Simptomi sistemskog eritemskog lupusa

Simptomi sistemskog eritemskog lupusa karakterizirani su izraženim polimorfizmom, ali gotovo 20% djece ima monoorganske varijante početka bolesti. Tijek sistemskog eritemskog lupusa obično je valovit, s naizmjeničnim razdobljima egzacerbacija i remisija. Općenito, sistemski eritemski lupus kod djece karakterizira akutniji početak i tijek bolesti, ranija i burnija generalizacija te manje povoljan ishod nego kod odraslih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Opći simptomi sistemskog eritemskog lupusa

Prvi simptomi početka sistemskog eritemskog lupusa ili njegovog pogoršanja kod većine djece su vrućica (obično povremena), sve veća slabost, malaksalost, smanjen apetit, gubitak težine i pojačan gubitak kose.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Lezije kože i njezinih dodataka kod sistemskog eritemskog lupusa

Kožni sindrom koji se opaža kod djece sa sistemskim eritemskim lupusom je vrlo varijabilan.

Lupus "leptir" je najtipičnija manifestacija sistemskog eritemskog lupusa, koja se opaža kod 80% pacijenata, od kojih 40% - na početku bolesti. "Leptir" je simetrični eritematozni osip na koži lica, smješten u malarnoj regiji i nosu, oblikom nalik leptiru s raširenim krilima; osip se može proširiti izvan malarne regije na kožu čela, brade, slobodnog ruba ušne školjke i njezinog režnja.

Lupus "leptir" može biti u obliku:

• eritem, koji se manifestira hiperemijom kože s jasno definiranim granicama, infiltracijom, folikularnom hiperkeratozom s naknadnom cikatricijalnom atrofijom;
• svijetle erizipele s infiltracijom, hiperemijom, malim nekrozama prekrivenim krastama i oticanjem lica;
• centrifugalni eritem - uporne eritematozno-edematozne mrlje s blagom folikularnom hiperkeratozom smještene u središtu lica;
• vaskulitički "leptir" - nestabilno difuzno crvenilo s cijanotičnom nijansom u srednjoj zoni lica, koje se pojačava uzbuđenjem, izloženošću insolaciji itd.

Eritematozni osip može se primijetiti i na izloženim dijelovima kože: gornjoj trećini prsa i leđa (područje dekoltea), iznad zglobova lakta i koljena.

Diskoidne lezije su eritematozni osipi s hiperemičnim rubovima i depigmentacijom u središtu, infiltracijom, folikularnom hiperkeratozom i naknadnom cikatricijalnom atrofijom. Lokalizirani su uglavnom na koži vlasišta, lica, vrata i gornjih udova. U djece se takvi osipi obično opažaju kod kroničnog tijeka sistemskog eritemskog lupusa.

Fotosenzitivnost - povećana osjetljivost kože na učinke sunčevog zračenja, tipična za pacijente sa sistemskim eritemskim lupusom. Karakteristični eritematozni osipi na koži obično se javljaju kod djece u proljeće i ljeto, njihov sjaj se povećava nakon izlaganja suncu ili tretmana UFO-om.

Kapilaritis je edematozni eritem s telangiektazijama i atrofijom na vrhovima prstiju, dlanovima i plantarnim površinama stopala, koji se opaža kod većine djece u akutnom razdoblju bolesti.

Hemoragični osip u obliku petehijalnih ili purpurnih elemenata, obično simetrično smještenih na koži distalnih dijelova ekstremiteta, prvenstveno donjih, često se primjećuje kod djece sa sistemskim eritematoznim lupusom kao kožni vaskulitis.

Livedo reticularis (plavičasto-ljubičaste mrlje koje tvore mrežicu na koži donjih, rjeđe gornjih udova i trupa) i subungualni mikroinfarkti (trombovaskulitis kapilara noktnog ležišta).

Nespecifični kožni osip često se opaža kod pacijenata s visokom aktivnošću sistemskog eritemskog lupusa; mogu se pojaviti svi glavni morfološki tipovi kožnih elemenata: od makulopapularnog do buloznog.

Raynaudov sindrom (periodično razvijajuća ishemija prstiju uzrokovana vazospazmom i strukturnim vaskularnim lezijama) opaža se kod djece mnogo rjeđe nego kod odraslih.

