Moždana smrt - klinički kriteriji

Klinički kriteriji za moždanu smrt

Na prvi pogled, dijagnosticiranje moždane smrti ne predstavlja velike poteškoće: potrebno je pokazati da je mozak prestao funkcionirati i da je njegova obnova nemoguća. Međutim, izvanredna važnost postavljanja takve dijagnoze određuje potrebu za apsolutnom točnošću u konačnom određivanju ovog stanja, zbog čega je većina studija o moždanoj smrti posvećena dijagnostičkim pitanjima. Uobičajeno se mogu razlikovati dvije vrste dijagnostičkih kriterija - klinički znakovi i interpretacija parakliničkih podataka. Oni su usko povezani i mogu se razmatrati samo zajedno. Klinički kriteriji su općenito priznati i praktički su isti u cijelom svijetu. Njihovo proučavanje temeljilo se na radovima autora koji su prvi opisali moždanu smrt. U to vrijeme, znakovi su se nazivali neurološkim kriterijima ljudske smrti:

• perzistentna bilateralna midrijaza;
• potpuni nedostatak reakcije na bilo kakve podražaje (areaktivnost);
• odsutnost spontanog disanja kada je isključen s ventilatora tijekom 5 minuta;
• obvezna upotreba vazopresora za održavanje krvnog tlaka;
• odsutnost bioelektrične aktivnosti u mozgu tijekom nekoliko sati.

Daljnja istraživanja koja bi poboljšala točnost dijagnoze uglavnom su se odnosila na promatranje slučajeva patoloških stanja koja oponašaju moždanu smrt i imala su za cilj njihovo uklanjanje. Godine 1995. u Sjedinjenim Državama izdani su najnoviji standardi za dijagnosticiranje moždane smrti. Oni su samo savjetodavne prirode, a postupci liječnika ovise o državnim zakonima.

Dakle, za postavljanje dijagnoze moždane smrti trenutno su potrebni sljedeći klinički znakovi.

• Uzrok razvoja ovog stanja mora biti točno poznat.
• Intoksikacija, uključujući intoksikaciju lijekovima, primarnu hipotermiju, hipovolemijski šok, metaboličku endokrinu komu, kao i upotrebu narkotika i mišićnih relaksanata, mora se isključiti.
• Tijekom kliničkog pregleda pacijenta, rektalna temperatura treba biti konstantno iznad 32°C, sistolički krvni tlak ne smije biti niži od 90 mm Hg (ako je tlak niži, treba ga povisiti intravenskom primjenom vazopresorskih lijekova). U slučaju intoksikacije utvrđene kao rezultat toksikološkog pregleda, dijagnoza moždane smrti ne dolazi u obzir dok njezini znakovi ne nestanu.
• Mora biti prisutan sljedeći kompleks kliničkih znakova:
  • potpuni i trajni gubitak svijesti (koma);
  • atonija svih mišića;
  • nedostatak odgovora na jake podražaje boli u području trigeminalnih točaka i bilo kojih drugih refleksa koji se zatvaraju iznad vratne leđne moždine;
  • odsutnost reakcije zjenica na izravno jako svjetlo. Treba znati da nisu korišteni lijekovi koji šire zjenice. Očne jabučice su nepomične;
  • odsutnost kornealnih refleksa;
  • odsutnost okulocefalnih refleksa. Ovi refleksi se ne ispituju u prisutnosti traumatskog oštećenja vratne kralježnice ili sumnje na njega;
  • odsutnost okulovestibularnih refleksa. Za proučavanje ovih refleksa provodi se bilateralni kalorijski test. Prije izvođenja potrebno je osigurati da nema perforacije bubnjića;
  • odsutnost faringealnih i trahealnih refleksa, određenih kretanjem endotrahealne cijevi u traheji i gornjim dišnim putovima, kao i prilikom uvođenja katetera u bronhe radi aspiracije sekreta;
  • nedostatak spontanog disanja.

Posljednju točku treba detaljnije raspraviti. Neprihvatljivo je registrirati odsutnost disanja jednostavnim isključivanjem s ventilatora, budući da hipoksija koja se u tom slučaju razvija ima štetan učinak na tijelo, prvenstveno na mozak i srce, pa se koristi test apneične oksigenacije. Provodi se nakon što se dobiju rezultati kliničkog pregleda.

• Za praćenje sastava plinova u krvi (pA₂O₂ _i pA₂CO₂ ₎, _{jedna od arterijauda} mora se kanilirati.
• _{Prije isključivanja respiratora} potrebno je provesti mehaničku ventilaciju 10-15 minuta u načinu rada koji osigurava normokapniju (p _CO2 35-45 mm Hg) i hiperoksiju (p _O2 200 mm Hg); FiO2 1,0 (tj. 100% kisika), adekvatno odabranu minutnu ventilaciju pluća, optimalni pozitivni tlak na kraju izdisaja.
• Nakon toga, ventilator se isključuje, a ovlaženi 100%-tni kisik se dovodi u endotrahealnu ili traheostomsku cijev brzinom od 6 l/min. Faze praćenja plinova u krvi su sljedeće:
  • prije početka ispitivanja u uvjetima mehaničke ventilacije;
  • 10-15 minuta nakon početka mehaničke ventilacije sa 100% kisikom;
  • odmah nakon odspajanja s ventilatora, a zatim svakih 10 minuta dok razina CO2 _{ne dosegne} 60 _mm Hg.
• Ako se pri ovim ili višim vrijednostima pCO2 _spontani respiratorni pokreti ne obnove, test apneične oksigenacije ukazuje na to da respiratorni centar moždanog debla ne funkcionira. Kada se pojave minimalni respiratorni pokreti, odmah se nastavlja mehanička ventilacija _.

