Spavanje i budnost: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Gotovo polovica stanovništva SAD pati od poremećaja spavanja, između kronični nedostatak sna dovodi do emocionalnih poremećaja, problema s pamćenjem, fine motorike poremećaja, smanjuje performanse i povećani rizik od ozljeda u cestovnom prometu. Poremećaji spavanja također pridonose kardiovaskularnom morbiditetu i mortalitetu.

Najčešći tipovi poremećaja spavanja su nesanica i patološka dnevna pospanost (PDS). Nesanica - kršenje sna i održavanje sna ili osjećaja slabog sna. PDS je karakteriziran sklonostima da zaspe tijekom dana, tj. U buđenju je normalno. Nesanica i PDS nisu samostalne bolesti, već simptomi raznih bolesti povezanih s poremećajima spavanja. Pojam "parasomnia" odnosi se na niz različitih uvjeta koji nastaju u snu ili su povezani s njom.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Fiziologija spavanja

Postoje dvije faze sna: faze spavanja bez brzog pomicanja očiju [faze spavanja bez REM, a faza sporih valova sna, ili u NREM (pop brzi pokreti očiju), san] i faza spavanja s brzog pokretanja očiju (faza spavanja sa REM) i REM san , fazi paradoksalnog sna, ili REM (brzog pomicanja očiju) sna. Obje faze karakterizirane su odgovarajućim fiziološkim promjenama.

Spori san (bez BDG) čini 75 do 80% ukupnog vremena spavanja u odraslih osoba. Sastoji se od četiri faze prema povećanju dubine sna, a faze ciklički se ponavljaju 4-5 puta po noći (vidi sliku 215-1). EEG promatrati u fazi I difuznom usporavanje električnu aktivnost s pojavom (9) - theta ritam učestalost 4-8 Hz, a u fazama III i IV - 5 (delta) - ritam frekvencije od 1 / 2-2 Hz. Spori, rotirajući pokreti očiju, koji karakteriziraju budnost i početak prve faze, nestaju u sljedećim fazama sna. Također, aktivnost mišića se smanjuje. Stadiji III i IV su faze dubokog sna s visokim pragom buđenja; probudio se u ovoj fazi spavanja, osoba ga karakterizira kao "san visoke kvalitete". Nakon pokretanja spavanja REM faze sna-REM (s BDG), naznačen time da je niskog napona brzo djelovanje u EEG i mišića atonia. Dubina i učestalost disanja u ovoj fazi spavanja je promjenjiva, karakterizirana snovima.

Pojedinačne potrebe za trajanjem sna varirale su široko - od 4 do 10 sati tijekom dana. Novorođenčad većinu dana provede u snu; s godinama, ukupna količina vremena i dubina sna obično se smanjuju, a san postaje isprekidniji. U starijim osobama IV. Faza spavanja može biti potpuno odsutan. Takve promjene često prate patološka dnevna pospanost i umor s godinama, ali njihovo kliničko značenje nije jasno.

Pregled

Anamneza. Potrebno je procijeniti trajanje i kvalitetu sna, posebno odrediti vrijeme odlaska na spavanje, la tentnost san (period od trenutka odlaska u krevet na spavanje trenutak), ujutro probudite, broj buđenja tijekom noći, broj i trajanje epizoda dnevna spavanja. Održavanje pojedinačnog časopisa za spavanje omogućuje prikupljanje pouzdanijih informacija. Uvijek je potrebno navesti okolnosti prije spavanja (kao što jesti ili piti, mentalne ili fizičke aktivnosti), kao i saznati ne dodjeljuje (ili otkazao) ako je bolesnik bilo koji lijek, naučiti o odnosu pacijenta na alkohol, kofein, pušenje, razina i trajanje vježbanja prije spavanja. Treba primijetiti mentalne simptome, osobito depresiju, anksioznost, maniju i hipomanija.

Potrebno je jasno podijeliti poteškoće spavanja i zapravo uznemirujućeg sna (poteškoće u održavanju sna). Poteškoće sa spavanjem je tipično za sindrom kasne spavanja (sindrom i odgođenim uspavljivanja faze, odgođene faze sna), kronične psihofiziološke insomnije, neodgovarajuće higijene sna, sindroma nemirnih nogu „” ili fobije u djetinjstvu. Poteškoće održavanja spavanja obično prate spavanja sindrom rano, depresija, apneja za vrijeme spavanja sindrom centralno, periodičko pomicanje udova u snu i starenja.

