Neuropatija medijalnog živca šake.

Jedna od najčešće dijagnosticiranih bolesti perifernih živaca je neuropatija medijalnog živca, jednog od tri glavna motorno-senzorna živca šaka, koji osigurava pokret i osjet od ramena do vrhova prstiju.

Bez uzimanja u obzir patogenetskih čimbenika, mnogi ga i dalje nazivaju neuritisom, a ICD-10, na temelju anatomskih i topografskih značajki bolesti, klasificira je kao mononeuropatije gornjih ekstremiteta s kodom G56.0-G56.1.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Točna statistika ove patologije nije poznata. Većina epidemioloških studija usredotočuje se na sindrom karpalnog tunela, koji je najčešći sindrom periferne kompresije medijalnog živca s učestalošću bolesti od 3,4% svih neuropatija: 5,8% kod žena i 0,6% kod muškaraca.

Europski neurolozi primjećuju da se ovaj sindrom dijagnosticira kod 14-26% pacijenata s dijabetesom; oko 2% slučajeva zabilježeno je tijekom trudnoće, kod gotovo 10% profesionalnih vozača, kod četvrtine slikara, kod 65% ljudi koji stalno rade s vibrirajućim alatima i kod 72% radnika koji se bave ručnom obradom ribe ili peradi.

Ali sindrom pronator teresa nalazi se kod gotovo dvije trećine mljekarica.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uzroci neuropatija medijalnog živca

U većini slučajeva uzroci neuropatije medijalnog živca su kompresija nekog dijela živčanog stabla, što se u neurologiji definira kao kompresijska neuropatija medijalnog živca, neurokompresija ili tunelski sindrom. Kompresija može biti posljedica ozljeda: prijeloma u području glave humerusa ili ključne kosti, iščašenja i jakih udaraca u zglobove ramena, podlaktice, lakta ili ručnog zgloba. Ako su kompresiji podložne krvne žile i kapilare endoneurija uz živac, tada se dijagnosticira kompresijsko-ishemijska neuropatija medijalnog živca.

U neurologiji se razlikuju i druge vrste neuropatije medijalnog živca, posebno degenerativno-distrofična, povezana s artrozom, deformirajućom osteoartrozom ili osteitisom zglobova ramena, lakta ili ručnog zgloba.

U prisutnosti kroničnih infektivnih upala zglobova gornjih ekstremiteta - artritisa, osteoartritisa zapešća, reumatoidnog ili gihtnog artritisa, zglobnog reumatizma - može se javiti i neuropatija medijalnog živca. Ovdje, kao okidač za patologiju, trebamo uvrstiti i upalne procese lokalizirane u sinovijalnoj vrećici zglobova, u tetivama i ligamentima (sa stenozirajućim tendovaginitisom ili tenosinovitisom).

Osim toga, oštećenje medijalnog živca mogu uzrokovati neoplazme kostiju ramena i podlaktice (osteomi, koštane egzostoze ili osteohondromi); tumori živčanog debla i/ili njegovih grana (u obliku neurinoma, schwannoma ili neurofibroma), kao i anatomske anomalije.

Dakle, ako osoba ima rijetku anatomsku formaciju u donjoj trećini humerusa (otprilike 5-7 cm iznad srednjeg epikondila) - spinoznog suprakondilarnog nastavka (apofize), tada zajedno s Strutherovim ligamentom i humerusom može formirati dodatni otvor. Može biti toliko uzak da se medijalni živac i brahijalna arterija koja prolazi kroz njega mogu komprimirati, što dovodi do kompresijsko-ishemijske neuropatije medijalnog živca, koja se u ovom slučaju naziva sindrom suprakondilarne apofize ili sindrom suprakondilarnog nastavka.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Faktori rizika

Stručnjaci smatraju sljedeće apsolutnim čimbenicima rizika za razvoj neuropatije ovog živca: stalna napetost zglobova ručnog zgloba ili lakta, dugotrajne radnje sa savijenim ili ispravljenim zglobom, što je tipično za neka zanimanja. Također se navodi važnost nasljedstva i anamneze dijabetesa melitusa, teške hipotireoze - miksedema, amiloidoze, mijeloma, vaskulitisa i nedostatka vitamina B skupine.

Prema rezultatima nekih stranih studija, čimbenici povezani s ovom vrstom periferne mononeuropatije uključuju trudnoću, povećani indeks tjelesne mase (pretilost), a kod muškaraca - proširene vene u ramenu i podlaktici.