Alopecija je vrlo česta kod pacijenata sa sistemskim eritemskim lupusom. Tijekom aktivnog razdoblja bolesti, pacijenti doživljavaju prorjeđivanje i pojačan gubitak kose, što dovodi do mrljaste ili difuzne alopecije.

Mukozne lezije kod sistemskog eritemskog lupusa

Lezije sluznice usne šupljine, uočene kod više od 30% djece, uglavnom u aktivnom razdoblju bolesti, uključuju:

• lupus enanthem (eritematozno-edematozne mrlje s jasnim granicama, a ponekad i s erozivnim središtem, smještene u području tvrdog nepca);
• aftozni stomatitis (bezbolne erozivne ili, rjeđe, dublje ulcerativne lezije s keratotskim rubom i intenzivnim eritemom);
• heilitis - lezija crvenog ruba usana, najčešće donjeg (naglasak na rubu usne, oticanje, hiperemija, stvaranje pukotina, u nekim slučajevima erozija i čirevi s naknadnim razvojem ožiljne atrofije).

Oštećenje zglobova kod sistemskog eritemskog lupusa

Sindrom zgloba opaža se kod gotovo sve djece sa sistemskim eritemskim lupusom, a kod 80% njih već u početnom razdoblju bolesti. Ovaj sindrom ima migracijsku prirodu lezije, rijetko dovodi do stvaranja trajnih deformacija, s izuzetkom simetričnih fuziformnih deformacija proksimalnih interfalangealnih zglobova II-IV prstiju ruku bez oštećenja njihove funkcije.

Artralgija je tipična za aktivno razdoblje bolesti. Lokalizirana je u velikim i malim zglobovima ekstremiteta, najčešće u koljenu, gležnju, laktu i proksimalnim interfalangealnim zglobovima prstiju, rjeđe u ramenu, laktu, zapešću, ponekad u zglobovima kuka i vratnoj kralježnici.

Artritis. Akutni artritis kod sistemskog eritemskog lupusa obično se javlja s višestrukim, često simetričnim lezijama zglobova (prvenstveno proksimalnih interfalangealnih prstiju, koljena, gležnjeva, laktova), popraćenim izraženim periartikularnim reakcijama, bolnim kontrakturama, ali brzo nestaje nakon početka liječenja glukokortikosteroidima. Subakutni i kronični poliartritis karakterizira dulji, valoviti i često progresivni tijek, bol, umjerena eksudacija, a popraćen je ograničenom funkcijom zahvaćenih zglobova, pritužbama na kratkotrajnu jutarnju ukočenost. Rendgenskim pregledom otkrivaju se umjerene promjene u obliku epifizne osteoporoze (stadij I prema Steinbrockeru).

Promjene kostiju kod sistemskog eritemskog lupusa

Aseptična nekroza, karakterizirana osteohondralnom sekvestracijom sa sekundarnom osteosklerozom, javlja se mnogo rjeđe kod djece nego kod odraslih. Obično je lokalizirana u području epifize glave bedrene kosti (rijetko u drugim kostima), što dovodi do disfunkcije zahvaćenog uda i invaliditeta pacijenta.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Oštećenje mišića kod sistemskog eritemskog lupusa

Oštećenje mišića opaža se kod 30-40% djece u aktivnom razdoblju sistemskog eritemskog lupusa. Izražava se mijalgijom ili polimiozitisom uz zahvaćanje simetrično smještenih, češće proksimalnih mišića ekstremiteta.

Kod polimiozitisa, osim boli u mišićima, javlja se osjetljivost pri palpaciji, određeno smanjenje mišićne snage, umjereno povećanje aktivnosti enzima za razgradnju mišića (kreatin fosfokinaza - CPK, aldolaza). Ishod polimiozitisa može biti razvoj umjerene hipotrofije. Lupus polimiozitis treba razlikovati od steroidne miopatije, koja se razvija u bolesnika tijekom liječenja glukokortikosteroidima.

Oštećenje seroznih membrana

Oštećenje seroznih membrana (poliserozitis) karakteristična je manifestacija sistemskog eritemskog lupusa i opaža se kod 30-50% djece.

Pleuritis je obično simetričan, suh, rjeđe eksudativan i rijetko ima jarku kliničku manifestaciju. Klinički se razvoj pleuritisa može očitovati kašljem, bolovima u prsima koji se pojačavaju dubokim disanjem i šumom pleuralnog trenja tijekom auskultacije. Rendgenske snimke pokazuju zadebljanje rebarne, interlobarne ili medijastinalne pleure, kao i pleuro-perikardijalne priraslice. U nekim slučajevima primjetno je masivno nakupljanje eksudata u pleuralnim šupljinama.

