Šok od opeklina

Opeklinski šok je patološki proces uzrokovan opsežnim toplinskim oštećenjem kože i potkožnih tkiva, što dovodi do teških hemodinamskih poremećaja s pretežnom remećenjem mikrocirkulacije i metaboličkih procesa u tijelu žrtve. Trajanje razdoblja je 2-3 dana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kako se razvija opeklinski šok?

Od trenutka zadobivanja opsežne opekline, poremećaji cirkulacije dobivaju posebno značenje, što je olakšano gubitkom plazme sa zahvaćene površine. Od prvih sati, BCC se smanjuje zbog smanjenja volumena eritrocita i plazme u cirkulaciji, što dovodi do zgušnjavanja krvi (hemokoncentracije). Zbog naglog povećanja propusnosti kapilara (ne samo u zoni opekline, već i u netaknutim tkivima) i oslobađanja značajne količine proteina, vode i elektrolita iz njih, volumen plazme u cirkulaciji kod opečene osobe značajno se smanjuje. Javlja se hipoproteinemija, uglavnom zbog hipoalbuminemije. Njen razvoj također je olakšan povećanom razgradnjom proteina u tkivima opečene osobe. Smanjenje volumena eritrocita u cirkulaciji nastaje zbog uništavanja eritrocita u području opekline u trenutku toplinske ozljede i, u većoj mjeri, kao posljedica patološkog taloženja eritrocita u kapilarnoj mreži zbog poremećaja mikrocirkulacije. Smanjenje BCC dovodi do smanjenja povratka krvi u srce i smanjenja minutnog volumena srca.

Pogoršanje kontraktilnosti miokarda nakon teških opeklina također se smatra uzrokom ranog pada minutnog volumena srca. Kao rezultat toga, smanjuje se količina krvi koja teče u različite organe i tkiva, što, zajedno s pogoršanjem reoloških svojstava krvi, dovodi do izraženih poremećaja mikrocirkulacije. Istodobno, već u prvim satima nakon opekline, opaža se naglo usporavanje brzine kretanja krvi, što je prepuno isključenja značajnog dijela kapilara iz aktivne cirkulacije. U malim žilama pojavljuju se agregati formiranih elemenata, sprječavajući normalan prolaz eritrocita kroz kapilare. Unatoč takvim hemodinamskim poremećajima, šok od opekline prati normalan arterijski tlak. To je olakšano povećanjem ukupnog perifernog otpora protoku krvi zbog vazospazma zbog povećane aktivnosti simpatoadrenalnog sustava, kao i povećanjem viskoznosti krvi zbog hemokoncentracije i pogoršanja reoloških svojstava krvi. Poremećaji cirkulacije dovode do naglog poremećaja u isporuci kisika tkivima i do hipoksije. Pogoršava ga supresija mitohondrijskih respiratornih enzima, što potpuno isključuje sudjelovanje čak i isporučenog kisika u oksidativnim reakcijama. Nedovoljno oksidirani metabolički produkti, posebno mliječna kiselina, uzrokuju pomak koeficijenta zasićenja kisikom prema acidozi. Metabolička acidoza doprinosi daljnjem poremećaju kardiovaskularnog sustava.

Opeklinski šok ima tri stupnja: blagi, teški i izuzetno teški.

