Skleroderma i oštećenje bubrega - Liječenje

Liječenje skleroderme trenutno uključuje upotrebu tri glavne skupine lijekova: antifibrotičkih; protuupalnih i imunosupresivnih; vaskularnih lijekova.

• Penicilamin je osnova osnovne antifibrotičke terapije. Glavne indikacije za primjenu su: difuzna skleroderma, akutna brzo progresivna skleroderma, najčešće komplicirana razvojem prave skleroderme bubrega. Primjena penicilamina u tim situacijama može imati preventivni učinak na razvoj sklerodermijske nefropatije. Penicilamin inhibira sazrijevanje kolagena i, uz dugotrajnu primjenu, pomaže u smanjenju indurativnih promjena na koži. Lijek treba koristiti dugotrajno - 2-5 godina. Kod akutne skleroderme liječenje se provodi u sve većim dozama, postupno ih povećavajući na 750-1000 mg/dan, tijekom razdoblja od najmanje 3 mjeseca s daljnjim smanjenjem na dozu održavanja od 250-300 mg/dan. Liječenje penicilaminom u adekvatnim dozama ograničeno je učestalošću njegovih nuspojava, od kojih su najozbiljnije nefrotski sindrom, leukopenija i trombocitopenija, mijastenija i crijevna dispepsija.
• Glukokortikoidi i imunosupresivi propisuju se uglavnom za akutnu i subakutnu sistemsku sklerodermu, kada prevladavaju znakovi imunološke upale i fibroza brzo napreduje. Doza prednizolona za sistemsku sklerodermu u većini slučajeva ne smije prelaziti 20-30 mg/dan, budući da se smatra da veće doze prednizolona mogu dovesti do razvoja akutne sklerodermijske nefropatije. Liječenje prednizolonom treba kombinirati s penicilaminom. Glukokortikoidi su neučinkoviti kod kronične sistemske skleroderme. Imunosupresivni lijekovi (ciklofosfamid, metotreksat, azatioprin) koriste se za liječenje sistemske skleroderme s visceritisom, polimiozitisom, cirkulirajućim ANCA. Ciklosporin, za koji se pokazalo da je učinkovit u liječenju difuzne kožne sistemske skleroderme, treba koristiti uz pažljivo praćenje bubrežne funkcije, jer njegova primjena povećava rizik od razvoja prave skleroderme bubrega.
• Za utjecaj na mikrocirkulacijski sustav kod sistemske skleroderme koristi se niz vaskularnih lijekova s različitim mehanizmima djelovanja. Među vazodilatatorima, antagonisti kalcija su lijekovi izbora, učinkoviti ne samo protiv Raynaudovog sindroma, već i protiv znakova oštećenja bubrega i pluća. Najčešće se koristi nifedipin, preferiraju se retard oblici.

Preporučljivo je kombinirati vazodilatatore s antitrombocitnim sredstvima: dipiridamolom, pentoksifilinom, tiklopidinom, koji utječu na trombocitnu komponentu hemostaznog sustava. U slučajevima povećane intravaskularne koagulacije krvi indicirana je primjena antikoagulanata (heparin).

Kod generaliziranog Raynaudovog sindroma, znakova visceralne vaskularne patologije, indicirana je primjena pripravaka prostaglandina E1 (vazoprostan, iloprost). Treba provoditi dva ciklusa terapije intravenskim infuzijama pripravaka godišnje, 15-20 po ciklusu. Prostaglandin E1 poboljšava ne samo perifernu mikrocirkulaciju, smanjujući manifestacije Raynaudovog sindroma i uklanjajući ulcerozno-nekrotična oštećenja, već i pomaže u poboljšanju mikrocirkulacije organa, što ga čini obećavajućim za liječenje sklerodermijske nefropatije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Liječenje sklerodermijske nefropatije: značajke