Perikarditis se kod djece opaža češće nego kod odraslih. Tipični klinički simptomi perikarditisa uključuju tahikardiju, dispneju, zvuk trenja, ali u većini slučajeva perikarditis je klinički asimptomatski, otkriva se samo ehokardiografijom: zadebljanje i odvajanje epi- i perikardijalnih slojeva vidljivi su na snimci. Uz visoku aktivnost bolesti, perikarditis je obično popraćen nakupljanjem eksudata. Rijetko, s pojavom masivnog izljeva, može se pojaviti prijetnja srčane tamponade. Kod rijetkog konstriktivnog perikarditisa, u perikardijalnoj šupljini se stvaraju priraslice sve do njezine obliteracije.

U nekim slučajevima, pacijenti pokazuju aseptični peritonitis.

Zahvaćenost dišnog sustava kod sistemskog eritemskog lupusa

Opaženo kod 10-30% djece sa sistemskim eritemskim lupusom u različitim fazama bolesti.

Akutni lupus pneumonitis povremeno se opaža s visokom aktivnošću bolesti, manifestirajući se simptomskim kompleksom karakterističnim za upalu pluća (kašalj, dispneja, akrocijanoza, oslabljeno disanje i piskanje u plućima tijekom auskultacije itd.). U tim slučajevima, radiografija obično otkriva simetrično smještene infiltrativne sjene u plućima, diskoidnu atelektazu.

Kronična difuzna intersticijska bolest pluća može se razviti s relativno dugim tijekom sistemskog eritemskog lupusa. Fizički znakovi oštećenja pluća su oskudni ili odsutni. Funkcionalne dijagnostičke metode otkrivaju smanjenje plućne funkcije, poremećaje plućnog protoka krvi, a rendgenske snimke pokazuju povećanje i deformaciju vaskularno-intersticijskog uzorka s gubitkom jasnoće njegovih obrisa i širenjem lumena krvnih žila.

Plućna (alveolarna) krvarenja, koja su vrlo rijetka kod djece, mogu biti fatalna. Pacijenti pokazuju znakove akutnog respiratornog distres sindroma s brzim padom razine hemoglobina i hematokrita te razvojem teške hipoksemije.

Plućna hipertenzija kod djece se opaža vrlo rijetko; obično se razvija s antifosfolipidnim sindromom (APS).

Karakteristična značajka je visok položaj dijafragme zbog dijafragmatitisa, pleurodijafragmalnih priraslica i izraslina te smanjenog tonusa mišića dijafragme.

Oštećenje srca kod sistemskog eritemskog lupusa

Oštećenje srca kod djece sa sistemskim eritematoznim lupusom opaža se u 50% slučajeva.

Miokarditis u teškim slučajevima karakteriziraju prošireni srčani rubovi, promjene u zvučnosti tonova, poremećaji srčanog ritma i vodljivosti, smanjena kontraktilnost miokarda i pojava znakova zatajenja srca. Kod visoke aktivnosti bolesti, miokarditis se obično kombinira s perikarditisom. U većini slučajeva, miokarditis ima oskudne kliničke znakove i dijagnosticira se tek sveobuhvatnim instrumentalnim pregledom.

Razvoj miokardijalne distrofije kod pacijenata je vjerojatan.

Endokarditis. Kod sistemskog eritemskog lupusa može biti zahvaćen valvularni ili parijetalni endokard. U većini slučajeva opaža se mitralni valvulitis, rjeđe aortni ili trikuspidalni zalisci ili njegove posljedice u obliku zadebljanja zalistaka, koji ne uzrokuju hemodinamske poremećaje i ne stvaraju uvjete za pojavu organskih šumova. Nastanak srčanih mana zbog endokarditisa kod sistemskog eritemskog lupusa nije tipičan i javlja se izuzetno rijetko.

Sistemski eritemski lupus karakterizira atipični bradavičasti endokarditis Libman-Sachsovog sindroma s stvaranjem bradavičastih naslaga promjera 1-4 mm u područjima malih ulceracija endokarda i mogućom pojavom malih perforacija valvula i rupture akorda.

