Sindromi lezija brahijalnog pleksusa

Uz selektivno oštećenje pojedinačnih živaca koji se protežu od brahijalnog pleksusa, često se opažaju disfunkcije cijelog ili dijela ovog pleksusa.

Prema anatomskoj strukturi razlikuju se sljedeći simptomski kompleksi oštećenja primarnih i sekundarnih snopova brahijalnog pleksusa. U slučaju patološkog procesa u supraklavikularnoj regiji, zahvaćeni su primarni snopovi.

Sindrom oštećenja gornjeg primarnog fascikula (CV - CVI) opaža se s patološkim fokusom nakon prolaska između skalenskih mišića, posebno na mjestu pričvršćivanja na fasciju subklavijalnog mišića. Projektivno se ovo mjesto nalazi 2 - 3 cm iznad ključne kosti, otprilike širine prsta iza sternokleidomastoidnog mišića (Erbova supraklavikularna točka). U ovom slučaju istovremeno su zahvaćeni aksilarni živac, dugi živac prsnog koša, prednji torakalni živci, subskapularni živac, dorzalni živac lopatice, kožno-mišićni živac i dio radijalnog živca.

U takvim slučajevima gornji ud visi poput biča, pacijent ga ne može aktivno podići, saviti u zglobu lakta, abducirati i okrenuti prema van, niti supinirati. Funkcija brahioradijalnog mišića i supinatora je oštećena (inervira ga CV - CVI, vlakna su dio radijalnog živca). Svi pokreti šake i prstiju su očuvani.

Osjetljivost je oštećena na vanjskoj strani ramena i podlaktice prema perifernom tipu. Pritisak na supraklavikularnu Erbovu točku je bolan.

Nakon 2-3 tjedna od početka paralize razvija se atrofija deltoidnog, supraspinatnog i infraspinatnog mišića, kao i mišića fleksora ramena. Nestaju duboki refleksi - iz mišića bicepsa brachii i carporadiusa.

Oštećenje gornjeg primarnog snopa brahijalnog pleksusa naziva se Duchenne-Erbova paraliza. Ova vrsta paralize javlja se kod traume (pada na ispruženi gornji ud, s produljenim zabacivanjem ruku iza glave tijekom operacije, nošenjem ruksaka itd.), kod novorođenčadi tijekom patoloških poroda korištenjem tehnika porođaja, nakon raznih infekcija, s alergijskim reakcijama na uvođenje antirabičnih i drugih seruma.

Jedna od kliničkih varijanti ishemijskog oštećenja gornjeg debla brahijalnog pleksusa i njegovih grana je neuralgična amiotrofija ramenog obruča (Parsonage-Turnerov sindrom): u početku se javlja sve veća bol u području ramenog obruča, nadlaktice i lopatice, a nakon nekoliko dana intenzitet boli jenjava, ali se razvija duboka paraliza proksimalnih dijelova ruke. Nakon 2 tjedna otkriva se izrazita atrofija prednjeg nazubljenog mišića, deltoidnog mišića, periskapularnog mišića te djelomično mišića bicepsa i tricepsa brachii. Snaga mišića šake se ne mijenja. Umjerena ili blaga hipoestezija u području ramenog obruča i nadlaktice (CV - CVI).

Sindrom oštećenja srednjeg primarnog snopa brahijalnog pleksusa (CVII) karakterizira teškoća (ili nemogućnost) ispružanja ramena, šake i prstiju. Međutim, triceps brachii, extensor pollicis i abductor pollicis longus nisu potpuno paralizirani, budući da im vlakna prilaze ne samo iz CVII segmenta leđne moždine, već i iz segmenata CV i CVI. Funkcija brahioradijalis mišića, inerviranog CV i CVI, je očuvana. To je važan znak u razlikovanju oštećenja radijalnog živca i korijena brahijalnog pleksusa. U slučaju izoliranog oštećenja korijena leđne moždine ili primarnog snopa brahijalnog pleksusa, uz poremećaj funkcije radijalnog živca, oštećena je i funkcija lateralnog korijena medijalnog živca. Stoga će biti oštećena fleksija i abdukcija šake na radijalnu stranu, pronacija podlaktice i opozicija palca.

Senzorni poremećaji su ograničeni na uski pojas hipoestezije na dorzalnoj površini podlaktice i vanjskoj površini nadlanice. Refleksi s tricepsa brachii i metakarpofalangealnih mišića nestaju.

