Simptomi lezija medijalnog živca i njegovih grana

Medijalni živac (n. medianus) tvore vlakna spinalnih živaca CV - CVIII i TI, s dva korijena koja polaze iz medijalnog i lateralnog sekundarnog snopa brahijalnog pleksusa. Ova dva korijena obuhvaćaju aksilarnu arteriju sprijeda, spajaju se u zajedničko deblo, koje se nalazi dolje u sulcus bicipitalis medialis zajedno s brahijalnom arterijom. U pregibu lakta, živac ide ispod mišića - okruglog pronatora i površinskog fleksora prstiju. Na podlaktici, živac ide između površinskih i dubokih fleksora prstiju, zatim u istoimeni žlijeb (sulcus medianus). Proksimalno od zgloba ručnog zgloba, medijalni živac leži površinski između tetiva m. flexor carpi radialis i m. palmaris longus, zatim prolazi kroz karpalni tunel na palmarnu površinu šake i grana se u završna ogranka. Na ramenu, medijani živac ne daje grane, ali na podlaktici se grane protežu od njega do svih mišića prednje fleksora šake i prstiju, s izuzetkom ulnarnog fleksora šake i dubokog fleksora prstiju.

Ovaj živac opskrbljuje sljedeće mišiće podlaktice: pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis, flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus i quadratus.

Pronator teres pronara podlakticu i olakšava njezinu fleksiju (inervira ga segment CVI - CVII).

Fleksor karpi radialis (inerviran segmentom CVI - CVII) savija i abducira zglob ručnog zgloba.

Test za određivanje snage radijalnog fleksora: od ručnog zgloba se traži da se savije i abduktira; ispitivač se opire tom pokretu i palpira napetu tetivu u području ručnog zgloba.

Mišić palmaris longus (inerviran segmentom CVII-CVIII) napenje palmarnu aponeurozu i savija zglob ručnog zgloba.

Površinski fleksor prstiju (inerviran CVIII - TI segmentom) savija srednju falangu II - V prstiju.

Test za određivanje snage površinskog fleksora: od ispitanika se traži da savije srednje falange II - V prstiju s fiksiranim glavnim; ispitivač se opire ovom pokretu.

U gornjoj trećini podlaktice od medijalnog živca odlazi grana - n. interosseus antebrachii volaris (međukoštani živac podlaktice palmarne strane), koji opskrbljuje tri mišića. Dugi fleksor palca (inerviran segmentom CVI - CVIII) - fleksira distalnu falangu prvog prsta.

Testovi za određivanje snage fleksora digitorum longusa:

1. od ispitanika se traži da savije nokatnu falangu prvog prsta; ispitivač fiksira proksimalnu falangu prvog prsta i sprječava taj pokret;
2. Od ispitanika se traži da stisne ruku u šaku i čvrsto pritisne nokatnu falangu prvog prsta na srednju falangu trećeg prsta; ispitivač pokušava ispraviti nokatnu falangu prvog prsta.

Duboki fleksor prstiju inervira CVII-TI segment; grane medijalnog živca inerviraju fleksor II i III prsta (opskrba IV i V prsta je iz n. ulnaris).

Testovi za određivanje njegove jačine variraju. Blaga pareza može se otkriti sljedećim testom: od ispitanika se traži da savije nokatnu falangu drugog prsta; ispitivač fiksira proksimalnu i srednju falangu u ispruženom stanju i opire se tom pokretu.

Za utvrđivanje pareze dubokog fleksora prstiju koristi se još jedan test koji uključuje mišić koji adducira palac: od ispitanika se traži da čvrsto pritisne nokatnu falangu kažiprsta na nokatnu falangu palca; ispitivač pokušava razdvojiti prste.

Provođenje testova za određivanje djelovanja mišića koji aduktira palac šake moguće je bez aktivnog sudjelovanja ispitivača: u horizontalnom položaju šake s potporom - šaka i podlaktica ispitanika postavljene su dlanom prema dolje i pritisnute uz stol, traži se od njega da napravi pokrete grebanja II i III prstima i bez potpore - traži se od njega da stisne prste u šaku. U slučaju paralize ovog mišića, savijanje se provodi bez sudjelovanja II - III prstiju.

Mišić quadratus teres (inerviran segmentom CVI - CVIII) pronara podlakticu. Test za određivanje snage ovog mišića i pronator teresa: od ispitanika se traži da pronara prethodno ispruženu podlakticu iz supiniranog položaja; ispitivač se opire tom pokretu.