Koronarnitis (vaskulitis koronarnih arterija), koji uzrokuje poremećenu perfuziju miokarda, može biti praćen bolovima iza sternuma ili u području srca, ali je obično klinički asimptomatski. Prijavljeni su izolirani slučajevi infarkta miokarda u adolescenata.

Oštećenje bubrega kod sistemskog eritemskog lupusa

Nefritis se klinički dijagnosticira kod 70-75% djece sa sistemskim eritemskim lupusom, kod većine njih se razvija unutar prve 2 godine od početka bolesti, a kod otprilike trećine - već na početku. Prognoza i ishod bolesti u cjelini uvelike ovise o prirodi oštećenja bubrega.

Morfološki pregled bubrega otkriva znakove imunokompleksnog glomerulonefritisa različitih tipova.

Klasifikacija oštećenja bubrega kod sistemskog eritemskog lupusa Svjetske zdravstvene organizacije

Tip	Opis	Klinički i laboratorijski znakovi
Ja	Nema promjena prema svjetlosnoj, imunofluorescencijskoj i elektronskoj mikroskopiji	Ništa
IIA	Mezangijalni glomerulonefritis s minimalnim promjenama (odsutnost svjetlosno-optičkih promjena u biopsiji u prisutnosti naslaga imunoloških kompleksa u mezangiju prema imunofluorescenciji i elektronskoj mikroskopiji)	Ništa
IIb	Mezangijalni glomerulonefritis (varijabilni stupnjevi mezangijalne hipercelularnosti s prisutnošću imunoloških naslaga u mezangiju)	Proteinurija <1 g/dan, eritrociti 5-15 u vidnom polju
III.	Fokalni proliferativni glomerulonefritis (aktivni ili kronični, segmentalni ili totalni, endo- ili ekstrakapilarno oštećenje koje zahvaća manje od 50% glomerula)	Proteinurija <2 g/dan, eritrociti 5-15 u vidnom polju
IV.	Difuzni proliferativni glomerulonefritis (iste promjene kao u klasi III s zahvaćenošću više od 50% glomerula)	Proteinurija >2 g/dan, eritrociti >20 u vidnom polju, arterijska hipertenzija, zatajenje bubrega
V	Membranski glomerulonefritis (jednoliko zadebljanje glomerularne bazalne membrane zbog subepitelnog i intramembranskog taloženja imunoloških kompleksa)	Proteinurija >3,5 g/dan, oskudan mokraćni sediment
VI.	Kronična glomeruloskleroza (difuzna i segmentalna glomeruloskleroza, tubularna atrofija, intersticijska fibroza, arterioloskleroza)	Arterijska hipertenzija, zatajenje bubrega

Klasifikacija lupusnog nefritisa kod djece, na temelju kliničkih podataka (VI Kartasheva, 1982), uključuje:

• teški nefritis s nefrotskim sindromom (NS) (karakteriziran difuznim edemom, masivnom proteinurijom, hipoproteinemijom, hiperkolesterolemijom, teškom hematurijom u većini slučajeva s perzistentnom arterijskom hipertenzijom i hiperazotemijom);
• teški nefritis bez nefrotskog sindroma (karakteriziran proteinurijom s gubitkom proteina unutar 1,5-3 g/dan, značajnom eritrociturijom, često makrohematurijom, umjerenom arterijskom hipertenzijom i azotemijom);
• Latentni nefritis (karakteriziran umjerenim urinarnim sindromom: proteinurija <1,3 g/dan, hematurija <20 eritrocita u vidnom polju).

Najnepovoljnija prognoza je vjerojatna kod brzo progresivnog lupusnog nefritisa, koji karakterizira prisutnost nefrotskog sindroma, teške (ponekad maligne) arterijske hipertenzije i brzog razvoja zatajenja bubrega, što dovodi do nepovoljnog ishoda unutar nekoliko tjedana ili mjeseci.

Osim glomerulonefritisa, spektar bubrežne patologije kod sistemskog eritemskog lupusa uključuje tubulointersticijsko oštećenje, kao i trombotičko oštećenje krvnih žila različitih kalibra u okviru APS-a.

Zahvaćenost gastrointestinalnog trakta kod sistemskog eritemskog lupusa

Lezije gastrointestinalnog trakta opažaju se u 30-40% pacijenata sa sistemskim eritemskim lupusom. U akutnom razdoblju obično se opaža gubitak apetita i dispeptički poremećaji. Endoskopskim pregledom često se dijagnosticiraju upalne lezije sluznice jednjaka, želuca i dvanaesnika, ponekad s nastankom erozija, pa čak i ulkusa.