Sindrom oštećenja primarnog snopa brahijalnog pleksusa (CVII – TI) manifestira se Dejerine-Klumpkeovom paralizom. Isključuje se funkcija ulnarnog, kožnog unutarnjeg živca ramena i podlaktice, dijela medijalnog živca (medijalnog korijena), što je popraćeno paralizom šake.

Za razliku od kombiniranog oštećenja medijalnog i ulnarnog živca, funkcija mišića koje inervira lateralni korijen medijalnog živca je očuvana.

Ekstenzija i abdukcija palca također su nemoguće ili otežane zbog pareze kratkog ekstenzora palca i mišića koji abducira palac, a inervira ga radijalni živac, budući da ti mišići primaju vlakna iz neurona smještenih u segmentima CVIII i TI. Funkcija glavnih mišića koje opskrbljuje radijalni živac je kod ovog sindroma očuvana.

Osjetljivost u gornjem udu je oštećena na unutarnjoj strani ramena, podlaktice i šake prema radikularnom tipu.

Bol je istovremeno poremećena funkcijom spojnih grana koje idu do zvjezdastog ganglija, tada se razvija Claude Bernard-Hornerov sindrom (ptoza, mioza, enoftalmus, širenje skleralnih žila). Kada su ta simpatička vlakna iritirana, klinička slika je drugačija - širenje zjenice i očne pukotine, egzoftalmus (Pourfur du Petit sindrom).

Kada se proces razvije u subklavijskoj regiji, mogu se formirati sljedeći sindromi oštećenja sekundarnih snopova brahijalnog pleksusa.

Sindrom lezije lateralnog brahijalnog pleksusa karakterizira disfunkcija mišićno-kutanog živca i gornje grane medijalnog živca.

Sindrom stražnjeg brahijalnog pleksusa karakterizira gašenje funkcije radijalnog i aksilarnog živca.

Sindrom oštećenja medijalnog korda brahijalnog pleksusa izražava se kršenjem funkcije ulnarnog živca, unutarnje noge medijalnog živca, medijalnog kožnog živca ruke i medijalnog kožnog živca podlaktice.

Kada je zahvaćen cijeli brahijalni pleksus (potpuno oštećenje), funkcija svih mišića gornjeg pojasa udova je oštećena. U tom slučaju, samo sposobnost "slijeganja ramenima" može biti očuvana zbog funkcije trapeznog mišića, kojeg inervira pomoćni živac, stražnje grane vratnih i torakalnih spinalnih živaca. Brahijalni pleksus je zahvaćen prostrijelnim ranama supra- i subklavijske regije, prijelomom ključne kosti, 1. rebra, iščašenjem humerusa, njegovom kompresijom aneurizmom subklavijske arterije, dodatnim vratnim rebrom, tumorom itd. Ponekad je pleksus zahvaćen kao posljedica njegovog pretjeranog istezanja kada se gornji ud snažno povuče unatrag, kada se postavi iza glave, kada se glava naglo okrene na suprotnu stranu ili kada se dogodi porođajna ozljeda kod novorođenčadi. Rjeđe se to događa kod infekcija, intoksikacija i alergijskih reakcija tijela. Najčešće je brahijalni pleksus zahvaćen spasticitetom prednjeg i srednjeg skalenskog mišića zbog iritativno-refleksnih manifestacija cervikalne osteohondroze - sindroma prednjeg skalenskog mišića (Naffzigerov sindrom).

Kliničku sliku dominiraju pritužbe na osjećaj težine i boli u vratu, deltoidnoj regiji, ramenu i duž ulnarnog ruba podlaktice, šake. Bol može biti umjerena, bolna ili izrazito oštra, do osjećaja "otkidanja" ruke. Obično se bol prvo javlja noću, ali se ubrzo javlja i tijekom dana. Pojačava se dubokim udahom, okretanjem glave na zdravu stranu, oštrim pokretima gornjeg uda, posebno prilikom abdukcije (pri brijanju, pisanju, crtanju), vibracijama (rad s pneumatskim čekićima). Ponekad se bol širi u aksilarnu regiju i prsa (kod boli na lijevoj strani često se sumnja na oštećenje koronarnih krvnih žila).