Blagi opeklinski šok razvija se kada površina dubokih opeklina iznosi do 20% površine tijela. Žrtve se primaju u bolnicu pri bistroj svijesti, ponekad s kratkotrajnom uznemirenošću, rijetko povraćanjem, zimicom. Zabrinjava umjerena žeđ. Može se primijetiti i bljedilo kože. Krvni tlak ostaje unutar normalnih vrijednosti, moguća je blaga tahikardija (100-110 u minuti). Oštećena bubrežna funkcija nije karakteristična, dnevna diureza ostaje normalna, nema hematurije ni azotemije. Tjelesna temperatura većine žrtava je normalna ili subfebrilna prvog dana, a drugog dana doseže 38 °C. Hemokoncentracija je umjerena, hematokrit ne prelazi 55-58%, međutim, te promjene prestaju drugog dana. Karakteristični su porast broja leukocita u krvi na 15-18x109/l, blaga hipoproteinemija (razina ukupnih proteina smanjena je na 55 g/l). Bilirubinemija, elektrolitni disbalans i acidoza obično se ne otkrivaju. Umjerena hiperglikemija (do 9 g/l) opaža se samo prvog dana. Obično se većina žrtava izvuče iz stanja blagog opeklinskog šoka do kraja prvog - početka drugog dana nakon ozljede. Prosječno trajanje razdoblja je 24-36 sati.

Teški opeklinski šok razvija se u prisutnosti dubokih opeklina na površini od 20-40% tjelesne površine. U prvim satima nakon ozljede karakteristični su uznemirenost i motorički nemir, a ubrzo nakon toga slijedi letargija s očuvanom sviješću. Žrtvu muči zimica, žeđ, bol u području opeklina. Povraćanje se opaža kod značajnog broja pacijenata. Koža bez opeklina i vidljive sluznice su blijede, suhe, hladne. Često se primjećuje akrocijanoza. Karakteristična je tahikardija do 120 u minuti, snižen krvni tlak. U pravilu pati funkcija bubrega, dnevna diureza se smanjuje na 300-400 ml. Opaža se hematurija, albumin, ponekad hemoglobinurija, porast rezidualnog dušika u krvi na 40-60 mmol/l do drugog dana. Hemokoncentracija je značajna (hematokrit 70-80%, Hb 180-200 g/l), brzina zgrušavanja krvi se smanjuje na 1 min. Primjećuje se leukocitoza do 40x109/l, praćena neutrofilijom, mladi oblici do mijelocita, često se pojavljuju limfopenija i eozinopenija; broj leukocita se smanjuje do kraja trećeg dana. Sadržaj ukupnih proteina u plazmi smanjuje se na 50 g/l prvog dana i 40 g/l drugog dana. Broj trombocita je blago smanjen. Razvija se kombinirana respiratorno-metabolička acidoza.

Iznimno teški opeklinski šok javlja se kada postoje duboke opekline na površini većoj od 40% tjelesne površine. Opće stanje pacijenata je obično teško, svijest je zbunjena. Kratkotrajno uzbuđenje brzo ustupa mjesto inhibiciji i ravnodušnosti prema onome što se događa. Koža je hladna i blijeda. Karakteristični simptomi uključuju intenzivnu žeđ, zimicu, mučninu, ponovljeno povraćanje, tahikardiju do 130-150 u minuti i slabo punjenje pulsa. Sistolički krvni tlak može se smanjiti na 90 mm Hg od prvih sati, a pada i centralni venski tlak. Primjećuju se dispneja i cijanoza, visoka hemokoncentracija (Hb 200-240 g/l, hematokrit 70-80%). Izlučivanje urina je naglo smanjeno, do anurije, dnevna diureza ne prelazi 200-300 ml. Urin je tamnosmeđe, gotovo crne boje, s mirisom paljevine. Acidoza se razvija od prvih sati nakon primanja opekline, a javlja se i crijevna pareza. Tjelesna temperatura je snižena. Trajanje ovog razdoblja je 56-72 sata, stopa smrtnosti doseže 90%.

Kako se liječi opeklinski šok?

Opeklinski šok kod djece liječi se infuzijsko-transfuzijskom terapijom čiji se volumen približno određuje Wallaceovom shemom - umnoškom trostruke težine djeteta (kg) i % opekline. Ovu količinu tekućine potrebno je dati djetetu u prvih 48 sati nakon ozljede. Fiziološka potreba tijela za vodom (od 700 do 2000 ml/dan ovisno o dobi) zadovoljava se dodatnom primjenom 5%-tne otopine glukoze.

