Sistemska glukokortikoidna terapija u liječenju bronhijalne astme

Za liječenje bolesnika s bronhijalnom astmom najprikladniji su lijekovi iz skupine prednizolona i triamcinolona.

U vrlo teškim slučajevima bronhijalne astme i u nedostatku učinka drugih metoda liječenja, preporučuje se upotreba lijekova kratkog djelovanja (prednizon, prednizolon, metilprednizolon).

Indikacije

Sistemska terapija glukokortikoidima provodi se samo prema strogim indikacijama:

• vrlo teški tijek bronhijalne astme bez učinka od svih drugih metoda liječenja;
• bronhijalna astma ovisna o kortikosteroidima (tj. kada je pacijent već dugo liječen glukokortikoidima i trenutno ih je nemoguće prekinuti);
• astmatični status (glukokortikoidi se primjenjuju parenteralno);
• koma kod bronhijalne astme (glukokortikoidi se primjenjuju parenteralno);

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Protokol za liječenje

Sistemska terapija glukokortikoidima ima sljedeće mehanizme djelovanja:

• stabilizira mastocite, sprječava njihovu degranulaciju i oslobađanje medijatora alergija i upala;
• blokiraju stvaranje IgE (reagina);
• suzbiti kasnu astmatičnu reakciju, koja je uzrokovana supresijom stanične upalne reakcije zbog preraspodjele limfocita i monocita, inhibicijom sposobnosti neutrofila da migriraju iz vaskularnog korita i preraspodjelom eozinofila. Kasna astmatična reakcija počinje 3-4 sata nakon izlaganja alergenu, njen maksimum se opaža nakon 12 sati i traje više od 12 sati; odražava mehanizme progresije bronhijalne astme. Bronhijalna hiperreaktivnost koja traje dulje vrijeme (tjednima i mjesecima) povezana je s kasnom astmatičnom reakcijom;
• stabiliziraju lizosomske membrane i smanjuju oslobađanje lizosomskih enzima koji oštećuju bronhopulmonalni sustav;
• potisnuti vazodilatacijski učinak histamina;
• povećati broj i osjetljivost beta-adrenergičkih receptora bronha na bronhodilatatorne učinke adrenomimetika;
• smanjiti oticanje bronhijalne sluznice;
• povećati aktivnost endogenih kateholamina;

Nakon prodiranja u stanicu, glukokortikoidi se vežu za specifične citoplazmatske receptore, tvoreći hormonsko-receptorski kompleks koji stupa u interakciju s kromatinom u staničnoj jezgri. Kao rezultat toga, aktivira se sinteza proteina koji posreduju u učincima glukokortikoida. Cijeli proces traje oko 6 sati, stoga glukokortikoidi ne zaustavljaju napade astme tijekom pogoršanja bronhijalne astme; djeluju najranije 6 sati nakon njihove primjene.

Koriste se 3 skupine glukokortikoida:

• prednizolonska skupina: prednizolon (tablete od 0,005 g; ampule od 1 ml koje sadrže 30 mg lijeka); metilprednizolon (metilprednizolon, urbazon - tablete od 0,004 g);
• skupina triamcinolona: triamcinolon, kenacort, polcortolon, berlicort (tablete od 0,004 g);
• skupina deksametazona: deksametazon, dekson, deksazon (tablete od 0,0005 g; ampule za intravensku i intramuskularnu primjenu 1 i 2 ml 0,4% otopine koje sadrže 4 odnosno 8 mg lijeka).

Metoda liječenja prema ME Gershwinu (1984):

• u slučaju pogoršanja, započnite s visokim dozama (na primjer, 40-80 mg prednizolona dnevno);
• nakon što se simptomi smire, polako smanjite dozu (tijekom 5-7 dana) do doze održavanja, na primjer, za 50% svaki dan;
• za kronično (dugotrajno) liječenje, koristite dnevnu dozu prednizolona ispod 10 mg;
• uzimajte lijek u prvoj polovici dana;
• na početku liječenja, dnevnu dozu podijelite u 2-3 doze;
• ako je potrebno više od 7,5 mg prednizolona dnevno, pokušajte s intermitentnom terapijom (npr. 15 mg prednizolona svaki drugi dan umjesto 7,5 mg dnevno);
• Kako bi se smanjila dnevna oralna doza prednizolona, dio lijeka koji se uzima oralno može se zamijeniti inhalacijom bekotida, na temelju činjenice da je 6 mg prednizolona po aktivnosti jednako 400 mg bekotida.