Crijevne lezije su relativno rijetke i uglavnom su uzrokovane lezijama mezenteričnih žila. Vaskulitis mezenteričnih arterija s naknadnom trombozom može dovesti do krvarenja, infarkta i nekroze s naknadnom perforacijom i razvojem crijevnog krvarenja ili fibrinozno-gnojnog peritonitisa. Moguć je simptomatski kompleks maligne Crohnove bolesti (terminalni ileitis).

Oštećenje jetre. Hepatomegalija različitog stupnja, često reaktivne prirode, dijagnosticira se kod većine pacijenata sa sistemskim eritemskim lupusom. U 10-12% pacijenata, uz hepatomegaliju, primjećuje se umjereno povećanje jetrenih enzima (obično 2-3 puta), uzrokovano trombotičkom mikroangiopatijom.

U nekim slučajevima mogu se razviti hepatitis, infarkt jetre i tromboza jetrene vene (Budd-Chiarijev sindrom).

Oštećenje gušterače (pankreatitis) može biti posljedica patološkog procesa unutar sistemskog eritemskog lupusa ili uzrokovano izloženošću velikim dozama glukokortikosteroida.

Oštećenje živčanog sustava kod sistemskog eritemskog lupusa

Psihoneurološki simptomi kod sistemskog eritemskog lupusa izuzetno su raznoliki, budući da mogu biti zahvaćeni bilo koji dijelovi živčanog sustava. Manifestacije karakteristične za kliničku sliku sistemskog eritemskog lupusa opažaju se kod 30-50% djece.

Organski moždani sindrom, čiji je razvoj uzrokovan trombotičkom vaskulopatijom ili difuznim oštećenjem posredovanim antineuronskim antitijelima, prati pogoršanje kognitivnih funkcija (pamćenje, pažnja, razmišljanje), što može dovesti do primjetnog smanjenja inteligencije i pojave emocionalnih i poremećaja osobnosti (emocionalna labilnost, razdražljivost, apatija, depresija).

Mentalni poremećaji kod sistemskog eritemskog lupusa u djece karakterizirani su kliničkim polimorfizmom, sklonošću recidivu, njihova težina obično korelira s težinom somatskih poremećaja. Uz visoku aktivnost, može se razviti akutna psihoza s pojavom produktivnih simptoma u obliku vizualnih i slušnih halucinacija, poremećaja sličnih shizofreniji, afektivnih sindroma (maničnih i depresivnih), motoričkog nemira, poremećaja spavanja itd.

Glavobolje, uključujući i one slične migreni, obično intenzivne, opažaju se tijekom aktivnog razdoblja bolesti, obično kod pacijenata sa sistemskim eritemskim lupusom s antifosfolipidnim sindromom.

Konvulzivni sindrom, koji se obično manifestira generaliziranim epileptiformnim napadajima, karakterističan je za visoko aktivni sistemski eritemski lupus.

Koreja, slično maloj koreji kod reume, može biti jednostrana ili generalizirana.

Prolazni cerebrovaskularni insulti karakterizirani općim cerebralnim, fokalnim ili miješanim simptomima koji traju ne dulje od 24 sata i ishemijski moždani udar opažaju se kod djece mnogo rjeđe nego kod odraslih. Njihova pojava posljedica je tromboze ili tromboembolije intracerebralnih arterija u prisutnosti antifosfolipidnih antitijela.

Intracerebralna krvarenja mogu biti uzrokovana arterijskom hipertenzijom ili trombocitopenijom, subarahnoidnim krvarenjem i subduralnim hematomom - cerebrovaskulitisom.

Oštećenje leđne moždine uzrokovano ishemijskom nekrozom i demijelinizacijom vlakana rijetko se opaža kod djece. Može biti popraćeno simetričnim oštećenjem torakalne leđne moždine. U tom slučaju dijagnosticira se donja parapareza, oštećena osjetljivost u donjoj polovici tijela, zdjelični poremećaji i jaka bol u leđima. Prognoza za "transverzni mijelitis" je nepovoljna.

Oštećenje kranijalnih živaca (okulomotornog, trigeminalnog, facijalnog ili optičkog) može biti izolirano ili kombinirano s drugim simptomima moždanog debla.

