Spinalni subduralni i epiduralni apsces

Spinalna subduralna i epiduralna apscesa je akumulacija gnoja u subduralnom ili epiduralnom prostoru koji uzrokuje mehaničku kompresiju kralježnične moždine.

Spinalna suburalna i epiduralna apscesa obično se javljaju u prsnom i lumbalnom području. Obično je moguće identificirati fokus infekcije. To može biti na udaljenosti (npr endokarditis, furunkul, zubni apsces) ili susjednog (npr leđne osteomijelitis, dekubitusa, retroperitonealni apsces). Može se javiti spontano, širi se hematogenim, često je posljedica infekcije mokraćnog trakta, koja se širi u epiduralni prostor kroz isprepletenost Buttona. Najčešće, epiduralni apsces javlja se nakon instrumentalne akcije na kralježničnoj moždini, uključujući kirurške operacije i epiduralne neuralne blokade. Literatura ukazuje da uvođenje steroida u epiduralni prostor dovodi do imunosupresije i povećanja incidencije epiduralnih apscesa. Unatoč teoretskoj vjerojatnosti, statistika (s obzirom da se tisuće epiduralnih injekcija provodi u američkom dnevniku) ostavljaju ovo mišljenje u sumnji. U oko 1/3 slučajeva, razlog se ne može utvrditi. Najčešći subduralni i epiduralni apsces kralješnice uzrokuje Staphylococcus aureus, nakon čega slijedi E. Coli i mješovita anaerobna flora. Rijetko, uzrok može biti tuberkulozni apsces prsne regije (Pottova bolest). Može se pojaviti u bilo kojem dijelu kralježnice i lubanje.

Simptomi počinju s lokalnim ili radikularne boli, bol u leđima, bol udaraljke, koji se postupno staviti izraženiji groznica obično prisutni mogu razviti kompresije leđne moždine, korijena Cauda equina, uzrokujući pareze donjih ekstremiteta (cauda equina sindrom). Neurološki deficiti mogu napredovati satima i danima. Low-grade groznica i opći simptomi uključuju slabost, anoreksiju, napreduje do teške sepse s visokim groznica figure, krutosti i zimice. U ovom trenutku, pacijent ima motor, senzorska deficita, znakove oštećenja mokraćnog mjehura i crijeva kao posljedica kompresije živaca. Uz širenje apscesa nastaje cirkulacijom poremećaje pupkovine lezija leđne koji dovodi do ishemije i ako se ne liječi - do srčanog udara i nepovratne neurološkim deficitom.

Dijagnoza klinički potvrđeno bol u leđima, povećava se u ležećem položaju, pareza stopala, disfunkcija rektuma i mjehura, osobito kada je u kombinaciji s vrućicom i infekcija. Dijagnoze se pomoću MRI. Potrebno je proučiti bakterijsku kulturu iz krvi i upalnih žarišta. Lumbalna punkcija je kontraindicirana, jer može uzrokovati apsces s povećanjem kompresije leđne moždine. Rutinska radiografija je indicirana, ali otkriva osteomijelitis u samo 1/3 bolesnika.

Svi bolesnici s sumnjom na epiduralni apsces trebaju proći laboratorijske pretrage, uključujući opći test krvi, ESR, krvnu biokemiju. Također, u svim pacijentima s predepiduralnim apscesom treba uzeti krvnu i urinarnu kulturu kako bi odmah započeli terapiju antibioticima dok se ispitivanje ne dovrši. Potrebno je zamrljati gram i dobiti kulturu, ali ne odgađajte liječenje antibioticima sve dok se ti rezultati ne postignu.

Brzi početak liječenja bitan je za sprječavanje takvih posljedica kao ireverzibilnih neuroloških deficita ili smrti. Liječenje epiduralnog apscesa ima dvije svrhe: liječenje infekcije antibioticima i isušivanje apscesa radi smanjenja kompresije neuronskih struktura. Budući da većina slučajeva epiduralni apsces uzrokovan bakterijom Staphylococcus aureus, antibiotici, kao što je vankomicin, djelujući na stafilokokom infekcije, treba započeti odmah nakon prikupljanja krvi i urina kulture. Antibiotska terapija može se ispraviti uzimajući u obzir rezultate kulture i osjetljivosti. Kao što je spomenuto, nemojte odgađati početak terapije antibioticima sve dok se ne izvede konačna dijagnoza ako se epiduralni apsces tretira kao diferencijalna dijagnoza.

Primjena antibiotika rijetko je učinkovita, čak i ako je dijagnoza nastala na početku bolesti; za učinkovito oporavak zahtijeva drenažu apscesa. Ispuštanje epiduralnog apscesa obično se izvodi dekompresijskom laminektomijom i evakuacijom sadržaja. Nedavno su kirurzi-radiolozi uspjeli iscrpiti epiduralni apsces perkutano, koristeći drenažne katetere pod kontrolom CT i MRI. Serija CT i MRI korisni su u budućnosti pri rješavanju procesa; Skeniranje se mora odmah ponoviti pri prvom znaku oštećenja neurološkog stanja pacijenta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Diferencijalna dijagnoza

Dijagnoza epiduralni apsces treba posumnjati i isključiti u svih bolesnika s bolovima u leđima i groznice, posebno ako je pacijent imao operaciju na kralježnici ili epiduralne blokade za kirurške anestezije ili kontrole boli. Druga patološka stanja koja se treba uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi uključuju odgovarajuće leđne moždine (demijelinizacijske bolesti, siringomijeliju) bolesti, kao i druge postupke koji se mogu dovesti do kompresije leđne moždine i mjestima izlaza korijena živca (metastatskog tumora, Paget i neurofibromatoze bolesti). Opće je pravilo da bez ko-infekcije, nijedan od tih bolesti su obično nije popraćena vrućicom, bolove u leđima samo.

Neuspjeh u dijagnosticiranju i brzo i temeljito liječenje epiduralnog apscesa može dovesti do katastrofe i za liječnika i pacijenta.

Asimptomatski napad neuroloških deficita povezan s epiduralnim apscesom može potaknuti liječnika s osjećajem sigurnosti, što zauzvrat može uzrokovati nepovratne štete pacijentu. Ako sumnjate na apsces ili drugi uzrok kompresije kralježnične moždine, slijedite sljedeći algoritam:

• Odmah prikupljanje krvi i urina za kulturu
• Neposredno započinjanje liječenja visokim dozama antibiotika, čiji spektar djelovanja pokriva Staphylococcus aureus
• Neposredno dodjeljivanje dostupnih tehnika snimanja (MRI, CT, mijelografija) koje mogu potvrditi prisutnost kompresije kralježnične moždine (tumor, apsces)
• U nedostatku jedne od gore navedenih mjera pacijent mora biti odmah prebačen u visoko specijalizirani centar
• Ponavljanje studije i kirurške konzultacije s bilo kojim pogoršanjem neurološkog stanja pacijenta

Kašnjenje u izradi dijagnoze dovodi pacijenta i liječnika na veliki rizik od nepovoljnog ishoda. Liječnik bi trebao pretpostaviti da kod svih pacijenata s bolovima u leđima i groznicom dijagnosticira epiduralni apsces dok se druga dijagnoza ne potvrdi i liječi prema tome. Prekomjerno povjerenje u jedan negativan ili upitan rezultat metode vizualizacije je pogreška. CT i MRI serija prikazane su s bilo kojim pogoršanjem neurološkog stanja pacijenta.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]