Iznad zgloba ručnog zgloba, medijani živac daje tanku kožnu granu (ramus palmaris), koja opskrbljuje malu površinu kože u području eminencije palca i dlana. Medijalni živac izlazi na dlanovnu površinu kroz canalis carpi ulnaris i dijeli se u tri grane (nn. digitales palmares communis), koje idu duž prvog, drugog i trećeg interkarpalnog prostora ispod palmarne aponeuroze prema prstima.

Prvi zajednički palmarni živac šalje grane sljedećim mišićima. Kratki mišić koji abducira palac (inerviran segmentom CVI-CVII) abducira prvi prst.

Test za određivanje njegove jačine: traže od vas da odmaknete kažiprst; ispitivač se opire tom pokretu u području baze kažiprsta.

Suprotni mišić digitorum inervira segment CVI - CVII.

Testovi za određivanje njegove čvrstoće:

1. predlažu suprotstavljanje prvog i petog prsta; ispitivač se opire ovom pokretu;
2. Traže od vas da stisnete traku debelog papira između prvog i petog prsta; ispitivač provjerava silu stiska.

Kratki fleksor pollicis (inerviran CII-TI segmentom, površinska glava - n. medianus, duboka glava - n. ulnaris) savija proksimalnu falangu prvog prsta.

Test za određivanje njegove jačine: traže od vas da savijete proksimalnu falangu prvog prsta; ispitivač se opire tom pokretu.

Funkcije lumbalnih mišića (trećeg i četvrtog) ispituju se zajedno s drugim mišićima koje inerviraju grane ulnarnog živca.

Zajednički palmarni živci (3) pak se dijele na sedam pravih palmarnih živaca prstiju, koji idu na obje strane prvog do trećeg prsta i na radijalnu stranu četvrtog prsta šake. Ovi živci opskrbljuju kožu vanjskog dijela dlana, palmarnu površinu prstiju (I-III i polovica IV), kao i kožu falangi drugog do trećeg prsta na stražnjoj strani.

Treba napomenuti da se formiranje i struktura medijalnog živca znatno razlikuju. Kod nekih osoba ovaj se živac formira visoko - u pazuhu, kod drugih se formira nisko - u razini donje trećine ramena. Zone njegovog grananja, posebno mišićnih grana, također su promjenjive. Ponekad se od glavnog debla odvajaju u proksimalnom ili srednjem dijelu karpalnog tunela i probijaju retinakulum fleksora prstiju. Na mjestu perforacije ligamenta, mišićna grana medijalnog živca leži u otvoru - tzv. tenarnom tunelu. Mišićna grana može se odvojiti od glavnog debla medijalnog živca u karpalnom tunelu na njegovoj ulnarnoj strani, zatim se savija oko debla živca sprijeda ispod retinakuluma fleksora i, probijajući ga, ide do mišića tenara. U karpalnom tunelu, medijalni živac se nalazi ispod retinakuluma fleksora između sinovijalnih ovojnica tetive glavnog fleksora prstiju i ovojnica površinskih i dubokih fleksora prstiju.

Vanjski topografski orijentiri medijalnog živca u području šake mogu biti kožni nabori dlana, tuberkul trapezne kosti i tetiva dugog palmarnog mišića. Na ulazu u karpalni tunel u razini distalnog kožnog nabora dlana od unutarnjeg ruba graškaste kosti do ulnarnog ruba medijalnog živca - u prosjeku 15 mm, a između unutarnjeg ruba trapeza i radijalnog ruba živca - 5 mm. U području šake, projekcija medijalnog živca odgovara proksimalnom kraju linije kožnog nabora koji ograničava eminenciju palca. Ulnarni rub medijalnog živca uvijek odgovara točki maksimalne zakrivljenosti ove linije.

Ove anatomske detalje treba uzeti u obzir i pri dijagnozi i pri liječenju pacijenata sa sindromom karpalnog tunela.

Pogledajmo područja gdje se medijalni živac može komprimirati. U ramenu se medijalni živac može komprimirati u "suprakondilarnom prstenu" ili "brahijalnom kanalu". Ovaj kanal postoji samo kada humerus ima dodatni nastavak, takozvanu suprakondilarnu apofizu, koja se nalazi 6 cm iznad medijalnog epikondila, na pola puta između njega i prednjeg ruba humerusa. Vlaknasta vrpca proteže se od medijalnog epikondila humerusa do suprakondilarne apofize. Kao rezultat toga, formira se osteoligamentni kanal kroz koji prolaze medijalni živac i brahijalna ili ulnarna arterija. Postojanje suprakondilarne apofize mijenja put medijalnog živca. Živac se pomiče prema van, dosežući unutarnji žlijeb bicepsa, i rasteže se.