U slučaju oštećenja bubrega s niskim simptomima, što se opaža kod većine bolesnika sa sistemskom sklerodermom, posebno liječenje možda neće biti potrebno u slučaju normalnog krvnog tlaka. Razvoj umjerene arterijske hipertenzije služi kao indikacija za početak antihipertenzivne terapije. Lijekovi izbora su ACE inhibitori, koji potiskuju povećanu aktivnost plazmatskog renina kod sklerodermijske nefropatije. Moguće je propisati bilo koji lijek iz ove skupine u dozama koje osiguravaju normalizaciju krvnog tlaka. U slučaju razvoja nuspojava (kašalj, citopenija) pri primjeni ACE inhibitora, treba propisati beta-blokatore, spore blokatore kalcijevih kanala, uglavnom u retard oblicima, alfa-blokatore, diuretike u raznim kombinacijama.

Budući da se razvoj akutne sklerodermijske nefropatije ne može predvidjeti, sve pacijente s difuznom sistemskom sklerodermijom treba pomno pratiti uz redovito testiranje bubrežne funkcije. Trebaju izbjegavati situacije koje mogu pogoršati bubrežnu perfuziju (hipohidracija, masivna diuretička terapija koja dovodi do hipovolemije, arterijska hipotenzija zbog upotrebe određenih lijekova, hipotermija) zbog rizika od izazivanja razvoja prave sklerodermijske nefropatije bubrega.

U slučaju maligne arterijske hipertenzije ili znakova zatajenja bubrega, liječenje skleroderme treba odmah započeti, budući da prirodni tijek akutne sklerodermijske nefropatije karakterizira brza progresija, što dovodi do razvoja oliguričnog akutnog zatajenja bubrega ili smrti.

Osnova liječenja akutne sklerodermne nefropatije su ACE inhibitori, čije je uvođenje u kliničku praksu promijenilo prognozu prave skleroderme bubrega: prije upotrebe ovih lijekova stopa preživljavanja pacijenata tijekom prve godine bila je 18%, nakon početka upotrebe - 76%.

Pažljiva kontrola krvnog tlaka prioritet je u liječenju akutne sklerodermijske nefropatije, jer pomaže usporiti napredovanje zatajenja bubrega i izbjeći oštećenje srca, središnjeg živčanog sustava i očiju. Međutim, treba izbjegavati prebrzo snižavanje krvnog tlaka kako se ne bi izazvalo daljnje pogoršanje bubrežne perfuzije s razvojem ishemijske akutne tubularne nekroze. Preporučljivo je kombinirati ACE inhibitore s blokatorima kalcijevih kanala. Doze treba odabrati na način da se postigne smanjenje i sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka za 10-15 mm Hg dnevno, a ciljana razina dijastoličkog krvnog tlaka je 90-80 mm Hg.

Nedavno se za liječenje akutne sklerodermijske nefropatije preporučuje primjena prostaglandina E1 u obliku intravenskih infuzija, što pomaže u uklanjanju mikrovaskularnih oštećenja, vraćanju perfuzije bubrežnog parenhima, bez izazivanja arterijske hipotenzije.

Ako je potrebno (oligurično akutno zatajenje bubrega, nekontrolirana arterijska hipertenzija), indicirano je liječenje hemodijalizom. Kod bolesnika sa sistemskom sklerodermijom, hemodijaliza je često problematična zbog poteškoća u formiranju vaskularnog pristupa tijekom sklerodermijskog procesa (spazam velikih krvnih žila, induracija kože, tromboza arteriovenske fistule). U nekim slučajevima, spontani oporavak bubrežne funkcije moguć je kod bolesnika koji su preboljeli akutnu sklerodermijsku nefropatiju nakon nekoliko mjeseci (do 1 godine) liječenja hemodijalizom, što omogućuje prekid liječenja tijekom određenog vremenskog razdoblja. Za dugotrajnu nadomjesnu terapiju sklerodermije bolje je koristiti peritonealnu dijalizu, koja je, međutim, često komplicirana peritonealnom fibrozom.

Transplantacija bubrega moguća je za pacijente sa sistemskom sklerodermom. Kontraindikacije uključuju progresivnu sklerodermu s teškim oštećenjem kože, pluća, srca i gastrointestinalnog trakta.