Rizik od razvoja neuritisa medijalnog živca postoji kod antitumorske kemoterapije, dugotrajne primjene sulfonamida, inzulina, dimetilbigvanida (antidijabetika), lijekova s glikolil ureom i derivatima barbiturne kiseline, hormona štitnjače tiroksina itd.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogeneza

Duga grana brahijalnog pleksusa, koja izlazi iz brahijalnog ganglija (plexus brachials) u pazuhu, tvori medijani živac (nervus medianus), koji ide paralelno s humerusom prema dolje: kroz lakatni zglob duž ulne i radiusa podlaktice, kroz karpalni kanal ručnog zgloba u šaku i prste.

Neuropatija se razvija u slučajevima kompresije srednjeg debla supraklavikularnog dijela brahijalnog pleksusa, njegovog vanjskog snopa (u području gdje gornja živčana noga izlazi iz brahijalnog ganglija) ili na mjestu gdje unutarnja živčana noga odlazi od unutarnjeg sekundarnog snopa. A njezina patogeneza sastoji se u blokiranju provođenja živčanih impulsa i poremećaju inervacije mišića, što dovodi do ograničenog pokreta (pareze) radijalnog fleksora zapešća (musculus flexor carpi radialis) i okruglog pronatora (musculus pronator teres) u području podlaktice - mišića koji osigurava okrete i rotacijske pokrete. Što je pritisak na medijani živac jači i dulji, to je disfunkcija živca izraženija.

Proučavanje patofiziologije kroničnih kompresijskih neuropatija pokazalo je ne samo segmentalnu, već često i opsežnu demijelinizaciju aksona medijalnog živca u zoni kompresije, izražen edem okolnih tkiva, povećanje gustoće fibroblasta u tkivima zaštitnih ovojnica živca (perineurij, epineurij), vaskularnu hipertrofiju u endoneuriju i povećanje volumena endoneurijske tekućine, što povećava kompresiju.

Također je otkriveno povećanje ekspresije prostaglandina E2 (PgE2), relaksanta glatkih mišića; faktora rasta vaskularnog endotela (VEGF) u sinovijalnom tkivu; matriksne metaloproteinaze II (MMP II) u malim arterijama; i transformirajućeg faktora rasta (TGF-β) u fibroblastima sinovijalnih membrana zglobnih šupljina i ligamenata.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Simptomi neuropatija medijalnog živca

Glavne dijagnostičke definicije za kompresijske mononeuropatije su: sindrom suprakondilarne apofize, sindrom pronator teresa i sindrom karpalnog tunela ili sindrom karpalnog tunela.

U prvom slučaju – kod sindroma suprakondilarne apofize (o čemu je već bilo riječi) – kompresija medijalnog živca manifestira se simptomima motoričke i senzorne prirode: bol u donjoj trećini ramena (s unutarnje strane), utrnulost i trnci (parestezija), smanjena osjetljivost (hipestezija) i slabljenje mišića šake i prstiju (pareza). Učestalost ovog sindroma je 0,7-2,5% (prema drugim podacima – 0,5-1%).

U drugom slučaju, simptomi neuropatije medijalnog živca pojavljuju se nakon njegove kompresije pri prolasku kroz strukture mišića podlaktice (pronator teres i fleksor digitorum). Prvi znakovi sindroma pronator teresa uključuju bol u podlaktici (koja se širi u rame) i šaci; zatim se javlja hipoestezija i parestezija dlana i stražnje strane završnih falangi prvog, drugog, trećeg i polovice četvrtog prsta; ograničena rotacija i rotacijski pokreti (pronacija) mišića podlaktice i šake, fleksija šake i prstiju. U uznapredovalim slučajevima, mišić tenar (elevacija palca) inerviran medijalnim živcem djelomično atrofira.

Kod sindroma karpalnog tunela, deblo medijalnog živca je komprimirano u uskom koštano-fibroznom tunelu zapešća (karpalni kanal), kroz koji se živac proteže u šaku zajedno s nekoliko tetiva. Ovu patologiju karakterizira ista parestezija (koja ne prolazi ni noću); bol (čak i nepodnošljiva - kauzalgična) u podlaktici, šaci, prva tri prsta i djelomično kažiprstu; smanjena motorika mišića šake i prstiju.

Meka tkiva u području uklještenog živca u prvoj fazi oteknu, a koža pocrveni i postane vruća na dodir. Zatim koža ruku i prstiju problijedi ili dobije plavkastu nijansu, postane suha, a stratum corneum epitela počinje se ljuštiti. Postupno dolazi do gubitka taktilne osjetljivosti s razvojem astereognozije.