VI Trofimov (1996.) preporučuje početak terapije tabletama glukokortikoida s dnevnom dozom od 20-40 mg prednizolona ili 16-32 mg metilprednizolona, triamcinolon 2/3 - 3/4 dnevne doze pacijent treba uzimati ujutro nakon doručka, ostatak - nakon ručka (prije 15,00 sati) u skladu s cirkadijalnim ritmovima proizvodnje glukokortikoida i osjetljivošću tkiva i stanica tijela na njih. Nakon značajnog poboljšanja stanja pacijenta (odsutnost napadaja astme tijekom 7-10 dana), doza glukokortikoida može se smanjiti za 1/2 tablete svaka 3 dana, a kada se postigne doza od 10 mg prednizolona ili ekvivalentna doza drugog lijeka - za 1/4 tablete 3 dana prije potpunog otkazivanja ili održavanja doze održavanja (obično 1,1/2 tablete). Ako pacijent prima glukokortikoide dulje vrijeme (više od 6 mjeseci), dozu treba smanjivati sporije: za 1/2 - 1/4 tablete tijekom 7-14 dana ili dulje.

Preporučuje se kombinirati oralnu primjenu glukokortikoida s primjenom njihovih inhalacijskih oblika, što omogućuje značajno smanjenje terapijskih i održavajućih doza oralnih lijekova.

Ako je za kontrolu teške astme potrebna dugotrajna primjena glukokortikoida, preporučljivo je koristiti izmjenični režim (dvostruka dnevna doza svaki drugi dan jednom dnevno ujutro), što smanjuje rizik od supresije nadbubrežne žlijezde i razvoja sistemskih nuspojava. Kratki poluživot oralnih glukokortikoida iz skupine prednizolona i triamcinolona omogućuje primjenu izmjeničnog režima. Treba naglasiti da je izmjenični režim primjene glukokortikoida obično prihvatljiv kada je dnevna primjena već poboljšala tijek astme i smanjila dnevnu dozu prednizolona na 5-7,5 mg/dan; međutim, ako se stanje pogorša, potrebno se vratiti na dnevnu primjenu lijeka. Kod vrlo teške astme, izmjenični režim je neučinkovit; glukokortikoide treba koristiti svakodnevno, pa čak i 2 puta dnevno.

Prema zajedničkom izvješću Nacionalnog instituta za srce, pluća i krv (SAD) i WHO-a "Bronhijalna astma. Globalna strategija" - kratki tretman oralnim glukokortikoidima (5-7 dana) može se koristiti kao "maksimalna terapija" za postizanje kontrole tijeka astme kod pacijenta. Ovaj tretman može se koristiti ili na početku liječenja pacijenta s nekontroliranom astmom ili tijekom razdoblja kada pacijent primjećuje postupno pogoršanje stanja. Nuspojave s kratkim tretmanima (manje od 10 dana), u pravilu, nisu uočene, glukokortikoidi se mogu odmah prekinuti nakon kratkih tretmana.

Ako postoje kontraindikacije za oralno uzimanje glukokortikoidnih lijekova (erozivni gastritis, čir na želucu i dvanaesniku), Kenolog-40 (triamcinolon s produljenim oslobađanjem) može se primijeniti intramuskularno u dozi od 1-2 ml (40-80 mg) jednom svaka 4 tjedna.

Broj injekcija po ciklusu liječenja i intervali između injekcija određuju se individualno, međutim, nažalost, s produljenim liječenjem trajanje učinka se smanjuje i postaju potrebne češće injekcije. Neki pacijenti koji pate od kortikosteroidno ovisne varijante bronhijalne astme, umjesto sustavne oralne primjene glukokortikoida, koriste intramuskularnu primjenu kenaloga jednom svaka 3-4 tjedna.

Kod teških egzacerbacija, teških napadaja bronhijalne astme, koji prijete razvojem astmatičnog stanja, često je potrebno intravenozno koristiti velike doze glukokortikoida u kratkim intervalima. Smatra se da se optimalna koncentracija glukokortikoida u plazmi postiže primjenom hidrokortizon hemisukcinata u dozi od 4-8 mg/kg ili prednizolona u dozi od 1-2 mg/kg u intervalima od 4-6 sati. Učinkovitija je intravenska drip primjena glukokortikoida, koja se može provoditi 1-4 puta dnevno ovisno o stanju pacijenta. Obično je tijek liječenja intravenskim drip infuzijama glukokortikoida do postizanja optimalnog učinka 3-7 dana, nakon čega se glukokortikoidi prekidaju, postupno smanjujući dozu za 1/4 početne dnevne doze, dodajući inhalacijske glukokortikoide.

U slučaju bronhijalne astme ovisne o glukokortikosteroidima, nemoguće je potpuno prekinuti uzimanje glukokortikoida; dnevna doza prednizolona od 5-10 mg je prilično učinkovita.

Liječenje glukokortikoidima trudnica s bronhijalnom astmom

Većina pulmologa smatra da je sistemska oralna terapija glukokortikoidima kontraindicirana u prvom tromjesečju trudnoće zbog visokog rizika od fetalnih malformacija. Inhalacijski glukokortikoidi mogu se koristiti za liječenje bronhijalne astme (u dozi ne većoj od 1000 mcg dnevno) tijekom cijele trudnoće, budući da su njihove sistemske nuspojave blage, a rizik od fetalne smrti zbog hipoksije tijekom napadaja astme visok.