Parestezija (trnci i utrnulost) javlja se duž ulnarnog ruba šake i podlaktice, hipalgezija u ovom području. Određuje se slabost gornjeg uda, posebno u distalnim dijelovima, hipotenzija i hipotrofija mišića hipotenara, a djelomično i mišića tenara. Mogući su edem i oteklina u supraklavikularnoj regiji, ponekad u obliku tumora (Kovtunovichev pseudotumor) zbog limfostaze. Palpacija prednjeg skalenskog mišića je bolna. Vegetativno-vaskularni poremećaji u gornjem udu su česti, oscilografija pokazuje smanjenje amplitude arterijskih oscilacija, bljedilo ili cijanotičnost, pastoznost tkiva, smanjenje temperature kože, lomljivi nokti, osteoporoza kostiju šake itd. Arterijski tlak u gornjem udu može se mijenjati pod utjecajem napetosti prednjeg skalenskog mišića (pri abdukciji glave na zdravu stranu).

Postoji nekoliko testova za otkrivanje ovog fenomena: Eatonov test (okretanje glave ispitanika prema bolnoj ruci i istodobno duboko udahivanje rezultira smanjenjem krvnog tlaka na toj ruci; radijalni puls postaje mekši); Odeon-Coffeyjev test (smanjenje visine pulsnog vala i pojava osjećaja puzanja u gornjim udovima pri dubokom udahu ispitanika u sjedećem položaju s dlanovima na zglobovima koljena i blago ispravljenom glavom); Tanozzijev test (ispitanik leži na leđima, glava mu se pasivno lagano naginje i okreće na stranu suprotnu od gornjeg uda na kojem se određuje puls; pri pozitivnom testu, smanjuje se); Edsonov test (smanjenje ili čak nestanak pulsnog vala i smanjenje krvnog tlaka javlja se kod ispitanika pri dubokom udahu, podizanju brade i okretanju glave prema udu na kojem se određuje puls).

Skalenusov sindrom često se razvija kod osoba koje nose teške predmete na ramenima (uključujući ruksake, vojnu opremu), kao i u slučajevima izravne ozljede mišića, osteohondroze i deformirajuće spondiloartroze vratne kralježnice, tumora kralježnice i leđne moždine, tuberkuloze vrha pluća i iritacije freničnog živca zbog patologije unutarnjih organa. Od nesumnjive važnosti su nasljedne i konstitucijske značajke i samih mišića i kostura.

Diferencijalna dijagnoza skalenusnog sindroma mora se provesti s mnogim drugim bolnim stanjima koja su također popraćena kompresijom i ishemijom živčanih formacija brahijalnog pleksusa ili iritacijom receptora gornjeg pojasa udova. Rendgenska snimka vratne kralježnice pomaže u dijagnosticiranju sindroma dodatnog vratnog rebra.

Prekomjerna rotacija ramena i njegova abdukcija prema van (na primjer u hrvanju) mogu dovesti do kompresije subklavijske vene između ključne kosti i prednjeg skalenskog mišića.

Aktivna kontrakcija skalenskih mišića (bacanje unatrag i okretanje glave) dovodi do smanjenja pulsnog vala na radijalnoj arteriji.

Ista kompresija vene moguća je između 1. rebra i tetive subklavijskog mišića. U tom slučaju može doći do oštećenja unutarnje sluznice žile, nakon čega slijedi tromboza vene. Razvija se perivaskularna fibroza. Sve to čini bit Paget-Schroetterovog sindroma. Kliničku sliku karakteriziraju edem i cijanoza gornjeg uda, bol u njemu, posebno nakon naglih pokreta. Vensku hipertenziju prati grč arterijskih žila gornjeg uda. Često se skalenusov sindrom mora razlikovati od sindroma malog prsnog mišića.

Sindrom malog prsnog mišića razvija se kada neurovaskularni snop u pazuhu pritisne patološki promijenjeni mali prsni mišić zbog neuroosteofibroze kod cervikalne osteohondroze. U literaturi se naziva i Wright-Mendlovich sindrom hiperabdukcije.

Mali prsni mišić polazi od 2. do 5. rebra i uzdiže se koso prema van i prema gore, pričvršćujući se kratkom tetivom na korakoidni nastavak lopatice. Kod snažne abdukcije ruke s vanjskom rotacijom (hiperabdukcija) i kod podizanja gornjeg uda visoko prema gore, neurovaskularni snop čvrsto je pritisnut uz zategnuti prsni mišić i savija se preko njega iznad mjesta pričvršćivanja na korakoidni nastavak. Čestom ponavljanjem takvih pokreta izvedenih s napetošću, mali prsni mišić se isteže, ozljeđuje, sklerozira i može komprimirati debla brahijalnog pleksusa i subklavijske arterije.

