Poremećaj spavanja i budnosti: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Gotovo polovica stanovništva SAD-a pati od poremećaja spavanja, a kronični nedostatak sna dovodi do emocionalne nevolje, problema s pamćenjem, fine motorike, smanjenih performansi i povećanog rizika od prometnih ozljeda. Poremećaji spavanja također doprinose kardiovaskularnom morbiditetu i mortalitetu.

Najčešći tipovi poremećaja spavanja su nesanica i patološka dnevna pospanost (PDS). Nesanica je poremećaj uspavljivanja i održavanja sna ili osjećaj loše kvalitete sna. PDS karakterizira sklonost uspavljivanju tijekom dana, tj. tijekom normalnog razdoblja budnosti. Nesanica i PDS nisu neovisne bolesti, već simptomi različitih bolesti povezanih s poremećajima spavanja. Pojam "parasomnije" odnosi se na niz različitih stanja koja se javljaju tijekom spavanja ili su s njim povezana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fiziologija sna

Postoje dvije faze spavanja: spavanje s ne-REM spavanjem, poznato i kao spavanje sporih valova ili NREM spavanje] i spavanje s brzim pokretima očiju [REM spavanje, poznato i kao REM spavanje]. Obje faze karakteriziraju odgovarajuće fiziološke promjene.

Ne-REM san čini 75 do 80% ukupnog vremena spavanja kod odraslih. Sastoji se od četiri faze povećanja dubine sna, a faze se ciklički ponavljaju 4 do 5 puta po noći (vidi sliku 215-1). U fazi I, EEG pokazuje difuzno usporavanje električne aktivnosti s pojavom 9 (theta) ritma s frekvencijom od 4 do 8 Hz, a u fazama III i IV, 5 (delta) ritma s frekvencijom od 1/2 do 2 Hz. Spori, rotacijski pokreti očiju koji karakteriziraju budnost i početak faze I nestaju u sljedećim fazama spavanja. Mišićna aktivnost također se smanjuje. Faze III i IV su faze dubokog sna s visokim pragom za buđenje; osoba koja se budi u ovoj fazi sna karakterizira je kao „visokokvalitetni san“. Fazu sporog sna slijedi REM faza sna, koju karakterizira brza aktivnost niskog napona na EEG-u i mišićna atonija. Dubina i učestalost disanja u ovoj fazi sna su nedosljedne, a sanjanje je karakteristično.

Individualne potrebe za snom uvelike variraju, od 4 do 10 sati dnevno. Novorođenčad većinu dana provode spavajući; s godinama se ukupno vrijeme i dubina sna smanjuju, a san postaje isprekidan. Kod starijih osoba, san u četvrtoj fazi može u potpunosti izostati. Takve promjene često su popraćene patološkom dnevnom pospanošću i umorom s godinama, ali njihov klinički značaj nije jasan.

Anketa

Anamneza. Važno je procijeniti trajanje i kvalitetu sna, posebno vrijeme odlaska u krevet, latenciju spavanja (vrijeme od odlaska u krevet do uspavljivanja), vrijeme jutarnjeg buđenja, broj buđenja tijekom noći te broj i trajanje dnevnih drijemanja. Vođenje osobnog dnevnika spavanja omogućuje prikupljanje pouzdanijih informacija. Uvijek je važno razjasniti okolnosti prije odlaska u krevet (posebno unos hrane ili alkohola, tjelesnu ili mentalnu aktivnost), kao i saznati uzima li pacijent neke propisane (ili prekinute) lijekove, pacijentov stav prema alkoholu, kofeinu, pušenju te razinu i trajanje tjelesne aktivnosti prije spavanja. Treba zabilježiti psihijatrijske simptome, posebno depresiju, anksioznost, maniju i hipomaniju.

Potrebno je jasno razlikovati teškoće uspavljivanja od samih poremećaja spavanja (teškoće u održavanju sna). Teškoće uspavljivanja karakteristične su za sindrom kasnog početka spavanja (također sindrom odgođene faze spavanja, sindrom odgođene faze spavanja), kroničnu psihofiziološku nesanicu, neadekvatnu higijenu spavanja, sindrom nemirnih nogu ili fobije u djetinjstvu. Teškoće u održavanju sna obično prate sindrom ranog početka spavanja, depresiju, sindrom centralne apneje u snu, sindrom periodičnih pokreta udova ili starenje.