U prvih 8-12 sati primjenjuje se 2/3 dnevne količine tekućine, ostatak - u sljedećih 12 sati. Blagi opeklinski šok zahtijeva primjenu dnevne doze infuzijskog medija, koja iznosi oko 3000 ml za odrasle i do 1500-2000 ml za djecu; teški opeklinski šok - 4000-5000 ml i 2500 ml; izuzetno teški opeklinski šok - 5000-7000 ml i do 3000 ml. Kod starijih i senilnih osoba potrebno je smanjiti brzinu infuzije za otprilike 2 puta, a volumen smanjiti na 3000-4000 ml/dan. Kod pacijenata s opeklinama s istodobnim bolestima kardiovaskularnog i dišnog sustava, volumen transfuzija također treba smanjiti za 1/4 ~ 1/3 dnevne količine.

Gore navedene sheme infuzijsko-transfuzijske terapije su približne. U budućnosti se šok od opeklina liječi pod kontrolom krvnog tlaka, centralnog venskog tlaka, otkucaja srca, satne diureze, razine hemoglobina, hematokrita, koncentracije kalija i natrija u krvnoj plazmi, acidobazne ravnoteže itd. Volumen i brzinu primjene infuzijskog medija treba povećati pri niskim CVP vrijednostima (manje od 70 mm H2O); visoke vrijednosti (više od 150 mm H2O) ukazuju na zatajenje srca i potrebu za prekidom infuzije ili smanjenjem volumena primijenjenog medija. Uz adekvatnu terapiju, satna diureza je 40-70 ml/h, koncentracija natrija u krvnoj plazmi je 130-145 mmol/l, kalija - 4-5 mmol/l. Hiponatremija se brzo zaustavlja primjenom 50-100 ml 10%-tne otopine natrijevog klorida, što obično uklanja i hiperkalemiju. U slučaju hipernatremije indicirana je primjena 250 ml 25%-tne otopine glukoze s inzulinom.

Adekvatnost infuzijsko-transfuzijske terapije također se procjenjuje na temelju kliničkih podataka: žeđ i suha koža ukazuju na deficit vode u tijelu i razvoj hipernatremije (treba povećati oralni unos vode, primijeniti 5%-tnu otopinu glukoze). Blijeda i hladna koža ukazuju na poremećaj periferne cirkulacije [treba primijeniti dekstran (reopoliglucin), želatinu (gelatinol), hemodez]. Kod stanične hiperhidracije i intoksikacije vodom opažaju se jaka glavobolja, konvulzije, slabljenje vida, povraćanje, slinjenje (indicirana je primjena osmotskih diuretika). Kolaps potkožnih vena, hipotenzija, smanjeni turgor kože karakteristični su za nedostatak natrija (potrebna je infuzija otopina elektrolita, 10%-tnog natrijevog klorida). Ako stanje unesrećenog pokazuje pozitivnu dinamiku, diureza se obnovi i laboratorijski parametri normaliziraju, količina primijenjenog infuzijskog medija može se smanjiti za polovicu tijekom 2-3 dana.

Prilikom provođenja infuzijsko-transfuzijske terapije za žrtve opeklina, prednost treba dati kateterizaciji središnjih vena (subklavijske, jugularne, femoralne), koja se može provesti i kroz zahvaćena područja kože nakon njihove pažljive obrade. Međutim, takav kateter ne smije se koristiti dulje vrijeme zbog rizika od razvoja gnojno-septičkih komplikacija.

Ponekad se izuzetno teški opeklinski šok uzrokovan kombiniranom termomehaničkom traumom kompliciranom krvarenjem liječi infuzijskom terapijom koja se provodi istovremeno kroz dvije kateterizirane središnje vene.

Kriteriji za izlazak pacijenta iz stanja opeklinskog šoka:

• trajna stabilizacija centralne hemodinamike;
• obnavljanje diureze; uklanjanje hemokoncentracije;
• pojava groznice.