Stupanj patološke dnevne pospanosti karakterizira rezultat procjene situacija predispozicije za zaspanje. Jedan od popularnih alata za procjenu situacije je Epworth Sleepiness Scale; zbroj od 10 bodova ukazuje na patološku dnevnu pospanost.

Trebali biste saznati specifične simptome pacijenata povezanih s poremećajima spavanja (npr. Hrkanje, isprekidano disanje, ostali respiratorni poremećaji noću, prekomjerni pokreti i trzanje udova); Možda će točniji opis pacijentovih noćnih simptoma dati bračnom partneru ili članovima druge obitelji.

Potrebno je znati da li povijest bolesti kao što su COPD i astma, zatajenje srca, hipertireoza, bolesti gastroezofagealnog refluksa, neurološke bolesti (posebno, motora i degenerativnih bolesti) i bilo koje bolesti kod kojih je bol (npr reumatoidni artritis), koji se poremetiti san.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Epoortov stupanj pospanosti

Situacija

• Sjediš i čitaš
• Gledate li televiziju?
• Sjediš na javnom mjestu
• Putujete u auto kao putnika za 1 sat
• Ostavite se za odmor nakon večere
• Sjediš i razgovaraš s nekim
• Sjednite tiho poslije večere (bez alkohola)
• Sjediš u autu, zaustavljaš se nekoliko minuta na cesti

U svakoj situaciji, pacijent procjenjuje vjerojatnost da će zaspati "ne" - 0, "lako" - 1, "umjereno" - 2 ili "visoko" - 3. Zbroj bodova 10 ukazuje na patološku dnevnu pospanost.

Fizički pregled. Tjelesni pregled prvenstveno je usmjeren na identifikaciju simptoma karakterističnih za opstruktivni sindrom apneje sna, osobito pretilosti s prevladavajućom raspodjelom masnog tkiva u vratu ili dijafragmi; hipoplazije donje čeljusti i retrognatije; nazalna zagušenja; povećane tonzile, jezika, mekog nepca, hiperplazije sluznice ždrijela. Prsni koš se ispituje za kyphoscoliosis i stridorous respiration.

Potrebno je obratiti pažnju na prisutnost simptoma zatajenja desne klijetke. Potrebno je provesti temeljitu neurološku pretragu.

Instrumentalno istraživanje. Potrebne su dodatne studije kada je klinička dijagnoza neizvjesna ili kada učinkovitost propisane terapije nije zadovoljavajuća. Pacijenti s očitim problemima (na primjer, s karakterističnom navikom koja je u stresnoj situaciji koja radi na noćnoj smjeni) ne trebaju dodatna istraživanja.

Polisomnografija je indicirana za uklanjanje takvih poremećaja kao što je opstruktivna apneja za vrijeme spavanja, narkolepsija ili sindrom periodičnih pokreta udova u snu. Polisomnografija pokriva praćenje parametara kao što su EEG, pokreti oka, brzina otkucaja srca, BH, zasićenost kisikom, mišićni ton i aktivnost spavanja. Za snimanje abnormalnih kretnji tijekom spavanja, koristite video snimke. Polisomnografija se u tipičnim slučajevima provodi u laboratorijima sna. Oprema za kućnu uporabu još uvijek nije široko dostupna.

Pomoću višestrukog testa latencije spavanja (MTLS, za procjenu dnevne pospanosti), stopa zaspavanja procjenjuje se na pet puta polisomnografskih studija odvojenih dvosatnim intervalima. Pacijent je smješten u mračnu sobu i zamolio da zaspi; proces spavanja i stupanj sna (uključujući i fazu snažnog sna) zabilježeni su na polisomnografu. I u pacijentovom ispitivanju budnosti, naprotiv, traže da ne usnu u mirnoj sobi. Test probojnosti, vjerojatno, precizniji je način procjenjivanja sklonosti pacijenta da zaspi tijekom dana.

Pacijenti s PDS-om dodatno se ispituju za funkciju bubrega, jetre i štitnjače.