U ovom slučaju, simptomi koji manifestiraju neuropatiju desnog medijalnog živca identični su znakovima koji se javljaju kada je kompresija lokalizirana na lijevoj ruci, odnosno postoji neuropatija lijevog medijalnog živca. Za više detalja pogledajte - Simptomi oštećenja medijalnog živca i njegovih grana

Komplikacije i posljedice

Najneugodnije posljedice i komplikacije neuropatskih sindroma medijalnog živca gornjih ekstremiteta su atrofija i paraliza perifernih mišića zbog poremećaja njihove inervacije.

U ovom slučaju, motorička ograničenja odnose se na rotacijske pokrete ruke i njezinu fleksiju (uključujući mali prst, prstenjak i srednji prst) te stiskanje u šaku. Također, zbog atrofije mišića palca i malog prsta, mijenja se konfiguracija ruke, što ometa finu motoriku.

Atrofični procesi imaju posebno negativan učinak na stanje mišića ako je kompresija ili upala nervus medianus dovela do opsežne demijelinizacije njegovih aksona - s nemogućnošću obnavljanja provođenja živčanih impulsa. Tada počinje fibrozna degeneracija mišićnih vlakana, koja postaje nepovratna nakon 10-12 mjeseci.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Dijagnostika neuropatija medijalnog živca

Dijagnoza neuropatije medijalnog živca započinje uzimanjem pacijentove medicinske anamneze, pregledom uda i procjenom stupnja oštećenja živca na temelju prisutnosti tetivnih refleksa, koji se provjeravaju posebnim mehaničkim testovima (fleksija-ekstenzija zglobova šake i prstiju).

Za utvrđivanje uzroka bolesti mogu biti potrebne krvne pretrage: opće i biokemijske, razina glukoze, hormoni štitnjače, sadržaj CRP-a, autoantitijela (IgM, IgG, IgA) itd.

Instrumentalna dijagnostika pomoću elektromiografije (EMG) i elektroneurografije (ENG) omogućuje procjenu električne aktivnosti mišića ramena, podlaktice i šake te stupanj vodljivosti živčanih impulsa medijalnim živcem i njegovim granama. Koriste se i radiografija i mijelografije s kontrastnim sredstvom, ultrazvuk krvnih žila, ultrazvuk, CT ili MRI kostiju, zglobova i mišića gornjih udova.

[ 31 ], [ 32 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika ima za cilj razlikovati mononeuropatiju medijalnog živca od neuropatije ulnarnog ili radijalnog živca, lezije brahijalnog pleksusa (pleksitisa), radikularnih disfunkcija kod radikulopatije, skalenusnog sindroma, upale ligamenta (tenosinovitisa) palca, stenozirajućeg tendovaginitisa fleksora prstiju, polineuritisa kod sistemskog eritemskog lupusa, Raynaudovog sindroma, senzitivne Jacksonove epilepsije i drugih patologija čija klinička slika ima slične simptome.

Liječenje neuropatija medijalnog živca

Kompleksno liječenje neuropatije medijalnog živca treba započeti minimiziranjem kompresije i ublažavanjem boli, za što se ruci daje fiziološki položaj i fiksira se udlagom ili ortozom. Jaka bol se ublažava perineuralnom ili paraneuralnom blokadom novokainom. Dok je ud imobiliziran, pacijentu se daje bolovanje zbog neuropatije medijalnog živca.

Treba imati na umu da liječenje nastale neuropatije ne poništava liječenje bolesti koje su je uzrokovale.

Za smanjenje boli mogu se propisati lijekovi u obliku tableta: Gabapentin (drugi trgovački nazivi - Gabagama, Gabalept, Gabantin, Lamitril, Neurontin); Maxigan ili Dexalgin (Dexallin) itd.

Za ublažavanje upale i otekline koriste se paraneuralne injekcije kortikosteroida (hidrokortizona).

Ipidakrin (Amiridin, Neuromidin) se koristi za poticanje provođenja živčanih impulsa. Uzima se oralno u dozi od 10-20 mg dva puta dnevno (tijekom mjesec dana); primjenjuje se parenteralno (supkutano ili intramuskularno - 1 ml 0,5-1,5% otopine jednom dnevno). Lijek je kontraindiciran kod epilepsije, srčane aritmije, bronhijalne astme, pogoršanja čira na želucu, trudnoće i dojenja; ne koristi se kod djece. Nuspojave uključuju glavobolju, alergijske reakcije na koži, hiperhidrozu, mučninu, ubrzan rad srca, pojavu bronhijalnog grča i konvulzija.

Pentoksifilin (Vazonit, Trental) poboljšava cirkulaciju krvi u malim žilama i opskrbu tkiva krvlju. Standardna doza je 2-4 tablete do tri puta dnevno. Moguće nuspojave uključuju vrtoglavicu, glavobolju, mučninu, proljev, ubrzan rad srca, smanjen krvni tlak. Kontraindikacije uključuju krvarenje i retinalna krvarenja, zatajenje jetre i/ili bubrega, gastrointestinalne čireve, trudnoću.