Medijalni živac može biti pritisnut i u podlaktici, gdje prolazi kroz dva fibromuskularna tunela (mišićni butonnier okruglog pronatora i arkadu površinskog fleksora prstiju). Dva gornja snopa okruglog pronatora (suprakondilarni - iznutra i koronoidni - izvana) tvore prsten, prolazeći kroz koji se medijalni živac odvaja od brahijalne arterije koja se nalazi lateralno od njega. Nešto niže, živac, u pratnji ulnarne arterije i vena, prolazi kroz arkadu površinskog fleksora prstiju. Arkada se nalazi u najkonveksnijem dijelu kose linije radija, na unutarnjem nagibu koronoidnog nastavka. Anatomska osnova za iritaciju živca je hipertrofija okruglog pronatora ili, ponekad, neobično debeli aponeurotski rub površinskog fleksora prstiju.

Sljedeća razina moguće kompresije medijalnog živca je zglob. Ovdje se nalazi karpalni tunel, čije dno i bočne stijenke tvore karpalne kosti, a krov poprečni karpalni ligament. Kroz tunel prolaze tetive fleksora prstiju, a između njih i poprečnog karpalnog ligamenta prolazi medijalni živac. Zadebljanje tetiva fleksora prstiju ili poprečnog karpalnog ligamenta može dovesti do kompresije medijalnog živca i žila koje ga hrane.

Oštećenje medijalnog živca razvija se: kod nekih bolesti s proliferacijom vezivnog tkiva (endokrine bolesti i poremećaji - toksikoza tijekom trudnoće, zatajenje jajnika, dijabetes melitus, akromegalija, miksedem itd.); difuzne bolesti vezivnog tkiva (reumatoidni poliartritis, sistemska skleroderma, polimiozitis); bolesti povezane s metaboličkim poremećajima - giht; s lokalnim lezijama stijenki i sadržaja karpalnog kanala (kratkotrajna ekstremna opterećenja ili manje intenzivna dugotrajna opterećenja kod gimnastičara, mljekarica, pralja, pletilja, daktilografkinja itd.). Osim toga, medijalni živac može biti oštećen traumom, ranama, artrozom zglobova ručnog zgloba i prstiju, upalnim procesima sadržaja karpalnog kanala (tendinitis, ubodi insekata). Moguće oštećenje medijalnog živca kod pseudotumorske hiperplazije i tumora karpalnog tunela (lipomatozna hiperplazija medijalnog živca u području kanala, neurofibromatoza, ekstraneuralni angiomi, mijelomska bolest) te u slučaju anomalija u strukturi kostura, mišića i krvnih žila u području karpalnog tunela.

Predstavimo sindrome oštećenja medijalnog živca na različitim razinama. Sindrom suprakondilarne ulnarne brazde je tunelski sindrom karakteriziran bolom, parestezijom i hipoestezijom u zoni inervacije medijalnog živca, slabošću fleksora ručnog zgloba i prstiju, suprotstavljanjem i abdukcijom palca. Bolni osjećaji izazivaju ekstenziju podlaktice i pronaciju u kombinaciji s prisilnom fleksijom prstiju. Suprakondilarna apofiza se nalazi u populaciji kod otprilike 3% ljudi. Sindrom suprakondilarne apofize je rijedak.

Sindrom pronator teresa je kompresija medijalnog živca dok prolazi kroz prsten pronator teresa i arkadu površinskog fleksora prstiju. Klinička slika uključuje paresteziju i bol u prstima i šaci. Bol se često širi u podlakticu, rjeđe u podlakticu i rame. Hipoestezija se otkriva ne samo u digitalnoj zoni inervacije medijalnog živca, već i u unutarnjoj polovici dlanovne površine šake. Često se otkriva pareza fleksora prstiju, kao i suprotnog mišića i kratkog abduktora prvog prsta. Dijagnozi pomaže otkrivanje lokalne boli pri pritisku u području pronator teresa i pojava parestezije u prstima, kao i testovi elevacije i podvezivanja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]