Liječenje sna i budnosti

Specifične povrede podliježu ispravljanju. Prije svega, potrebno je osigurati pravilnu higijenu spavanja, čije se nepoštivanje uzrokuje poremećajima spavanja, a korekcija je često jedina potrebna medicinska intervencija za uklanjanje blagih poremećaja spavanja.

Pilule za spavanje. Opće preporuke o upotrebi tableta za spavanje imaju za cilj smanjivanje zlostavljanja, zlouporabe i ovisnosti.

Svi hipnotički lijekovi utječu na GABAergične receptore i produljuju inhibicijske učinke GABA. Lijekovi se uglavnom razlikuju u trajanju djelovanja (poluživot) i vremenu prije početka terapijskog djelovanja. Lijekovi s kratkim djelovanjem su naznačeni za poremećaje spavanja. Preporuča se lijek s duljim trajanjem djelovanja ako postoje problemi s održavanjem sna. Utjecaj tih lijekova tijekom dana je lakše tolerirati, osobito nakon dugotrajnog prijema i starijih osoba. Ako je unos hipnotika pojavljuje pretjeranu sedaciju, nekoordiniranošću i druge aftereffect simptome tijekom dana, izbjegavati aktivnosti koje zahtijevaju povećanu pažnju (npr vožnje), kao i da se smanji dozu lijeka, zaustavi lijek ili ga zamijeniti s drugom svjedočanstva. Spektar nuspojava hipnotika uključuje amneziju, halucinacije, poremećaj koordinacije i pad.

Tablete za spavanje propisane su s oprezom osobama s respiratornim zatajivanjem. Treba imati na umu da u starijoj dobi bilo koja tableta za spavanje, čak iu malim dozama, može izazvati disforija, uznemirenost ili pogoršanje delirija i demencije.

Mjere za poboljšanje spavanja

Mjeriti	Izvršenje
Redoviti san	Spavanje i posebno buđenje u isto vrijeme svaki dan, uključujući i vikende. Nije preporučljivo prekomjerno ostati u krevetu.
Ograničenje boravka u krevetu	Ograničenje vremena provedenog u krevetu poboljšava spavanje. Ako ne možete spavati 20 minuta, trebali biste izaći iz kreveta i vratiti se kada se pospanost ponovo pojavi. Posteljina se koristi samo u svrhu - za spavanje, ali ne i za čitanje, jelo, gledanje televizijskih programa.
Neuspjeh, ako je moguće, iz sna tijekom dana. Iznimke su dopuštene samo za osobe koje rade u smjenama, starije osobe i narkolepsiju	Spavanje tijekom dana otežava poremećaje u noćnom snu kod osoba s nesanicom. U pravilu, dnevni san smanjuje potrebu za stimulansima ljudi s narcolepsijom i poboljšava učinkovitost ulica koje rade u smjenama. Dnevni san je poželjan u isto vrijeme, trajanje ne smije biti duže od 30 minuta.
Praćenje rituala prije odlaska na spavanje	Izvršenje prije odlaska u krevet s uobičajenim dnevnim aktivnostima - četkanje zuba, pranje, postavljanje budilice obično pomaže da zaspi.
Pružanje vanjskog okruženja koje je sklono spavati	Spavaća soba mora biti tamna, tiha i hladna; ona bi se trebala koristiti samo za spavanje. Tama u sobi pružaju guste zavjese ili posebna maska, a tišina je ušica za uši.
Izbor udobnih jastuka	Za veću udobnost, možete staviti jastuke pod koljena ili ispod struka. Veliki jastuk pod koljenima preporučuje se u situacijama u kojima bol u leđima ometa normalni san.
Redovita vježba	Fizički stres je koristan za zdrav san i stres, ali ako se uključite u kondiciju kasno noću, učinak se može preokrenuti: stimulacija živčanog sustava ometa opuštanje i zaspanje.
Korištenje tehnika opuštanja	Stres i anksioznost ometaju spavanje. Čitanje ili topla kupka prije odlaska u krevet može vam pomoći da se opustite. Možete koristiti posebne metode opuštanja, kao što je mentalna reprodukcija vizualnih slika, opuštanje mišića, vježbe disanja. Pacijenti ne bi smjeli pratiti vrijeme od sat vremena.
Odbijanje uzimanja lijekova za stimuliranje i diuretika	Ne preporučuje se piti alkohol ili kofein, pušiti, jesti hranu koja sadrži kofein (čokoladu), uzimajući anoreksigene i diuretike, kratko prije odlaska u krevet.
Upotreba jarkog svjetla tijekom budnosti	Svjetlost tijekom budnosti poboljšava regulaciju cirkadijanskih ritmova