Za povećanje sadržaja visokoenergetskih spojeva (makroegova) u mišićnom tkivu koriste se pripravci alfa-lipoične kiseline - Alpha-lipon (Espa-lipon): prvo se daje intravenski kap po kap - 0,6-0,9 g dnevno, nakon dva do tri tjedna uzimaju se tablete - 0,2 g tri puta dnevno. Nuspojave mogu uključivati pojavu urtikarije, vrtoglavice, pojačanog znojenja, bolova u trbušnoj šupljini i crijevne disfunkcije.

Za neuropatiju povezanu s dijabetesom propisuje se karbamazepin (Carbalex, Finlepsin). Svi pacijenti trebaju uzimati vitamine C, B1, B6, B12.

Fizioterapeutsko liječenje neuropatija je vrlo učinkovito, stoga se nužno propisuju sesije fizioterapijskih postupaka ultrafonoforezom (s novokainom i GCS-om) i elektroforezom (s Dibazolom ili Proserinom); UHF, pulsirajuća izmjenična struja (darsonvalizacija) i niskofrekventno magnetsko polje (magnetoterapija); konvencionalna terapijska masaža i točka (refleksoterapija); električna stimulacija mišića s oštećenom inervacijom; balneo- i peloidoterapija.

Nakon što se ublaži akutni bolni sindrom, otprilike tjedan dana nakon imobilizacije ruke, svim pacijentima se propisuje terapija vježbanjem za neuropatiju medijalnog živca - za jačanje mišića ramena, podlaktice, šake i prstiju te povećanje raspona njihove fleksije i pronacije.

Narodni lijekovi

Među preporučenim sredstvima za narodno liječenje ove patologije nude se obloge za ublažavanje boli s plavom glinom, terpentinom, mješavinom kamfornog alkohola sa soli i tinkturom nevena. Učinkovitost takvog liječenja, kao i biljnog liječenja (uzimanje dekokata korijena elecampana ili čička), nije procijenjena. Ali sigurno se zna da je korisno uzimati ulje noćurka, jer sadrži puno masne alfa-lipoične kiseline.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Kirurško liječenje

Ako su svi pokušaji liječenja kompresijsko-ishemijske neuropatije medijalnog živca konzervativnim metodama neuspješni, a motorno-senzorni poremećaji ne nestanu nakon mjesec do mjesec i pol, provodi se kirurško liječenje.

Štoviše, ako se neuropatija pojavi nakon ozljede zbog presjeka nervusa medianus, operacija vraćanja njegovog integriteta, odnosno šivanje ili plastična operacija, izvodi se ranije - kako bi se izbjeglo trajno ograničenje opsega pokreta ruke (kontrakture).

Kod sindroma karpalnog tunela provodi se kirurška dekompresija medijalnog živca (prerezivanje karpalnog ligamenta) ili njegovo oslobađanje (neuroliza) s uklanjanjem kompresivnog fibroznog tkiva. Intervencija se može izvesti otvorenim pristupom ili endoskopski.

Kontraindikacije za operaciju sindroma karpalnog tunela su starija dob, trajanje simptoma dulje od 10 mjeseci, stalna parestezija i stenozirajući tendovaginitis mišića fleksora.

Ali sindrom suprakondilarnog procesa podliježe samo kirurškom liječenju: radi dekompresije izvodi se operacija uklanjanja ovog koštanog rasta.

Prevencija

Ne postoji posebno razvijena metoda za sprječavanje neuropatija.

Bolesti perifernih živaca, uključujući neuropatiju medijalnog živca, u mnogim su slučajevima neizbježne. Što je moguće? Pokušajte ne ozlijediti udove, pravovremeno liječite upale zglobova, uzimajte vitamine B skupine i izbjegavajte debljanje…

A ako vaš posao uključuje dugotrajno opterećenje zglobova lakta ili zapešća, potrebno je napraviti kratke pauze i izvoditi jednostavne, ali učinkovite vježbe za zglobove ruku: detaljno su opisane (s ilustracijama) u materijalu - Sindrom karpalnog tunela

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Prognoza

Vjerojatnost potpunog oporavka i obnove pokreta i osjetljivosti gornjih udova, odnosno prognoza neuropatije medijalnog živca, ovisi o mnogim čimbenicima, prvenstveno o uzroku disfunkcije živca i stupnju oštećenja njegovog debla i ovojnica.

[ 40 ], [ 41 ]