Spondilolisteza i bol u leđima

Spondilolisteza je subluksacija lumbalnih kralježaka koja se obično javlja kod adolescenata.

Često se javlja u prisutnosti kongenitalnog intraartikularnog defekta (spondilolize).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci spondilolisteze

Spondilolisteza je obično fiksirana. Obično se javlja u segmentima L3-L4, L4-L5, L5-S1. Može biti posljedica teške traume, poput kočenja velikom brzinom. Pacijenti sa spondilolistezom zbog teške traume mogu imati kompresiju leđne moždine ili druge neurološke deficite, ali to je rijetko. Spondilolisteza se obično javlja kod mladih sportaša ili onih koji imaju česte lakše ozljede. Uzrokovana je smanjenom čvrstoćom kralježaka zbog prisutnosti kongenitalnog intraartikularnog defekta. Ovo defektno područje lako se lomi, odvajanje fragmenata dovodi do subluksacije. Spondilolisteza se može javiti i uz minimalnu traumu kod pacijenata starijih od 60 godina s osteoartritisom.

Spondilolisteza se dijeli na stupnjeve prema stupnju subluksacije susjednih kralježaka.

Stupanj I odgovara pomaku od 0 do 25%; stupanj II od 25 do 50%, stupanj III od 50 do 75%, stupanj IV od 75 do 100%. Spondilolisteza stupnja I i II, posebno kod mladih osoba, može uzrokovati samo minimalnu bol. Spondilolisteza može biti prediktor kasnije stenoze spinalnog kanala. Spondilolisteza se dijagnosticira radiografijom.

Tipično, tijelo gornjeg kralješka pomiče se prema naprijed u usporedbi s tijelom kralješka ispod, što uzrokuje sužavanje spinalnog kanala i bol u leđima. U nekim slučajevima, tijelo gornjeg kralješka klizi unatrag, sužavajući intervertebralne otvore.

[ 4 ], [ 5 ]

Simptomi spondilolisteze

Pacijent sa spondilolistezom žali se na bol u leđima prilikom povlačenja, uvrtanja i savijanja lumbalne kralježnice. Pacijenti se mogu žaliti na "zaključavanje u leđima", radikularnu bol u donjim ekstremitetima i često doživljavaju pseudo-intermitentnu klaudikaciju pri hodanju. Rijetko je pomak kralježaka toliko ozbiljan da se razvije mijelopatija ili sindrom cauda equina.

Pacijenti sa spondilolistezom žale se na bolove u leđima pri pomicanju lumbalne kralježnice. Prelazak iz sjedećeg u stojeći položaj često uzrokuje bol. Mnogi pacijenti sa spondilolistezom doživljavaju radikularne simptome, koji se pri fizikalnom pregledu manifestiraju slabošću i senzornim poremećajima u zahvaćenom dermatomu. Često je zahvaćeno više od jednog dermatoma. Povremeno, pacijenti sa spondilolistezom doživljavaju kompresiju korijena lumbalnog živca i caude equine, što dovodi do mijelopatije i sindroma caude equine. Pacijenti s lumbalnom mijelopatijom ili sindromom caude equine imaju različite stupnjeve slabosti donjih ekstremiteta i simptome disfunkcije mjehura i crijeva, što su neurokirurška hitna stanja koja zahtijevaju odgovarajuće liječenje.

Dijagnoza spondilolisteze

Obično je za postavljanje dijagnoze spondilolisteze dovoljna radiografija bez kontrasta. Lateralni presjek pokazuje pomak jednog kralješka u odnosu na drugi. Lumbalna magnetska rezonancija (MR) pruža kliničaru najbolje informacije o lumbalnoj kralježnici. MR je vrlo pouzdan i pomaže u identificiranju patologije koja može dovesti pacijenta u rizik od lumbalne mijelopatije, poput trifoliata kod kongenitalne stenoze. Kod pacijenata kod kojih je MR kontraindiciran (prisutnost pacemakera), opravdani su CT ili mijelografiju. Radionuklidno skeniranje kostiju i radiografija bez kontrasta indicirani su ako se sumnja na prijelome ili drugu patologiju kostiju, poput metastatske bolesti.

Ovi testovi pružaju kliničaru korisne informacije o neuroanatomiji, a elektromiografija i studije brzine provođenja živčanih impulsa pružaju neurofiziološke informacije koje mogu utvrditi trenutni status svakog korijena živca i lumbalnog pleksusa. Laboratorijske pretrage (kompletna krvna slika, sedimentacija eritrocita, kemija krvi) treba provesti ako je dijagnoza spondilolisteze u nedoumici.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Komplikacije i dijagnostičke pogreške

Neuspjeh u preciznom dijagnosticiranju spondilolisteze može izložiti pacijenta riziku od razvoja mijelopatije, koja, ako se ne liječi, može napredovati do parapareze ili paraplegije. Elektromiografija pomaže u razlikovanju pleksopatije od radikulopatije i identificiranju koegzistirajuće entrapmentne neuropatije koja može otežati dijagnozu.

Spondilolistezu treba uzeti u obzir kod svakog pacijenta koji se žali na bol u leđima ili radikularnoj boli ili simptome pseudo-intermitentne klaudikacije. Pacijenti sa simptomima mijelopatije trebali bi hitno podvrgnuti magnetskoj rezonanciji. Fizikalna terapija pomaže u sprječavanju ponovljenih epizoda boli, ali dugoročno može biti potrebna kirurška stabilizacija zahvaćenih segmenata.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diferencijalna dijagnoza

Spondilolisteza je radiografska dijagnoza potvrđena kombinacijom anamneze, fizikalnog pregleda, radiografije i magnetske rezonancije. Sindromi boli koji mogu oponašati spondilolistezu uključuju lumbalnu radikulopatiju, istegnuće donjeg dijela leđa, lumbalni burzitis, lumbalni fibromiozitis, upalni artritis i poremećaje lumbalne leđne moždine, korijena, pleksusa i živaca. Lumbalna magnetska rezonancija treba se provesti kod svih pacijenata za koje se sumnja da imaju spondilolistezu. Laboratorijsko testiranje treba uključivati kompletnu krvnu sliku, brzinu sedimentacije eritrocita, antinuklearna antitijela, HLA B-27 antigen i serumsku kemiju ako je dijagnoza spondilolisteze upitna kako bi se isključili drugi uzroci boli.

[ 13 ], [ 14 ]

Liječenje spondilolisteze

U liječenju spondilolisteze, multimodalni pristup je najučinkovitiji. Fizikalna terapija, uključujući vježbe fleksije, tretmane toplinom i masažu duboke relaksacije u kombinaciji s NSAID-ima i mišićnim relaksansima (tizanidin), najpoželjniji je početni tretman. U slučajevima uporne boli indicirana je epiduralna blokada. Kaudalna ili lumbalna epiduralna blokada s lokalnim anesteticima ili steroidima pokazala se vrlo učinkovitom u liječenju sekundarne boli kod spondilolisteze. U liječenju temeljnih poremećaja spavanja i depresije, triciklički antidepresivi poput amitriptilina najučinkovitiji su i mogu se započeti s 25 mg navečer.