živca

Išijatični živac (n. ischiadicus) je duga grana sakralnog pleksusa, sadrži živčana vlakna neurona smještenih u segmentima leđne moždine LIV - SIII. Išijatični živac se formira u zdjeličnoj šupljini u blizini velikog išijadičnog otvora i izlazi iz njega kroz infrapiriformis otvor. U ovom otvoru živac se nalazi lateralnije; iznad i medijalno od njega ide donja glutealna arterija s pratećim venama i donji glutealni živac. Medijalno prolazi stražnji kožni živac bedra, kao i vaskularno-živčani snop, koji se sastoji od unutarnje glutealne arterije, vena i pudendalnog živca. Išijatični živac može izaći kroz suprapiriformis otvor ili izravno kroz debljinu piriformis mišića (kod 10% pojedinaca), a u prisutnosti dvaju snopova - kroz oba otvora. Zbog ovog anatomskog položaja između piriformis mišića i gustog sakrospinoznog ligamenta, išijatični živac često može biti izložen kompresiji na ovoj razini.

Pri izlasku kroz otvor ispod mišića piriformisa (otvor infrapiriformisa), išijatični živac se nalazi više izvana od svih živaca i krvnih žila koje prolaze kroz ovaj otvor. Živac se ovdje nalazi gotovo na sredini linije povučene između ishijalne kvrge i velikog trohantera femura. Izlazeći ispod donjeg ruba gluteus maximusa, išijatični živac leži u području glutealnog nabora blizu široke fascije bedra. Ispod je živac prekriven dugom glavom mišića bicepsa femorisa i nalazi se između nje i mišića adductor magnus. U sredini bedra, duga glava mišića bicepsa femorisa nalazi se preko išijatičnog živca, a nalazi se i između mišića bicepsa femorisa i mišića semimembranozusa. Podjela išijatičnog živca na tibijalni i zajednički peronealni živac najčešće se događa na razini gornjeg kuta poplitealne jame. Međutim, živac se često dijeli više - u gornjoj trećini bedra. Ponekad se živac čak dijeli u blizini sakralnog pleksusa. U tom slučaju, oba dijela išijadičnog živca prolaze kao zasebna stabla, od kojih tibijalni živac prolazi kroz donji dio velikog išijadičnog foramena (infrapiriformis foramen), a zajednički peronealni živac prolazi kroz suprapiriformis foramen ili probija piriformis mišić. Ponekad se, ne od sakralnog pleksusa, već od išijadičnog živca, grane protežu do mišića quadratus femoris, gemelli i obturator internus. Ove se grane protežu ili na mjestu gdje išijadni živac prolazi kroz infrapiriformis foramen ili više. U bedru se grane protežu od peronealnog dijela išijadičnog živca do kratke glave bicepsa femorisa, od tibijalnog dijela do aductor magnus, semitendinosus i semimembranosus mišića, kao i do duge glave bicepsa femorisa. Grane posljednja tri mišića odvajaju se od glavnog debla živca visoko u glutealnoj regiji. Stoga, čak i uz prilično veliko oštećenje išijadičnog živca, fleksija uda u koljenskom zglobu nije oštećena.

Semimembranozni i semitendinozni mišići savijaju donji ud u koljenskom zglobu, lagano ga rotirajući prema unutra.

Test za određivanje snage mišića semimembranosus i semitendinosus: ispitanik, ležeći na trbuhu, zamoli se da savije donji ud pod kutom od 15° - 160° u koljenskom zglobu, rotirajući potkoljenicu prema unutra; ispitivač se opire tom pokretu i palpira napetu tetivu mišića.

Biceps femoris savija donji ud u koljenskom zglobu, rotirajući potkoljenicu prema van.

Testovi za određivanje snage bicepsa femorisa:

1. Ispitanik, ležeći na leđima s donjim udom savijenim u zglobovima koljena i kuka, zamoli se da savije ud u zglobu koljena pod oštrijim kutom; ispitivač se opire tom pokretu;
2. Ispitanik, ležeći na trbuhu, zamoli se da savije donji ud u koljenskom zglobu, lagano ga rotirajući prema van; ispitivač se opire tom pokretu i palpira kontrahirani mišić i napetu tetivu.

Osim toga, išijatični živac inervira sve mišiće noge i stopala granama koje se protežu od debla tibijalnog i peronealnog živca. Od išijadičnog živca i njegovih grana, grane se protežu do vrećica svih zglobova donjih ekstremiteta, uključujući kuk. Od tibijalnog i peronealnog živca, grane se protežu koje pružaju osjetljivost koži stopala i većem dijelu noge, osim njezine unutarnje površine. Ponekad se stražnji kožni živac bedra spušta do donje trećine noge, a zatim se preklapa s inervacijskom zonom tibijalnog živca na stražnjoj površini ove noge.