Dugoročno korištenje tableta za spavanje se ne preporuča zbog rizika od navikavanje (tolerancija) i ovisnosti (povlačenja) kada je iznenadno povlačenje lijeka može uzrokovati nesanicu, anksioznost, tremor, pa čak i napadajima. Slični učinci karakteristični su za ukidanje benzodiazepina (osobito triazolam). Kako bi se smanjili negativni učinci zbog poništavanja, preporučljivo je propisati minimalnu učinkovitu dozu za kratko vrijeme, postupno se smanjujući prije potpunog povlačenja lijeka. Priprava nove generacije intermedijera djelovanje eszopiclone (1-3 mg) spavanja nije ovisnost i ovisnosti i kod dugotrajne uporabe (do 6 mjeseci).

Ostali sedativi. Za indukciju i održavanje spavanja koristite širok spektar sredstava koja nisu klasični pilule za spavanje. Popularno piće, to nije najbolja, jer dugotrajna upotreba alkohola u visokim dozama dovodi do „slabost” osjećaja nakon spavanja, isprekidanog sna s čestim buđenja, dnevne pospanosti. Pored toga, alkohol smeta disanju u snu kod osoba s opstruktivnim sindromom apneje spavanja. Neki OTC antihistaminika (npr doksilamin, difeningidraminu) također inherentna hipnotički učinak, ali njihovo djelovanje je malo predvidljiva istodobno vrlo vjerojatno nuspojave kao što su zaostale umirenje tijekom dana, konfuzno stanje i sustavnih antikolinergnim efekata, koji su češći u starijih osoba.

Preporuke za uporabu hipnotika

• Definicija jasnih indikacija i ciljeva liječenja.
• Dodjeljivanje minimalnih djelotvornih doza.
• Ograničite trajanje liječenja na nekoliko tjedana.
• Odabir pojedinačnih doza.
• Smanjenje doza tijekom uzimanja depresiva središnjeg živčanog sustava ili alkohola i uličnih bolesti bubrega i jetre.
• Izbjegavanje upotrebe tableta za spavanje za osobe s sindromom apneje za vrijeme spavanja, s poviješću zlouporabe tableta za spavanje i trudnica.
• Izbjegavajte naglo povlačenje lijekova (umjesto toga, postupno smanjenje doze).
• Provođenje ponovljenih procjena učinkovitosti i sigurnosti liječenja.

Niska doza nekih antidepresiva noću također može poboljšati spavanje: na primjer, doxepin 25-50 mg, trazodon 50 mg, trimipramin 75-200 mg i paroksetin 5-20 mg. Međutim, oni se uglavnom koriste kada se standardne tablete za spavanje slabo podnose (rijetko) ili postoji depresija.

Melatonin je hormon epifize, čije izlučivanje potiče mrak i potiskuje svjetlost. Vezanjem na receptore istog naziva u suprahiazmalnom jezgre hipotalamusa, melatonin posredno utječe na cirkadijurni ritam, posebno u početnim fazama fiziološkog sna. Prijem melatonina (0.5-5 mg peroralno obično prije spavanja), može eliminirati poremećaja spavanja povezanih s radom u smjenama, s neuspjehom biorhythms kada se kreće u drugu vremensku zonu, i sljepoćom, sindrom apneje i kasno fragmentacije spavanja u starijoj dobi. Melatonin treba uzimati samo u trenutku kada se izlučuje endogeni melatonin, u suprotnom to može samo pogoršati poremećaj spavanja. Učinkovitost melatonina još nije dokazana i postoje eksperimentalni podaci o negativnom učinku melatonina na kardiovaskularni sustav. Komercijalno dostupni preparati melatonina nisu odobreni od strane regulatornih tijela, dakle, sadržaj aktivne tvari i čistoće, ali i terapijski učinak uz dugotrajno korištenje su nepoznati. Preporuča se korištenje melatonina pod nadzorom liječnika.