Male doze glukokortikoida, ako je potrebno, mogu se davati oralno u II-III tromjesečju u kombinaciji s inhalacijskim glukokortikoidima. Kod teških napadaja astme i astmatičnog statusa indicirani su intravenski glukokortikoidi.

Komplikacije nakon postupka

Nuspojave sistemske terapije glukokortikoidima:

• pretilost, uglavnom u prsima, trbuhu, vratnoj kralježnici, pojava mjesečevog, hiperemičnog lica;
• psihoza, emocionalna labilnost;
• stanjivanje, suha koža, ljubičasto-ljubičaste strije;
• akne, hirzutizam;
• atrofija mišića;
• osteoporoza, uključujući i kralježnicu (mogući su prijelomi kralježnice);
• hipersekrecija i povećana kiselost želučanog soka, razvoj čira na želucu i dvanaesniku;
• hiperglikemija (steroidni dijabetes melitus);
• arterijska hipertenzija;
• zadržavanje natrija, edem;
• stražnja subkapsularna katarakta;
• aktivacija tuberkuloznog procesa;
• supresija nadbubrežne žlijezde.

Nagli prekid uzimanja glukokortikoida nakon dulje upotrebe, posebno u visokim dozama, dovodi do brzog početka sindroma odvikavanja, koji se manifestira kao:

• pogoršanje bronhijalne astme, nastavak napadaja astme, mogući razvoj astmatičnog statusa;
• značajan pad krvnog tlaka;
• iznenadna slabost;
• mučnina, povraćanje;
• artralgija, mialgija;
• bol u trbuhu;
• glavobolja.

Kako bi se smanjio razvoj nuspojava terapije glukokortikoidima i smanjila ovisnost o kortikosteroidima, preporučuje se:

• pokušajte koristiti manje doze lijeka;
• kombinirati liječenje s inhalacijama Intala;
• propisati lijekove kratkog djelovanja (prednizolon, urbazon, polkortolon) i ne koristiti glukokortikoide dugog djelovanja (kenalog, deksazon itd.);
• glukokortikoid propisati u prvoj polovici dana, najveći dio dnevne doze dati ujutro tako da se koncentracija lijeka u krvi podudara s najvećim oslobađanjem endogenog kortizola;
• Preporučljivo je davati dozu održavanja lijeka (1,5-2 tablete) intermitentno (tj. uzimati dvostruku dozu održavanja jednom ujutro, ali svaki drugi dan). Ovaj način primjene smanjuje mogućnost supresije nadbubrežne žlijezde i razvoja nuspojava;
• za smanjenje ovisnosti o kortikosteroidima u vrijeme smanjenja doze prednizolona i prelaska na doze održavanja, uzimati etiol 0,1 g 3 puta dnevno (pod kontrolom krvnog tlaka), glicirhizu 0,05 g 2-3 puta dnevno oralno. Ovi lijekovi stimuliraju nadbubrežne žlijezde. Za smanjenje ovisnosti o kortikosteroidima možete koristiti i tinkturu kavkaske dioskoreje 30 kapi 3 puta dnevno;
• koristiti RDT u kombinaciji s akupunkturom;
• kako bi se spriječile ili smanjile nuspojave oralne glukokortikoidne terapije, preporučljivo je dio doze zamijeniti inhalacijskim glukokortikoidima;
• koristiti plazmaferezu, hemosorpciju.

Jedna od najtežih komplikacija sistemske terapije glukokortikoidima je osteoporoza. Za njezinu prevenciju i liječenje koriste se lijekovi koji sadrže hormon C-stanica štitnjače kalcitonin - kalcitrin, miacalcik. Kalcitrin se propisuje 1 U potkožno ili intramuskularno dnevno tijekom mjesec dana s pauzama svakih 7 dana (kurs od 25 injekcija) ili 3 U svaki drugi dan (kurs od 15 injekcija). Miacalcik (kalcitonin lososa) primjenjuje se potkožno ili intramuskularno 50 U (kurs od 4 tjedna). Miacalcik se također može koristiti kao intranazalni sprej 50 U svaki drugi dan tijekom 2 mjeseca, nakon čega slijedi dvomjesečna pauza. Liječenje pripravcima kalcitonina treba provoditi u kombinaciji s oralnim kalcijevim glukonatom u dozi od 3-4 g/dan. Pripravci kalcitonina potiču ulazak kalcija u koštano tkivo, smanjuju simptome osteoporoze, imaju protuupalni učinak, smanjuju degranulaciju mastocita i ovisnost o kortikosteroidima.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]