Smrt mozga: klinički kriteriji

Klinički kriteriji za smrt mozga

Dijagnoza smrti mozga na prvi pogled nije jako teška: potrebno je pokazati da je mozak prestao funkcionirati i oporavak je nemoguć. Međutim, izvanredna važnost takve dijagnoze zahtijeva apsolutnu točnost u konačnom određivanju tog stanja, stoga se većina dijagnostičkih studija posvećuje dijagnozi smrti mozga. Konvencionalno postoje dva tipa dijagnostičkih kriterija - klinički znakovi i interpretacija ovih paraklinskih metoda. Usko su međusobno povezani, mogu se uzeti u obzir samo zajedno. Klinički kriteriji općenito su prepoznati i praktički isti u cijelom svijetu. Temelju njihove studije položili su autori koji su prvi opisali smrt mozga. Tada su znakovi nazvani neurološkim kriterijima za smrt neke osobe:

• otporna bilateralna mydriasis;
• potpuni odsutnost reakcije na bilo kakve podražaje (neaktivnost);
• odsutnost spontanog disanja kad je odspojen od ventilatora 5 minuta;
• obvezna uporaba vazopresora za održavanje krvnog tlaka;
• odsutnost bioelektrične aktivnosti mozga nekoliko sati.

Daljnja istraga koja bi poboljšala točnost dijagnoze bila je uglavnom povezana s promatranjem slučajeva patoloških stanja koja simuliraju smrt mozga i usmjerenih na njihovo isključivanje. Godine 1995. SAD objavile najnovije standarde za dijagnosticiranje smrti mozga. Oni su samo savjetodavni po prirodi, a djelovanje liječnika ovisi o državnim zakonima.

Dakle, da bi se ustanovila dijagnoza smrti mozga, trenutno je potrebna prisutnost sljedećih kliničkih znakova.

• Razlog za razvoj ove države mora biti poznat.
• Mjere opreza, uključujući lijekove, primarna hipotermija, hipovolemički šok, metabolički endokrini koma, te uporaba opojnih droga i mišića treba izbjegavati.
• Tijekom kliničkog ispitivanja bolesnika, rektalna temperatura mora biti stabilna iznad 32 ° C, sistolički krvni tlak ne manji od 90 mm Hg. (pri nižem tlaku treba povećati intravenoznom injekcijom vazopresornih lijekova). Uz opijenost, utemeljena kao posljedica toksikološkog istraživanja, ne uzima se u obzir dijagnoza smrti mozga prije nestanka njezinih simptoma.
• Sljedeći kompleks kliničkih znakova treba biti prisutan:
  • potpuna i uporni odsutnost svijesti (koma);
  • atonija svih mišića;
  • odsutnost reakcije na ozbiljnu bolnu stimulaciju u području trigeminalnih točaka i bilo koji drugi refleks koji se zatvara iznad vratne kralježnice;
  • bez pupillarnih reakcija na izravnu svjetlost. U ovom slučaju, trebalo bi znati da se ne koriste lijekovi koji proširuju učenike. Očne jabučice su fiksirane;
  • odsutnost refleksija rožnice;
  • odsutnost oculocephalic reflexes. Ti refleksi nisu ispitani u prisutnosti traumatskih ozljeda vratne kralježnice ili se sumnja na to;
  • odsutnost oculotivibularnih refleksa. Proučavanje tih refleksa provodi se dvostrani kalorijski test. Prije nego što se izvodi, mora se osigurati da nema perforata bubnjića;
  • odsutnost refleksa ždrijelna dušnika i definiran kretanjem endotrahealnom cijevi u dušnik i gornjih dišnih puteva, kao i bronhijalne poticanje kateter da aspirira sekreta;
  • nedostatak neovisnog disanja.

Posljednju točku treba detaljnije razmotriti. Neprihvatljivo je registrirati odsutnost daha jednostavnim isključivanjem od ventilatora, jer hipoksija koja razvija ima štetan učinak na tijelo, pogotovo na mozgu i srcu, stoga se koristi apektički test osiginacije. Provodi se nakon što se dobiju rezultati kliničkog pregleda.

• Za praćenje krvnog plina (P O ₂ i P CO ₂ ) mora biti jedan od kanulirane uda arterije.
• Prije odvajanja ventilator potrebno 10-15 minuta provesti ventilaciju u mirovanja normocapnia (p CO ₂ = 35-45 mm Hg) i hiperoksija (p O ₂ > 200 mm Hg); FiO ₂ - 1,0 (tj. 100% kisika), adekvatno odabrana minuta ventilacija pluća, optimalni pozitivni kraj-ekspiratorni tlak.
• Nakon toga ventilator je isključen, a vlaži se 100% kisika u endotrahealnu ili traheostomijsku cijev brzinom od 6 l / min. Faze kontrole plinskog sastava krvi su kako slijedi:
  • prije ispitivanja u uvjetima mehaničke ventilacije;
  • 10-15 minuta nakon početka mehaničke ventilacije, 100% kisika;
  • Odmah nakon što je isključen iz ventilatora, zatim svakih 10 minuta dok se ne p _i CO ₂ dosegne 60 mmHg
• Ako ti ili veće vrijednosti p _i CO ₂, spontane pokrete disanja se ne vrati, apnoeticheskoy oksigenacija ispitivanje pokazuje da je respiratorni centar moždanog debla ne radi. S pojavom minimalnih pokreta za disanje, odmah se nastavlja ventilacija.

