Složeni regionalni sindrom boli

Pod pojmom „kompleksni regionalni sindrom boli”, (CRPS) podrazumijevaju sindrom manifestira teška kronična bol u ekstremitetima, u kombinaciji s lokalnim autonomne poremećaja i poremećaja koji su trofičkih pravilu, nakon raznih periferne ozljede. Simptomi kompleksni regionalni sindrom boli poznata gotovo svaki liječnik, ali u isto vrijeme, pitanja terminologije, klasifikacije, patogenezi i liječenju ovog sindroma ostaju sporno u mnogim aspektima.

Godine 1855., N.I. Pirogova opisao intenzivan bol u udovima gori lik, uz autonomne i trofičke poremećaja proizlaze iz vojnika neko vrijeme nakon ozljede. Ovi poremećaji on naziva „post-traumatskog hiperestezije.” Nakon 10 godina, S. Mitchell et al. (Mitchell S., MOREHOUSE G., Keen W.) opisuju sličnu kliničku sliku vojnika pogođenih građanskog rata u SAD-u. Te države S. Mitchell početku označen kao „rodonalgia”, a potom, 1867. Skovao termin „kauzalgiju”. Godine 1900. P.G. Zudek opisao takve prikaze u kombinaciji s osteoporozom i nazvao ih „distrofija”. Nakon toga, različiti autori opisali slične kliničke uvjete, i dalje nudi svoje uvjete ( „akutni kosti atrofije”, „algoneyrodistrofiya”, „akutno trofičku neuroza”, „posttraumatski osteoporoze”, „posttraumatski sympathalgia” i dr.). 1947, O. Steinbrocker opisao sindroma rame-četkom (bol, edem, tropični poremećaja u ruci pojavljuju nakon srčanih napadaja, kapi, ozljede i upalnih bolesti). U istoj godini Evans (Evans J.) predložio je termin „refleksne simpatičke distrofije”, koji je do nedavno bio prihvaćen. Godine 1994., koje se odnose na sindroma lokalnu bol, u kombinaciji s vegetativnu i trofičke poremećaja, novi termin je skovao - „kompleksni regionalni sindrom boli.”

Klasifikacija složenog sindroma regionalne boli

Postoje dvije vrste složenih regionalnih sindroma boli. S lezijama koje nisu popraćene porazom perifernih živaca formira se tip I CRPS. Vrsta CRRS II dijagnosticira razvoj sindroma nakon oštećenja perifernih živaca i smatra se varijantom neuropatske boli.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Uzroci i patogeneza složenog sindroma regionalne boli

Uzroci kompleksnog regionalnog tipa sindrom boli mogu biti meke povreda tkiva udova, frakture, dislokacije, iščašenja, fascitis, bursitis, ligamentity, tromboza vena i arterija, vaskulitisa, herpes infekcija. Vrsta CRRS II razvija se s oštećenjem živaca zbog kompresije, s sindromima tunela, radikulopatija, plexopatija itd.

Patogeneza kompleksnog regionalnog sindroma boli nije dobro shvaćena. U porijeklu složenog regionalnog sindroma boli II tipa, raspravlja se o mogućoj ulozi aberantne regeneracije između aferentnih (osjetilnih) i eksternih (vegetativnih) vlakana. Postulira da dugotrajna bol može biti fiksirana u memoriji, što uzrokuje veću osjetljivost na ponavljanje podražaja boli. Postoji mišljenje da dijelovi su oštećenja živaca ektopične elektrostimulatora sa znatno povećanim količinama alfa-adrenergičkih receptora, koji pobuduju djelovanjem spontano u cirkulaciji ili oslobođenih iz simpatičkih završetke noradrenalina. Prema drugom konceptu, u složenom sindromu regionalne boli, od posebne je važnosti aktivacija spinalnih neurona širokog spektra koji sudjeluju u prijenosu nociceptivnih informacija. Vjeruje se da nakon traume dolazi do intenzivne stimulacije ovih neurona, što dovodi do njihove senzibilizacije. U budućnosti, čak i slabi aferentni podražaji, koji djeluju na te neurone, uzrokuju snažan nociceptivni protok.

Zbog poremećaja mikrocirkulacije, što dovodi do razvoja hipoksije, acidoze i akumulacije u krvi kisele metaboličkih produkata razgradnje javlja povećanje kosti kalcijev fosforne spojeve s osteoporozom. "Spotted" osteoporoza, obično promatrana u prvom stadiju bolesti, povezana je s dominantom lacunarne resorpcije koštanog tkiva. Važan čimbenik u razvoju osteoporoze je imobilizacija. U nekim slučajevima, to je uzrokovano teškom boli, u drugima je povezano s osnovnom bolesti (na primjer, paresis ili plegy nakon moždanog udara) ili s terapijskim manipulacijama (imobilizacija nakon fraktura). U svim slučajevima, smanjenje tjelesne aktivnosti, produljena nepokretnost dovodi do demineralizacije kostiju i razvoja osteoporoze.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Simptomi složenog sindroma regionalne boli

Među pacijentima prevladavaju žene (4: 1). Bolest se može pojaviti u gotovo svakoj dobi (od 4 do 80 godina). CRPS na donjim udovima zabilježen je u 58%, na gornjoj - u 42% slučajeva. U 69% pacijenata uočava se uključivanje nekoliko zona. Opisani su slučajevi složenog regionalnog sindroma boli na licu.

Kliničke manifestacije kompleksni regionalni sindrom boli sve vrste su identični i sastoji se od tri skupine simptoma: bol, autonomna i vazo- poremećaja sudomotornyh, degenerativne promjene na koži, potkožno tkivo, mišiće, ligamenata, kostiju.