Oštećenje perifernog živčanog sustava javlja se kao simetrična distalna, pretežno senzorna polineuropatija, rijetko - multipla mononeuropatija. U nekim slučajevima razvija se Guillain-Barréov sindrom (akutna upalna poliradikuloneuropatija).

Oštećenje živčanog sustava kod sistemskog eritemskog lupusa može biti sekundarno i uzrokovano arterijskom hipertenzijom, uremijom, hipoksemijom, zaraznim bolestima, unosom glukokortikosteroida (što dovodi do steroidne psihoze) itd. Razjašnjenje geneze oštećenja živčanog sustava potrebno je za patogenetski utemeljeno liječenje.

Kumulativna procjena oštećenja različitih organa kod sistemskog eritemskog lupusa

Za određivanje težine oštećenja organa kod sistemskog eritemskog lupusa određuje se SLICC/ACR indeks oštećenja. Bodovanje uključuje sve vrste oštećenja od početka bolesti, uzrokovanih sistemskim eritemskim lupusom i razvijenih kao posljedica terapije te koje traju 6 mjeseci ili dulje.

Indeks štete SLICC/ACR

Znak	Rezultat, bodovi
Vidni organi (svako oko) tijekom kliničke procjene
Bilo koja katarakta	1
Promjene mrežnice ili atrofija vidnog živca	1
Živčani sustav
Kognitivno oštećenje (gubitak pamćenja, poteškoće s brojanjem, slaba koncentracija, poteškoće s govorom ili pisanjem, smanjene performanse) ili teška psihoza	?
Napadaji koji zahtijevaju liječenje dulje od 6 mjeseci	1
Moždani udari ikada (ocjena 2 ako je više od jedne epizode) ili resekcija mozga koja nije povezana s neoplazmom	1-2
Kranijalna ili periferna neuropatija (isključujući optičku)	1
Transverzni mijelitis	1
Bubrezi
Brzina glomerularne filtracije <50 ml/min	1
Proteinurija >3,5 g/dan	1
Završna faza bubrežne bolesti (bez obzira na dijalizu ili transplantaciju)	3
Pluća
Plućna hipertenzija (izbočenje desne klijetke ili zvonjenje drugog srčanog tona iznad plućne arterije)	1
Plućna fibroza (fizička i radiološka)	1
Smanjena pluća (radiografski)	1
Pleuralna fibroza (radiološka)	1
Infarkt pluća (radiološki)	1
Kardiovaskularni sustav
Premosnica koronarne arterije	1
Infarkt miokarda ikada (2 boda ako je >1)	1-2
Kardiomiopatija (disfunkcija ventrikula)	1
Bolest zalistaka (dijastolički ili sistolički šum >3/6)	1
Perikarditis tijekom 6 mjeseci (ili perikardiektomija)	1
Periferne žile
Intermitentna klaudikacija tijekom 6 mjeseci	1
Manji gubitak tkiva (jastučići za prste)	1
Značajan gubitak tkiva ikada (gubitak prsta ili uda) (ocjena 2 ako je na više od jedne lokacije)	1-2
Venska tromboza s edemom, ulceracijom ili venskom stazom	1
Gastrointestinalni trakt
Infarkt/resekcija crijeva (ispod dvanaesnika), slezene, jetre ili žučnog mjehura iz bilo kojeg razloga (1 bod ako je na više od jednog mjesta)	1-2
Mezenterična insuficijencija	1
Kronični peritonitis	1
Strikture ili operacija gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta	1
Mišićno-koštani sustav
Atrofija ili slabost mišića	1
Deformirajući ili erozivni artritis (uključujući reducibilne deformitete, isključujući vaskularnu nekrozu)	1
Osteoporoza s prijelomima ili kolapsom kralježaka (isključujući avaskularnu nekrozu)	1
Avaskularna nekroza (2 boda ako je >1)	1-2
Osteomijelitis	1
Ruptura tetive	1
Koža
Kronična cikatricijalna alopecija	1
Opsežni ožiljci ili panikulitis (isključujući vlasište i vrhove prstiju)	1
Ulceracija kože (isključujući trombozu) dulje od 6 mjeseci	1
Reproduktivni sustav
Prijevremeno zatajenje gonada	1
Endokrini sustav
Šećerna bolest (bez obzira na terapiju)	1
Malignost
Isključujući displaziju (2 boda ako je više od jedne lokalizacije)	1-2

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]