Zajednički deblo išijadičnog živca može biti pogođen ranama, traumom s prijelomom zdjeličnih kostiju, upalnim procesima u zdjeličnom dnu i stražnjici. Međutim, najčešće ovaj živac pati od mehanizma tunelskog sindroma kada je u patološki proces uključen mišić piriformis.

Mehanizmi razvoja piriformis sindroma su složeni. Promijenjeni piriformis mišić može komprimirati ne samo išijatični živac, već i druge grane SII-IV. Također treba uzeti u obzir da se između piriformis mišića i debla išijadičnog živca nalazi vaskularni pleksus, koji pripada sustavu donjih glutealnih žila. Kada se komprimira, dolazi do venske kongestije i pasivne hiperemije ovojnica debla išijadičnog živca.

Piriformis sindrom može biti primarni, uzrokovan patološkim promjenama u samom mišiću, i sekundarni, uzrokovan njegovim grčem ili vanjskom kompresijom. Ovaj sindrom se često javlja nakon ozljede sakroilijakalne ili glutealne regije s naknadnim stvaranjem priraslica između piriformis mišića i išijadičnog živca, kao i kod osificirajućeg miozitisa. Sekundarni piriformis sindrom može se javiti kod bolesti sakroilijakalnog zgloba. Ovaj mišić refleksno grči kod spondilogenog oštećenja korijena spinalnih živaca. Upravo refleksni učinci na mišićni tonus mogu se pojaviti s fokusom iritacije živčanih vlakana udaljenih od mišića.

Prisutnost grča piriformis mišića kod diskogenog radikulitisa potvrđuje se učinkom novokainskih blokada ovog mišića. Nakon injekcije 0,5% otopine novokaina (20-30 ml), bol prestaje ili značajno slabi nekoliko sati. To je zbog privremenog smanjenja spastičnosti piriformis mišića i njegovog pritiska na išijatični živac. Piriformis mišić sudjeluje u vanjskoj rotaciji bedra s donjim ekstremitetom ispruženim u zglobu kuka i u abdukciji kuka s njegovom fleksijom.

Prilikom hodanja, ovaj se mišić napreže sa svakim korakom. Išijatični živac, čija je pokretljivost ograničena, prima česte trzaje tijekom hodanja kada se mišić piriformis kontrahira. Sa svakim trzajem dolazi do iritacije živčanih vlakana, njihova se razdražljivost povećava. Takvi su pacijenti često u prisilnom položaju sa savijenim donjim udovima u zglobu kuka. U tom slučaju dolazi do kompenzacijske lumbalne lordoze i istezanja živca preko išijadičnog usjeka. Kako bi se kompenzirala nedovoljna stabilizacija lumbalne kralježnice, iliopsoas i piriformis mišići prelaze u stanje povećane toničke napetosti. To također može biti osnova za razvoj sindroma piriformisa. Išijatični živac na mjestu gdje izlazi iz male zdjelice kroz relativno uski infrapiriformni otvor podložan je prilično jakim mehaničkim učincima.

Klinička slika piriformis sindroma sastoji se od simptoma oštećenja samog piriformis mišića i išijadičnog živca. Prva skupina simptoma uključuje:

1. bol pri palpaciji gornjeg unutarnjeg dijela velikog trohantera femura (mjesto pričvršćivanja mišića);
2. palpatorna bol u donjem dijelu sakroilijačnog zgloba (projekcija mjesta pričvršćivanja piriformis mišića na kapsulu ovog zgloba);
3. pasivna adukcija kuka s njegovom rotacijom prema unutra, uzrokujući bol u glutealnoj regiji, rjeđe u zoni inervacije išijadičnog živca u nozi (Bonnetov simptom);
4. bol pri palpaciji stražnjice na mjestu gdje išijatični živac izlazi ispod piriformis mišića. Potonji simptom je u većoj mjeri uzrokovan palpacijom promijenjenog piriformis mišića nego išijadičnog živca.

Druga skupina uključuje simptome kompresije išijadičnog živca i krvnih žila. Bolni osjećaji tijekom kompresije išijadičnog živca piriformisnim mišićem imaju svoje karakteristike. Pacijenti se žale na osjećaj težine u donjem udu ili tupu, bolnu bol. Istovremeno, kompresiju korijena kralježnice karakterizira probadajuća, pucajuća bol sa širenjem u područje određenog dermatoma. Bol se pojačava pri kašljanju i kihanju.

