Simptomi oštećenja safenoznog živca

Safenski živac (n. saphenus) je završna i najduža grana femoralnog živca, derivat LII - LIV spinalnih korijena. Nakon što napusti femoralni živac u razini ingvinalnog ligamenta ili iznad njega, nalazi se lateralno od femoralne arterije u postero-medijalnom dijelu femoralnog trokuta. Zatim ulazi zajedno s femoralnom venom i arterijom u aduktorski kanal (subsartorialni ili Gunterov kanal), koji ima trokutasti presjek. Dvije strane trokuta tvore mišiće, a krov kanala tvori gusta intermuskularna fascijalna ploča, koja se rasteže između mišića vastus medialis bedra i mišića adductor longus u gornjem dijelu kanala. U donjem dijelu kanala ova fascijalna ploča pričvršćena je za mišić adductor magnus (naziva se subsartorius fascia). Sartorius mišić je uz krov kanala odozgo i pomiče se u odnosu na njega. Mijenja stupanj svoje napetosti i veličinu lumena za živac ovisno o kontrakciji medijalnog vastusa i aduktora bedra. Obično se potkožni živac prije izlaska iz kanala dijeli na dvije grane - infrapatelarnu i silaznu. Potonja prati dugu skrivenu venu i spušta se do potkoljenice. Živci mogu prodrijeti u subsartorius fasciju zajedno ili kroz odvojene otvore. Zatim se oba živca nalaze na fasciji ispod sartorius mišića, a zatim izlaze ispod kože, spiralno savijajući tetivu ovog mišića, a ponekad je i probijajući. Infrapatelarna grana mijenja smjer oštrije od silazne. Smještena je duž duge osi bedra, ali u donjoj trećini bedra može promijeniti smjer za 100° i ići gotovo okomito na os uda. Ovaj živac opskrbljuje ne samo kožu medijalne površine koljenskog zgloba, već i njegovu unutarnju kapsulu. Silazna grana daje grane na kožu unutarnje površine potkoljenice i unutarnjeg ruba stopala. Od praktičnog interesa je mala grana koja prolazi između površinskog i dubokog dijela tibijalnog (unutarnjeg) kolateralnog ligamenta. Može biti ozlijeđena (komprimirana) spuštenim meniskusom, hipertrofiranim koštanim izraslinama uz rubove zgloba, tijekom kirurških zahvata,

Oštećenje safenoznog živca javlja se kod osoba starijih od 40 godina bez prethodnih trauma. Imaju značajne masne naslage na bedrima i određeni stupanj O-oblika donjih udova (genu varum). Unutarnja torzija (rotacija oko osi) tibije često je povezana sa sindromom oštećenja ovog živca. Intraartikularne i periartikularne promjene u koljenskom zglobu nisu neuobičajene. Stoga se ovi simptomi često objašnjavaju samo oštećenjem zgloba, bez pretpostavke o mogućoj neurogenoj prirodi boli. Izravna trauma bedra s ovom neuropatijom je rijetka (samo kod nogometaša). Neki pacijenti imaju anamnezu oštećenja koljenskog zgloba, obično uzrokovanog ne izravnom traumom, već prijenosom kombinacije kutnih i torzijskih učinaka na zglob. Ova vrsta ozljede može uzrokovati rupturu unutarnjeg meniskusa na mjestu njegovog pričvršćivanja ili rupturu hrskavice. Obično, kada mišićno-koštani poremećaji ili hipermobilnost zglobova ometaju kretanje, ne pretpostavlja se neurogena osnova za trajnu bol i disfunkciju. Međutim, takve promjene mogu biti anatomski uzrok kronične traume safenoznog živca.

Klinička slika lezije safenoznog živca ovisi o kombiniranoj ili izoliranoj leziji njegovih grana. Kada je zahvaćena infrapatelarna grana, bol i mogući senzorni poremećaji u većini će slučajeva biti ograničeni na područje unutarnjeg dijela koljenskog zgloba. Kada je zahvaćena silazna grana, slični simptomi odnosit će se na unutarnju površinu potkoljenice i stopala. Neuropatiju karakterizira pojačana bol pri ispružanju uda u koljenskom zglobu. Simptom kompresije prstima vrlo je važan za dijagnozu ako se pri njezinom izvođenju gornja razina provokacije parestezije ili boli u području opskrbe safenoznog živca podudara s mjestom izlaska živca iz aduktornog kanala. Ova se točka nalazi otprilike 10 cm iznad unutarnjeg kondila femura. Potraga za ovom točkom izvodi se na sljedeći način. Vrhovi prstiju postavljaju se na ovoj razini na prednje-unutarnji dio medijalnog vastus mišića bedra, a zatim klize unatrag dok ne dodirnu rub sartorius mišića. Izlazni otvor safenoznog živca nalazi se na ovom mjestu.

U diferencijalnoj dijagnozi treba uzeti u obzir područje distribucije bolnih osjeta. Ako se bol (parestezija) osjeća na unutarnjoj površini donjeg uda od koljenskog zgloba do 1. prsta, treba razlikovati visoku razinu oštećenja femoralnog živca od neuropatije njegove terminalne grane - safenoznog živca. U prvom slučaju, bol se širi i na prednju površinu bedra, a moguće je i smanjenje ili gubitak koljenskog refleksa. U drugom slučaju, osjet boli obično je lokaliziran ne više od koljenskog zgloba, nema gubitka koljenskog refleksa i senzornih poremećaja na prednjoj površini bedra, a točka provokacije boli kompresijom prsta odgovara mjestu gdje safenozni živac izlazi iz kanala. Ako su bolni osjeti ograničeni na unutarnji dio koljenskog zgloba, neuropatiju safenoznog živca treba razlikovati od, na primjer, položaja koljenskog zgloba, poput upale tibijalnog kolateralnog ligamenta ili akutne ozljede meniskusa. Prisutnost ovih poremećaja i disfunkcije zgloba lako je pretpostaviti na temelju intenzivne boli, osjetljivosti unutarnje površine koljenskog zgloba i oštre boli pri pomicanju. Konačna dijagnoza neuropatije infrapatelarne grane safenoznog živca olakšava se identificiranjem gornje razine provokacije bolnih osjeta digitalnom kompresijom. Ova razina odgovara mjestu kompresije živca. Dijagnostičku vrijednost ima barem privremeno slabljenje boli nakon injekcije hidrokortizona na ovom mjestu, kao i identifikacija senzornih poremećaja u zoni kože unutarnje površine koljenskog zgloba.

Prepatelarnu neuralgiju karakterizira: anamneza izravne traume patele, obično od pada na koljena; trenutna ili odgođena pojava neuralgične boli ispod patele, koja traje nekoliko tjedana od trenutka ozljede; otkrivanje palpacijom bolne točke samo na razini sredine unutarnjeg ruba patele; nemogućnost zbog pojačane boli klečanja, dugotrajnog savijanja donjih udova u koljenima, penjanja stepenicama i, u nekim slučajevima, hodanja uopće; potpuni prestanak boli nakon kirurškog uklanjanja neurovaskularnog snopa koji opskrbljuje prepatelarnu burzu. Svi ovi simptomi nisu karakteristični za oštećenje potkožnog živca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]