Kliničku sliku karakterizira bol u prsima koja se širi u rame, podlakticu i šaku, ponekad u skapularnu regiju, parestezija u IV-V prstima šake.

Sljedeća tehnika ima dijagnostičku vrijednost: ruka se odmakne i stavi iza glave; nakon 30-40 sekundi javlja se bol u području prsnog koša i ramena, parestezija na dlanovnoj površini šake, bljedilo i oticanje prstiju, slabljenje pulsacije u radijalnoj arteriji. Diferencijalna dijagnoza mora se provesti i sa Steinbrockerovim brahijalnim sindromom i brahijalgijom kod bolesti ramenog zgloba.

Steinbrockerov sindrom, ili sindrom ramena i šake, karakterizira se izrazito žarećom boli u ramenu i šaci, refleksnom kontrakturom mišića ramenog i zapešća s izraženim vegetativno-trofičkim poremećajima, posebno u šaci. Koža na šaci je edematozna, glatka, sjajna, ponekad se pojavljuje eritem na dlanu ili cijanoza šake i prstiju. S vremenom se pridružuju atrofija mišića, fleksijska kontraktura prstiju, osteoporoza šake (Sudeckova atrofija) i formira se djelomična ankiloza ramenog zgloba. Steinbrockerov sindrom uzrokuju neurodistrofični poremećaji kod cervikalne osteohondroze, infarkta miokarda, ishemije trofičkih zona leđne moždine, kao i kod traume gornjeg uda i ramenog pojasa.

Kod brahijalgije povezane s artrozom ili artritisom ramenog zgloba i okolnih tkiva (periartritis) ne otkrivaju se simptomi gubitka funkcije senzornih i motornih vlakana. Hipotrofija ramenog mišića moguća je zbog produljenog štedenja gornjeg uda. Glavni dijagnostički kriteriji su ograničena pokretljivost u ramenom zglobu, kako tijekom aktivnih tako i pasivnih pokreta, te podaci rendgenskog pregleda zgloba.

Najčešće se sindrom prednjeg skalenskog mišića mora razlikovati od spondilogenih lezija donjih vratnih korijena. Složenost problema je u tome što i skalenski sindrom i cervikalni radikulitis najčešće imaju spondilogeni uzrok. Skalene mišiće inerviraju vlakna spinalnih živaca CIII - CVII i, kod osteohondroze gotovo svih vratnih intervertebralnih diskova, rano se uključuju u iritativno-refleksne poremećaje koji se javljaju s boli i spasticitetom tih mišića. Spastični prednji skalenski mišić se isteže pri okretanju glave na suprotnu (zdravu) stranu. U takvoj situaciji povećava se kompresija subklavijske arterije između ovog mišića i 1. rebra, što je popraćeno ponovnim pojavljivanjem ili naglim porastom odgovarajućih kliničkih manifestacija. Okretanje glave na stranu zahvaćenog mišića ne uzrokuje ove simptome. Ako okretanje glave (s ili bez opterećenja) na bolnu stranu uzrokuje paresteziju i bol u dermatomu CVI-CVII, odlučujuća uloga skalenskog mišića se isključuje. U takvim slučajevima, parestezija i bol mogu se objasniti kompresijom spinalnih živaca CVI i CVII u blizini intervertebralnog foramena. Važan je i test s uvođenjem otopine novokaina (10-15 ml) u prednji skalenski mišić. Kod skalenusnog sindroma bol i parestezija nestaju 2-5 minuta nakon blokade, povećava se snaga u gornjim udovima, a temperatura kože raste. Kod radikularnog sindroma kliničke manifestacije perzistiraju i nakon takve blokade.

Debla brahijalnog pleksusa mogu biti komprimirana ne samo prednjim skalenskim mišićem i malim pektoralnim mišićem, već ponekad i omohioidnim mišićem. Tetivni most i njegova lateralna glava u subklavijskoj regiji nalaze se iznad skalenskih mišića. Kod takvih pacijenata bol u području ramena i vrata javlja se kada se gornji ud abducira unatrag, a glava - u suprotnom smjeru. Bol i parestezija povećavaju se pritiskom na područje hipertrofiranog lateralnog trbuha omohioidnog mišića, što odgovara području srednjeg i prednjeg skalenskog mišića.