Ozbiljnost patološke dnevne pospanosti karakterizira se na temelju rezultata procjene situacija koje predisponiraju za uspavljivanje. Jedan od popularnih alata za procjenu situacije je Epworthova skala pospanosti; rezultat od 10 označava patološku dnevnu pospanost.

Pacijenta treba pitati o specifičnim simptomima povezanim s poremećajem spavanja (npr. hrkanje, kratkoća daha, drugi respiratorni poremećaji noću, pretjerani pokreti i trzanje udova); supružnici ili drugi članovi obitelji mogu dati točniji opis pacijentovih noćnih simptoma.

Važno je znati postoji li u anamnezi bolesti poput KOPB-a ili astme, zatajenja srca, hipertireoze, gastroezofagealnog refluksa, neuroloških bolesti (osobito poremećaja kretanja i degenerativnih poremećaja) i bilo kojih bolesti s bolnim sindromom (na primjer, reumatoidnog artritisa) koje mogu ometati san.

[ 5 ], [ 6 ]

Epworthova skala pospanosti

Situacija

• Sjediš i čitaš
• Gledaš televiziju
• Sjediš na javnom mjestu.
• Putujete u automobilu kao putnik 1 sat.
• Ležeš da se odmoriš nakon ručka.
• Sjediš i razgovaraš s nekim
• Mirno sjediš nakon večere (bez alkohola)
• Sjediš u autu, zaustavljen na nekoliko minuta na cesti

U svakoj situaciji, vjerojatnost zaspavanja pacijent procjenjuje kao „ne“ - 0, „blaga“ - 1, „umjerena“ - 2 ili „visoka“ - 3. Rezultat od 10 ukazuje na patološku dnevnu pospanost.

Fizički pregled. Fizički pregled prvenstveno je usmjeren na utvrđivanje simptoma karakterističnih za sindrom opstruktivne apneje u snu, posebno pretilosti s pretežnom raspodjelom masnog tkiva u vratu ili dijafragmi; hipoplazije mandibule i retrognatije; začepljenosti nosa; povećanja tonzila, jezika, mekog nepca, hiperplazije sluznice ždrijela. Prsni koš se pregledava na kifoskoliozu i stridorsko disanje.

Potrebno je obratiti pozornost na prisutnost simptoma zatajenja desne klijetke. Treba provesti temeljit neurološki pregled.

Instrumentalni pregledi. Dodatni pregledi su potrebni kada je klinička dijagnoza sumnjiva ili kada je učinkovitost propisanog liječenja nezadovoljavajuća. Pacijentima s očitim problemima (npr. s karakterističnim habitusom, u stresnoj situaciji, rad u noćnoj smjeni) nisu potrebni dodatni pregledi.

Polisomnografija je indicirana za isključivanje poremećaja poput opstruktivne apneje u snu, narkolepsije ili poremećaja periodičnog pokreta udova. Polisomnografija uključuje praćenje parametara kao što su EEG, pokreti očiju, otkucaji srca, brzina disanja, zasićenost krvi kisikom, mišićni tonus i aktivnost tijekom spavanja. Video snimanje koristi se za snimanje abnormalnih pokreta tijekom spavanja. Polisomnografija se obično izvodi u laboratorijima za spavanje. Oprema za kućnu upotrebu još nije široko dostupna.

Test višestruke latencije spavanja (MSLT, za procjenu dnevne pospanosti) procjenjuje brzinu nastupa sna u pet polisomnografskih studija odvojenih dvosatnim intervalima. Pacijent se smješta u tamnu sobu i zamoli ga se da zaspi; proces uspavljivanja i faze spavanja (uključujući REM fazu) bilježe se na polisomnografu. Nasuprot tome, u testu budnosti, pacijenta se zamoli da ne zaspi u tihoj sobi. Test budnosti je vjerojatno točnija metoda procjene pacijentove sklonosti uspavljivanju tijekom dana.

Pacijenti s PDS-om podvrgavaju se dodatnom pregledu funkcije bubrega, jetre i štitnjače.

Liječenje poremećaja spavanja i budnosti

Specifični poremećaji podliježu korekciji. Prije svega, potrebno je osigurati pravilnu higijenu spavanja, čije nepoštivanje uzrokuje poremećaje spavanja, a korekcija je često jedini potreban tretman za uklanjanje blažih poremećaja spavanja.