Priroda gubitka osjetljivosti pomaže u razlikovanju lezija lumbosakralnih spinalnih korijena išijadičnog živca. Kod išijatične neuropatije dolazi do smanjenja osjetljivosti na koži potkoljenice i stopala. Kod hernije diska koja zahvaća korijene LV - SI-II, postoji lampačna hipoestezija. Pravi dermatomi LV - SI protežu se na cijeli donji ud i glutealnu regiju. Kod išijatične neuropatije, zona smanjene osjetljivosti ne diže se iznad koljenskog zgloba. Poremećaji kretanja također mogu biti informativni. Kompresijska radikulopatija često uzrokuje atrofiju glutealnih mišića, što se obično ne događa kod oštećenja išijadičnog živca.

Kod kombinacije diskogenog lumbosakralnog radikulitisa i piriformis sindroma, opažaju se i vegetativni poremećaji. U većini slučajeva na zahvaćenoj strani otkriva se smanjenje temperature kože i oscilografskog indeksa, koji se povećavaju nakon injekcije novokaina (0,5% otopina, 20 ml) u piriformis mišić. Međutim, ove angiospastičke pojave teško je objasniti samo išijadnom neuropatijom. Konstriktorni učinci na krvne žile ekstremiteta mogu dolaziti ne samo od komprimiranog i ishemijskog debla išijadičnog živca, već i od korijena živaca koji su podložni sličnoj iritaciji. Kada se novokain ubrizga u područje živca, njegova blokada prekida vazokonstriktorne impulse koji dolaze iz viših dijelova živčanog sustava.

Kada je išijatični živac oštećen u razini kuka (ispod izlaska iz male zdjelice i do razine podjele na peronealni i tibijalni živac), fleksija donjeg uda u koljenskom zglobu je otežana zbog pareze mišića semitendinosus, semimembranosus i biceps femoris. Donji ud je ispružen u koljenskom zglobu zbog antagonističkog djelovanja quadriceps femorisa. Hod takvih pacijenata dobiva posebnu karakteristiku - ispravljeni donji ud nosi se prema naprijed poput štule. Aktivni pokreti u stopalu i prstima su odsutni. Stopalo i prsti umjereno se spuštaju. Kod grubog anatomskog oštećenja živca, atrofija paraliziranih mišića javlja se nakon 2-3 tjedna.

Stalni znak oštećenja išijadičnog živca su senzorni poremećaji na posterolateralnoj površini potkoljenice, dorzumu stopala, prstima i tabanu. Gubi se mišićno-artikularni osjet u gležnjačkom zglobu i interfalangealnim zglobovima prstiju. Osjet vibracija je odsutan na lateralnom maleolusu. Karakteristična je bolnost palpacije duž išijadičnog živca (na Balleovim točkama) - na stražnjici u sredini između ishijalne kvrge i velikog trohantera, u poplitealnoj jami itd. Lasegueov simptom je od velike dijagnostičke važnosti - bol u prvoj fazi njegovog pregleda. Nestaju Ahilovi i plantarni refleksi.

U slučaju nepotpunog oštećenja išijadičnog živca, bol je kauzalgične prirode, postoje oštri vazomotorni i trofički poremećaji. Bol je žareća i pojačava se pri spuštanju donjeg uda. Blaga taktilna iritacija (dodirivanje potkoljenice i stopala pokrivačem) može uzrokovati napad pojačane mučne boli. Stopalo postaje cijanotično, hladno na dodir (na početku bolesti temperatura kože na potkoljenici i stopalu može se povećati, ali naknadno temperatura kože naglo pada u usporedbi s temperaturom na zdravoj strani). To je jasno vidljivo pri pregledu donjih udova. Na plantarnoj površini često se opaža hiperkeratoza, anhidroza (ili hiperhidroza), hipotrihoza, promjene u obliku, boji i rastu noktiju. Ponekad se trofički ulkusi mogu pojaviti na peti, vanjskom rubu stopala, dorzumu prstiju. Rendgenske snimke otkrivaju osteoporozu i dekalcifikaciju kostiju stopala. Mišići stopala atrofiraju.

Takvi pacijenti imaju poteškoća pri pokušaju stajanja na prste i pete, lupkanja nogama u ritmu glazbe, podizanja peta, oslanjanja stopala na prste itd.

Mnogo češće u kliničkoj praksi, oštećenje se ne opaža na samom deblu išijadičnog živca, već na njegovim distalnim granama - peronealnom i tibijalnom živcu.

Išijatični živac se dijeli malo iznad poplitealne jame na tibijalni i peronealni živac.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]