• Za složeni regionalni sindrom boli su spontano intenzivno paljenje, šivanje, pulsirajuće boli tipične. Fenomen alodinije vrlo je karakterističan. U pravilu, zona boli nadilazi inervaciju bilo kojeg živca. Često je intenzitet boli veći od ozbiljnosti ozljede. Povećana bol je zapažena s emocionalnim stresom, pokretom.
• Vegetativni poremećaji u složenom regionalnom sindromu boli uključuju vazo i sudomotorske poremećaje. Prvi uključuje edem, čija jačina može varirati, kao i kršenja periferne cirkulacije (vazokonstrikcije i vazodilatacije) i temperature kože, promjene u boji kože. Sudomotorni poremećaji manifestiraju se simptomima lokalne hiperhidroze ili smanjenom znojenju (hipohidrozu).
• Dystrofične promjene u složenom regionalnom sindromu boli mogu pokriti gotovo sve tkivo udova. Tu je i smanjenje elastičnost kože, hiperkeratoza promjene u kosi (lokalna hipertrihoze) i rast noktiju, te atrofije potkožnog tkiva, mišićnih grčeva, ukočenosti zglobova. Demineralizacija kostiju i razvoj osteoporoze su karakteristični za složeni regionalni sindrom boli. CRRS I tip je karakteriziran stalnom boli u određenom dijelu udova nakon ozljede koja ne utječe na velike nerve trunks. Bol se obično opaža u distalnom dijelu, uz ozlijeđeno područje, kao i na koljenu i kuku, u prstima ili stopalima I-II. Spaljivanje uporni boli obično se javlja nekoliko tjedana nakon početne ozljede, pojačane pokretom, stimulacijom kože i stresom.

Faze razvoja složenog sindroma regionalne boli tipa I

Faza	Kliničke značajke
1 (0-3 mjeseca)	Bol u spaljivanju i distalni edem udova. Udica je topla, edemata i bolna, posebno u području zglobova. Domaće znojenje i rast kose se povećavaju. Lagani dodir može uzrokovati bol (pljesak), koji i dalje postoji nakon prestanka izlaganja. Zglobovi postaju kruti, bol je prisutan i aktivnim i pasivnim pokretima u zglobu
II (nakon 3-6 mjeseci)	Koža postaje tanka, sjajna i hladnoća. Svi ostali simptomi Stage 1 ustrajati i pogoršati
III (6-12)	Koža postaje atrofična i suha. Kontrakture mišića s deformacijama ruku i nogu

Vrsta CRRS II je popraćena spaljivanjem boli, alodinije i hiperpatije u odgovarajućoj ruci ili nozi. Obično, bol se javlja odmah nakon ozljede živca, ali se može pojaviti čak nekoliko mjeseci nakon ozljede. U početku je spontana bol lokalizirana u innervacijskoj zoni oštećenog živca, a zatim može pokriti veća područja.

Glavne manifestacije složenog regionalnog sindroma boli II

Znak	Opis
Svojstva boli	Stalno gori je pojačan sa svjetlom dotragivanii, stresa i emocija, vanjske promjene temperature ili pokreta u zahvaćenom udova, vizualnih i slušnih podražaja (svijetle svjetla, iznenadni glasan zvuk). Allodinija / hiperalgezija nije ograničena na zonu inervacije oštećenog živca
Ostale manifestacije	Promjene temperature i boje kože. Prisutnost edema. Poremećaj motoričkih funkcija

Dodatna istraživanja

Pomoću termografije moguće je detektirati promjene temperature kože na zahvaćenom ekstremitetu, odražavajući periferne poremećaje vazo i sudomotora. Röntgensko ispitivanje kostiju obavezno je za sve pacijente s složenim regionalnim bolnim sindromom. U ranim stadijima bolesti pronađena je osteoplastična osteoporoza uočena, kao što bolest napreduje, postaje difuzna.

Liječenje složenog sindroma regionalne boli

Terapija u složenom sindromu regionalne boli usmjerena je na uklanjanje boli, normaliziranje vegetativnih simpatičkih funkcija. Također je važno liječiti pozadinsku bolest ili poremećaj koji je izazvao CRPS.

Kako bi se uklonila bol, koristi se ponovljena regionalna blokada simpatičnih ganglija s lokalnim anestetikom. Kada se boli eliminira, autonomne funkcije također se normaliziraju. Također se koriste različite lokalne anestetike (na primjer, masti, kreme i ploče lidokaina). Dobar učinak ima primjene dimetil sulfoksida koji ima analgetski učinak. Izraženije analgetsko djelovanje postiže se primjenom dimetilsulfoksida s novokainom. Tradicionalno, akupunktura, perkutana electroneurostimulation, ultrazvučna terapija i druge vrste fizioterapije koriste se za smanjenje boli. Učinkovita hiperbarička oksigenacija. Dobri rezultati dobiveni su imenovanjem prednizolona (100-120 mg / dan) tijekom 2 tjedna. Kako bi se smanjila simpatikus hiperaktivnost, koriste se beta-blokatori (anaprilin u dozi od 80 mg / dan). Također se koriste blokatori kalcijevog kanala (nifedipin u dozi od 30-90 mg / dan), lijekovi koji poboljšavaju venski odljev (trosevazin, tribenozid). Uzimajući u obzir patogenu ulogu od središnjih mehanizama boli preporučuju propisivanje psihotropnih lijekova (antidepresivi, antikonvulzivi - gabapentin, pregabalin) i psihoterapije. Bisfosfonati se koriste za liječenje i prevenciju osteoporoze.

Zaključno treba napomenuti da CRPS ostaje nedovoljno proučavan sindrom, a učinkovitost primijenjenih metoda liječenja tek treba proučavati u pažljivim kontroliranim studijama koje su u skladu s načelima doktorske medicine.