Tablete za spavanje. Opće preporuke za upotrebu tableta za spavanje usmjerene su na smanjenje zlouporabe, pogrešne upotrebe i ovisnosti.

Svi hipnotici djeluju na GABAergičke receptore i produžuju inhibitorne učinke GABA-e. Lijekovi se razlikuju uglavnom po trajanju djelovanja (poluživotu) i vremenu do početka terapijskog učinka. Lijekovi kratkog djelovanja indicirani su za poremećaje spavanja. Lijekovi duljeg djelovanja preporučuju se za probleme s održavanjem sna. Posljedice ovih lijekova tijekom dana lakše se podnose, posebno nakon dulje upotrebe i kod starijih osoba. Ako se tijekom uzimanja hipnotika tijekom dana pojavi pretjerana sedacija, oštećena koordinacija ili drugi simptomi naknadnih učinaka, izbjegavajte aktivnosti koje zahtijevaju povećanu pažnju (npr. vožnja), smanjite dozu, prestanite uzimati lijek ili ga zamijenite drugim prema uputama. Spektar nuspojava hipnotika uključuje amneziju, halucinacije, oštećenu koordinaciju i padove.

Tablete za spavanje treba koristiti s oprezom kod osoba s respiratornim zatajenjem. Treba imati na umu da kod starijih osoba bilo koja tableta za spavanje, čak i u malim dozama, može uzrokovati disforiju, uznemirenost ili pogoršanje delirija i demencije.

Aktivnosti za poboljšanje sna

Događaj	Izvršenje
Redoviti raspored spavanja	Odlazak u krevet i posebno buđenje u isto vrijeme svaki dan, uključujući vikende. Ne preporučuje se predugo ostati u krevetu.
Ograničite vrijeme provedeno u krevetu	Ograničavanje vremena provedenog u krevetu poboljšava san. Ako ne možete zaspati unutar 20 minuta, trebali biste ustati iz kreveta i vratiti se kada se ponovno osjećate pospano. Krevet se koristi samo za svoju namjenu - za spavanje, ali ne za čitanje, jelo ili gledanje televizije.
Izbjegavanje dnevnog spavanja ako je moguće. Iznimke su dopuštene samo za radnike u smjenama, starije osobe i osobe koje pate od narkolepsije.	Dnevni san pogoršava poremećaje noćnog spavanja kod osoba koje pate od nesanice. U pravilu, dnevni san smanjuje potrebu za stimulansima kod osoba koje pate od narkolepsije i poboljšava učinkovitost uličnih radnika koji rade u smjenama. Dnevni san je poželjno uzimati u isto vrijeme, a njegovo trajanje ne smije biti dulje od 30 minuta.
Pridržavanje rituala prije odlaska u krevet	Obavljanje uobičajenih dnevnih aktivnosti prije spavanja - pranje zubi, umivanje lica, namještanje budilice - obično vam pomaže da zaspite.
Osiguravanje vanjskog okruženja pogodnog za spavanje	Spavaća soba treba biti mračna, tiha i hladna; treba se koristiti samo za spavanje. Tamu u sobi osiguravaju debele zavjese ili posebna maska, tišinu - čepići za uši.
Izbor udobnih jastuka	Za veću udobnost možete postaviti jastuke ispod koljena ili donjeg dijela leđa. Veliki jastuk ispod koljena preporučuje se u situacijama kada bol u leđima ometa normalan san.
Redovita tjelovježba	Tjelesna aktivnost je dobra za zdrav san i ublažavanje stresa, ali ako vježbate kasno navečer, može imati suprotan učinak: stimuliranje živčanog sustava ometa opuštanje i san.
Korištenje tehnika opuštanja	Stres i anksioznost ometaju san. Čitanje ili topla kupka prije spavanja mogu pomoći u opuštanju. Mogu se koristiti tehnike opuštanja poput mentalnog vizualiziranja, opuštanja mišića i vježbi disanja. Pacijenti ne bi trebali gledati na sat.
Izbjegavanje stimulativnih lijekova i diuretika	Ne preporučuje se konzumiranje alkohola ili kofeina, pušenje, konzumiranje proizvoda koji sadrže kofein (čokolada), uzimanje anoreksigenih lijekova i diuretika neposredno prije spavanja.
Korištenje jakog svjetla dok ste budni	Svjetlost tijekom budnosti poboljšava regulaciju cirkadijalnih ritmova