Stav prema testu apneje ostaje dvosmislen. Kao što je poznato, test apneje oksigenacije provodi se nakon što se utvrdi činjenica gubitka moždanih funkcija. Nije zabilježen nijedan slučaj preživljavanja ili prijelaza u vegetativno stanje pacijenta s utvrđenim potpunim gubitkom moždanih funkcija, ali respiratornim pokretima koji su se pojavili tijekom testa apneje oksigenacije. Dakle, ishod stanja je već unaprijed određen i nema potrebe podvrgavati pacijenta u terminalnom stanju teškom postupku. Osim toga, poznato je da test apneje oksigenacije može izazvati razvoj arterijske hipotenzije i hipoksemije. U tom smislu moguće je oštećenje organa pogodnih za transplantaciju. Konačno, postoji mišljenje da test apneje oksigenacije može uzrokovati smrt potencijalno održivih neurona. Prema brojnim autorima, komplikacije testa razvijaju se u više od 60% slučajeva (akutna arterijska hipotenzija - 12%, acidoza - 68%, hipoksemija - 23% itd.). S druge strane, test apneje jedini je klinički način provjere funkcioniranja produžene moždine, a uz pravilno poštivanje svih mjera oživljavanja koje prethode testu, prilično je siguran.

Stoga medicinska zajednica još nije razvila jasno mišljenje o nužnosti i sigurnosti testa apneične oksigenacije. Većina istraživača sklona je provođenju testa apneične oksigenacije nakon neurološkog pregleda, na kraju razdoblja promatranja i skupa parakliničkih metoda koje potvrđuju dijagnozu "moždane smrti". U SAD-u i mnogim zapadnoeuropskim zemljama zakonski je utvrđeno da ako se tijekom testa apneične oksigenacije razviju komplikacije, on se može zamijeniti jednim od dijagnostičkih testova koji potvrđuju dijagnozu "moždane smrti".

Teškoće u postavljanju dijagnoze "moždane smrti" ponekad mogu biti povezane s netočnim tumačenjem prisutnosti i oblika spinalnih automatizama. Posebno ih dramatično percipira srednje i mlađe medicinsko osoblje koje radi na odjelima intenzivne njege. Pokazalo se da prisutnost ne samo tetivnih refleksa, već i složenih motoričkih automatizama ne isključuje dijagnozu "moždane smrti". Prevalencija ovog fenomena je 25-39%, a najdramatičniji je tzv. Lazarov znak - savijanje tijela za 40-60°, oponašajući ustajanje.

Spinalni automatizmi i refleksi kod pacijenata s moždanom smrću

Dio tijela	Uobičajeni znakovi
Vratna kralježnica	Tonički refleksi vrata: spastična kontraktura mišića vrata, fleksija u zglobu kuka kao odgovor na okretanje glave, fleksija u zglobu lakta kao odgovor na okretanje glave, spuštanje ramena kao odgovor na okretanje glave, spontano okretanje glave u stranu
Gornji udovi	Jednostrana ekstenzija - pronacija. Izolirano trzanje prstiju. Fleksija i elevacija ramena, opisan je slučaj sa spajanjem ruku.
Torzo	Asimetrični opistotonični položaj tijela. Savijanje trupa u struku, imitirajući sjedeći položaj. Abdominalni refleksi
Donji udovi	Fleksija prstiju kao odgovor na tapkanje. Fenomen trostruke fleksije. Babinskijev znak

Neki autori smatraju da se fenomen trostruke fleksije može smatrati složenim nediferenciranim odgovorom na stimulaciju. Takva reakcija može biti simptom tekuće terminalne hernijacije moždanog debla, isključujući dijagnozu "moždane smrti".

Klinička stanja koja oponašaju moždanu smrt

Trenutno su opisana stanja čija klinička slika može imitirati moždanu smrt. To uključuje tešku hipotermiju (temperatura srca ispod 28 °C), akutno trovanje, uključujući trovanje lijekovima, kao i akutne metaboličke encefalopatije povezane s disfunkcijom bilo kojeg organa. Trovanja lijekovima su od najvećeg interesa. Diferencijalna dijagnostika s njima se stalno provodi u kontekstu kliničke dijagnoze "moždane smrti".

Lijekovi koji mogu otežati dijagnosticiranje moždane smrti

Priprema	Vrijeme poluraspada, h	Širina terapijskog djelovanja
Amitriptilin	10-24	75-200 ng/ml
Valproična kiselina	15-20	40-100 mmol/ml
Diazepam	40	0,2-0,8 mmol/ml
Karbamazepin	10-60	2-10 mmol/ml
Ketamin	2-4	Nema podataka
Klonazepam	20-30	10-50 ng/ml
Kodein	3	200-350 ng/ml
Kokain	1	150-300 ng/ml
Lorazepam	10-20	0,1-0,3 mmol/ml
Midazolam	2-5	50-150 ng/ml
Morfin	2-3	70-450 mmol/ml
Alkohol	10*	800-1500 mg/l
Tiopental natrij	10	6-35 mmol/ml
Fenobarbital	100	10-20 mmol/ml
Fentanil	18-60	Nema podataka

* Brzina izlučivanja dana je u mililitrima na sat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]