Spinalni subduralni i epiduralni apscesi

Spinalni subduralni i epiduralni apsces je nakupina gnoja u subduralnom ili epiduralnom prostoru koja uzrokuje mehaničku kompresiju leđne moždine.

Spinalni subduralni i epiduralni apscesi obično se javljaju u torakalnoj i lumbalnoj regiji. Žarište infekcije obično se može identificirati. Može biti udaljeno (npr. endokarditis, furunkuloz, dentalni apsces) ili proksimalno (npr. vertebralni osteomijelitis, dekubitusi, retroperitonealni apsces). Mogu se pojaviti spontano, širiti hematogeno i često su sekundarni infekciji mokraćnog sustava koja se širi u epiduralni prostor putem Batsonovog pleksusa. Epiduralni apscesi najčešće se javljaju nakon instrumentacije leđne moždine, uključujući operaciju i epiduralne neuralne blokade. Literatura sugerira da injekcija steroida u epiduralni prostor rezultira imunosupresijom i povećanom učestalošću epiduralnih apscesa. Iako je teoretski uvjerljivo, statistički dokazi (s obzirom na to da se u Sjedinjenim Državama svakodnevno izvode tisuće epiduralnih injekcija) dovode u pitanje ovo mišljenje. U otprilike 1/3 slučajeva uzrok se ne može utvrditi. Najčešći uzrok spinalnog subduralnog i epiduralnog apscesa je Staphylococcus aureus, a slijede Escherichia coli i miješana anaerobna flora. Rijetko, uzrok može biti tuberkulozni apsces torakalne regije (Pottova bolest). Može se pojaviti u bilo kojem dijelu kralježnice i lubanje.

Simptomi počinju lokalnom ili radikularnom boli u leđima, osjetljivošću na perkusiju, koja postupno postaje sve izraženija. Obično je prisutna vrućica. Može se razviti kompresija leđne moždine i konjskih korijena, što uzrokuje parezu donjih ekstremiteta (sindrom cauda equina). Neurološki deficit može napredovati tijekom sati i dana. Subfebrilna temperatura i opći simptomi, uključujući malaksalost i gubitak apetita, napreduju do teške sepse s visokom temperaturom, ukočenošću i zimicom. U ovom trenutku pacijent razvija motoričke, senzorne deficite, simptome oštećenja mjehura i crijeva kao posljedicu kompresije živaca. Kako se apsces širi, poremećena je opskrba krvlju zahvaćenog područja leđne moždine, što dovodi do ishemije i, ako se ne liječi, do infarkta i nepovratnog neurološkog deficita.

Dijagnoza se klinički potvrđuje bolovima u leđima koji se pojačavaju u ležećem položaju, parezom nogu, disfunkcijom rektuma i mjehura, posebno u kombinaciji s vrućicom i infekcijom. Dijagnosticira se magnetskom rezonancom. Potrebno je proučiti bakterijsku kulturu iz krvi i upalnih žarišta. Lumbalna punkcija je kontraindicirana, jer može uzrokovati hernijaciju apscesa s povećanom kompresijom leđne moždine. Indicirana je rutinska radiografija, ali ona otkriva osteomijelitis samo u 1/3 pacijenata.

Svi pacijenti sa sumnjom na epiduralni apsces trebaju imati laboratorijske pretrage, uključujući kompletnu krvnu sliku, sedimentaciju eritrocita i kemiju krvi. Također, svi pacijenti s prepozitivnim epiduralnim apscesom trebaju imati krvne i urinske kulture kako bi se odmah započela antibiotska terapija dok je obrada u tijeku. Bojenje po Gramu i kultura su neophodni, ali antibiotska terapija ne smije se odgađati dok ti rezultati ne budu dostupni.

Brzi početak liječenja ključan je za sprječavanje posljedica poput nepovratnih neuroloških deficita ili smrti. Ciljevi liječenja epiduralnog apscesa su dvostruki: liječenje infekcije antibioticima i drenaža apscesa kako bi se ublažio pritisak na živčane strukture. Budući da većinu slučajeva epiduralnog apscesa uzrokuje Staphylococcus aureus, antibiotsku terapiju poput vankomicina, koji je učinkovit protiv stafilokoka, treba započeti odmah nakon što se dobiju kulture krvi i urina. Terapija antibioticima može se prilagoditi na temelju rezultata kulture i osjetljivosti. Kao što je navedeno, terapija antibioticima ne smije se odgađati dok se ne postavi konačna dijagnoza ako se epiduralni apsces uzima u obzir u diferencijalnoj dijagnozi.

Sami antibiotici rijetko su učinkoviti, čak i kada se dijagnoza postavi rano u bolesti; drenaža apscesa potrebna je za učinkovit oporavak. Drenaža epiduralnog apscesa obično se postiže dekompresivnom laminektomijom i evakuacijom sadržaja. Nedavno su kirurški radiolozi imali uspjeha u perkutanoj drenaži epiduralnih apscesa pomoću drenažnih katetera pod CT i MRI nadzorom. Serijski CT i MRI korisni su u naknadnom rješavanju; skeniranje treba odmah ponoviti pri prvom znaku neurološkog pogoršanja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diferencijalna dijagnoza

Dijagnozu epiduralnog apscesa treba posumnjati i isključiti kod svih pacijenata s bolovima u leđima i vrućicom, posebno ako je pacijent imao operaciju kralježnice ili epiduralni blok za kiruršku anesteziju ili kontrolu boli. Druga patološka stanja koja treba uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi uključuju bolesti same leđne moždine (demijelinizirajuće bolesti, siringomijelija) i druge procese koji mogu komprimirati leđnu moždinu i mjesta korijena živaca (metastatski tumor, Pagetova bolest i neurofibromatoza). Opće je pravilo da bez popratne infekcije nijedna od ovih bolesti obično ne uzrokuje vrućicu, već samo bol u leđima.

Neuspjeh u dijagnosticiranju i brzom i temeljitom liječenju epiduralnog apscesa može rezultirati katastrofom i za liječnika i za pacijenta.

Asimptomatski početak neuroloških deficita povezanih s epiduralnim apscesom može uljuljkati liječnika u osjećaj sigurnosti koji može uzrokovati nepovratnu štetu pacijentu. Ako se sumnja na apsces ili drugi uzrok kompresije leđne moždine, treba slijediti sljedeći algoritam:

• Hitno uzimanje krvi i urina za kulturu
• Hitno započeta terapija visokim dozama antibiotika koja pokriva Staphylococcus aureus
• Hitna primjena dostupnih slikovnih tehnika (MR, CT, mijelografije) koje mogu potvrditi prisutnost kompresije leđne moždine (tumor, apsces)
• U nedostatku jedne od gore navedenih mjera, potreban je hitan prijevoz pacijenta u visoko specijalizirani centar.
• Ponovni pregled i kirurška konzultacija u slučaju bilo kakvog pogoršanja neurološkog statusa pacijenta

Kašnjenje u dijagnozi dovodi pacijenta i liječnika u visoki rizik od lošeg ishoda. Liječnik bi trebao uzeti u obzir epiduralni apsces kod svih pacijenata s bolovima u leđima i vrućicom dok se ne potvrdi druga dijagnoza i liječiti u skladu s tim. Pretjerano oslanjanje na jedan negativan ili dvosmislen rezultat snimanja je pogreška. Serijski CT i MRI indicirani su za svako pogoršanje neurološkog statusa pacijenta.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]