Dugotrajna primjena tableta za spavanje ne preporučuje se zbog rizika od razvoja tolerancije i ovisnosti (sindrom odvikavanja), kada naglo povlačenje lijeka može izazvati nesanicu, anksioznost, tremor, pa čak i epileptičke napadaje. Takvi su učinci tipični za odvikavanje od benzodiazepina (posebno triazolama). Kako bi se smanjili negativni učinci povezani s odvikavanjem, preporučuje se propisivanje minimalne učinkovite doze kratko vrijeme, postupno je smanjujući prije potpunog povlačenja lijeka. Lijek nove generacije srednjeg trajanja djelovanja eszopiklon (1-3 mg prije spavanja) ne uzrokuje ovisnost čak ni pri dugotrajnoj primjeni (do 6 mjeseci).

Ostali sedativi. Za izazivanje i održavanje sna koristi se širok raspon lijekova osim klasičnih hipnotika. Alkohol je popularan, ali nije dobar izbor jer dugotrajna konzumacija alkohola u visokim dozama može rezultirati osjećajem „slomljenosti“ nakon spavanja, isprekidan san s čestim noćnim buđenjima i pospanošću tijekom dana. Alkohol također remeti disanje tijekom spavanja kod osoba sa sindromom opstruktivne apneje u snu. Neki antihistaminici koji se mogu kupiti bez recepta (npr. doksilamin, difenhidramin) također imaju hipnotički učinak, ali njihovo djelovanje je nepredvidivo, a nuspojave poput rezidualne dnevne sedacije, konfuzije i sistemskih antikolinergičkih učinaka, koji su češći kod starijih osoba, vrlo su vjerojatne.

Preporuke za korištenje tableta za spavanje

• Definiranje jasnih indikacija i ciljeva liječenja.
• Propisivanje minimalnih učinkovitih doza.
• Ograničavanje trajanja liječenja na nekoliko tjedana.
• Odabir pojedinačnih doza.
• Smanjenje doze pri istodobnom uzimanju depresora središnjeg živčanog sustava ili alkohola te u bolesnika s bolestima bubrega i jetre.
• Izbjegavajte propisivanje hipnotika osobama s apnejom u snu, anamnezom zlouporabe hipnotičkih droga i trudnicama.
• Izbjegavajte nagli prekid uzimanja lijekova (umjesto toga, postupno smanjivajte dozu).
• Provođenje ponovljenih procjena učinkovitosti i sigurnosti liječenja.

Niske doze nekih antidepresiva noću također mogu poboljšati san: na primjer, doksepin 25-50 mg, trazodon 50 mg, trimipramin 75-200 mg i paroksetin 5-20 mg. Međutim, koriste se uglavnom kada se standardne tablete za spavanje slabo podnose (rijetko) ili kada je prisutna depresija.

Melatonin je hormon epifize čije lučenje potiče tama, a potiskuje svjetlost. Vezanjem na istoimene receptore u suprahijazmatskoj jezgri hipotalamusa, melatonin neizravno utječe na cirkadijalni ritam, posebno u početnim fazama fiziološkog sna. Uzimanje melatonina (obično 0,5-5 mg oralno prije spavanja) može ukloniti poremećaje spavanja povezane s radom u smjenama, s poremećajem bioritma pri preseljenju u drugu vremensku zonu, kao i sa sljepoćom, sindromom kasnog spavanja i fragmentacijom sna u starijoj dobi. Melatonin treba uzimati samo u vrijeme kada se luči endogeni melatonin, inače može samo pogoršati poremećaje spavanja. Učinkovitost melatonina još nije dokazana, iako postoje eksperimentalni podaci o negativnom učinku melatonina na kardiovaskularni sustav. Komercijalno dostupni proizvodi melatonina nisu odobreni od strane regulatornih tijela, pa njihov sadržaj i čistoća aktivne tvari, kao ni terapijski učinci pri dugotrajnoj primjeni, nisu poznati. Preporučuje se korištenje melatonina pod nadzorom liječnika.