Stav prema ispitivanju apneje ostaje nejasan. Kao što je poznato, provodi se apektički test kisika nakon što se utvrdi gubitak funkcija mozga. Nije bilo slučajeva preživljavanja ili prijelaza na vegetativno stanje pacijenta s utvrđenim potpunim gubitkom funkcija mozga, već pojavom respiratornih pokreta tijekom apeksnog testiranja oksidacije. Dakle, ishod stanja već je unaprijed određen i nema potrebe da se pacijentu koji je u terminalnom stanju izložio teškom postupku. Nadalje, poznato je da apektički test oksigenacije može izazvati razvoj arterijske hipotenzije i hipoksemije. S tim u vezi moguće je oštećenje organa prikladnih za transplantaciju. Konačno, vjeruje se da apektički test kisika može uzrokovati smrt potencijalno održivih neurona. Prema nekolicini autora, komplikacije testa se razvijaju u više od 60% slučajeva (akutna arterijska hipotenzija - 12%, acidoza - 68%, hipoksija - 23%, itd.). S druge strane, apnea test je jedini klinički način za provjeru funkcioniranja medulla oblongata i uz pravilno praćenje svih reanimacijskih mjera koje prethode testu, potpuno je sigurno.

Stoga, dosadašnja medicinska zajednica nije razvila jasno mišljenje o nužnosti i sigurnosti testa apektičkog oksigenacije. Većina istraživača sklona je provođenju testa apeksne oksigenacije nakon neurološkog pregleda, na kraju razdoblja promatranja, i skup paraklinskih tehnika koje potvrđuju dijagnozu "smrti mozga". U SAD-u i mnogim zemljama Zapadne Europe zakonom je utvrđeno da se s razvojem komplikacija tijekom apneičkog testiranja oksigena može zamijeniti jednim od dijagnostičkih testova koji potvrđuju dijagnozu "smrti mozga".

Teškoće u utvrđivanju dijagnoze "smrti mozga" ponekad se mogu povezati s pogrešnom interpretacijom prisutnosti i oblika kralježničke automatizacije. Posebno dramatično, percipiraju ih srednje i mlađe medicinske osobe koje rade u jedinicama intenzivnog liječenja. Pokazano je da prisutnost ne samo refleksa na tetivu, već i kompleksni motorni automatizam ne isključuje dijagnozu "smrti mozga". Prevalencija ovog fenomena iznosi 25-39%, a najdramatičnija je tzv znak Lazarovog znaka (savijanje tijela na 40-60 °, simuliranje porasta).

Spinalni automatizam i refleks u bolesnika s smrću mozga

Dio tijela	Pojavljuju se simptomi
Cervikalna kralježnica	Tonik vrat refleks spastična kontraktura mišića vrata, fleksija zgloba kuka u odgovoru na rotacije glave, lakat fleksija kao odgovor na rotaciju glave, ramena padaju kao odgovor na rotacije glave, spontano okretanje glave u stranu
Gornji udovi	Jednostrano proširenje je pronacija. Izolirani trzaj prstiju. Opisana je fleksibilnost i podizanje ramena, slučaj s povezivanjem ruku
Prtljažnik	Asimetrični opisthotični položaj tijela. Prilagodba prtljažnika u donjem dijelu leđa simulirajući sjedni položaj. Refleksi abdomena
Donji udovi	Presavijte prste kao odgovor na prisluškivanje. Fenomen trostruke fleksije. Simptom Babinsky

Neki autori vjeruju da se fenomen trostruke fleksije može smatrati kompleksnim nediferenciranim odgovorom na stimulaciju. Takva reakcija može biti simptom stalnog kvačenja moždane moždine, isključujući dijagnozu "smrti mozga".

Klinički uvjeti imitiraju smrt mozga

Trenutno su opisani uvjeti, čija klinička slika može oponašati smrt mozga. To uključuje tešku hipotermiju (srčanu temperaturu ispod 28 ° C), akutno trovanja, uključujući trovanje s lijekom, kao i akutne metaboličke encefalopatije povezane s oštećenim funkcioniranjem organa. Od najvećeg interesa su drobljenje droge. Diferencijalna dijagnoza s njima stalno se provodi u kliničkoj situaciji dijagnoze "smrti mozga".

Lijekovi čija uporaba može otežati dijagnosticiranje smrti mozga

Lijek	Poluvijek, h	Latitude terapeutskog djelovanja
Amitriptilin	10-24	75-200 ng / ml
Valproinska kiselina	15-20	40-100 mmol / ml
Diazepam	40	0,2-0,8 mmol / ml
Karbamazepin	10-60	2-10 mmol / ml
Ketamin	2-4	Nema podataka
Klonazepam	20-30	10-50 ng / ml
Kodein	3	200-350 ng / ml
Kokain	1	150-300 ng / ml
Lorazepam	10-20	0,1-0,3 mmol / ml
Midazolam	2-5	50-150 ng / ml
Morfin	2-3	70-450 mmol / ml
Alkohol	10 *	800-1500 mg / l
Tiopentalni natrij	10	6-35 mmol / ml
Fenobarbital	100	10-20 mmol / ml
Fentanil	18-60	Nema podataka

* Navedena brzina ekstrakcije u mililitrima na sat.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],