Spondilometrija

Spondilometrija je mjerenje metričkih i kutnih parametara koji karakteriziraju stanje kralježnice. Korištenje objektivnih kvantitativnih vrijednosti u vertebrologiji nužno je za predviđanje tijeka deformacija, identifikaciju lokalnih patoloških procesa, kao i za omogućavanje neovisne reprodukcije istih parametara od strane različitih istraživača i isključivanje faktora subjektivnosti pri pregledu pacijenta i procjeni rezultata liječenja.

Apsolutni metrički i kutni parametri, kao i neki relativni pokazatelji izraženi u decimalnim razlomcima i postocima, izračunavaju se klinički, na temelju podataka rendgenskih snimaka, računalne tomografije i magnetske rezonancije.

Važnost kvantitativnih pokazatelja ne treba prenaglašavati. Poznata je činjenica kada su tri neovisna radiologa analizirala iste rendgenske snimke deformirane kralježnice kako bi odredili veličinu skolioze. Fluktuacije u izmjerenim kutnim vrijednostima u prosjeku su iznosile 3,5°, a u nekim slučajevima dosezale su i 9°. Zatim je jedan radiolog, koji nije sudjelovao u prvoj studiji, određivao veličinu skolioze na istoj rendgenskoj snimci u prilično dugim intervalima (nekoliko mjeseci). Razlike u rezultatima bile su slične onima u prvoj studiji. To nam omogućuje da vrijednost blizu 4° smatramo prihvatljivom pogreškom mjerenja povezanom sa subjektivnim razlozima. Međutim, ako se tijekom višestrukih dinamičkih studija uoči jednosmjerna ponovljivost pogreške (na primjer, u smjeru povećanja), tada ta vrijednost odražava stvarnu dinamiku procesa.

Smatrajući nepotrebnim opisivati sve poznate metode kvantitativne evaluacije rendgenskih snimaka, ograničili smo se na one koje se trenutno najčešće koriste u vertebrologiji i tradicionalnoj ortopediji, a osim toga su od temeljne važnosti za karakterizaciju spinalne patologije. Posebne metode spondilometrije koje se koriste u procjeni specifičnih nozologija - kongenitalnih deformacija, spondilolisteze itd. navedene su u odgovarajućim odjeljcima knjige.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kliničke metode spondilometrije

Pokretljivost kralježnice u frontalnoj ravnini mjeri se s trupom nagnutim udesno i ulijevo. Normalni raspon lateralne pokretljivosti torakalne kralježnice, potvrđen rendgenskim podacima, iznosi 20°-25° (10°-12° u svakom smjeru), a lumbalne kralježnice - 40°-50° (20°-25°).

Pokretljivost torakalne i lumbalne kralježnice u sagitalnoj ravnini mjeri se u stojećem položaju promjenom udaljenosti između spinoznih nastavaka kralježaka T1-T12 i T12-L5. Prilikom saginjanja prema naprijed, te se udaljenosti kod odrasle osobe normalno povećavaju za 4-6 cm (Ottov test) odnosno 6-8 cm (Schoberov test). Prema rendgenskim podacima, sagitalna pokretljivost torakalne kralježnice iznosi 20°-25°, a lumbalne kralježnice 40°.

Torzija kralježnice klinički se procjenjuje na vrhu deformacije s pacijentom u stojećem položaju na ravnim nogama s trupom nagnutim prema naprijed (Adamsov test). Na razini najveće asimetrije paravertebralnih mišića ili rebara mjeri se visina dijelova simetrično uklonjenih od spinoznog nastavka u odnosu na horizontalnu liniju (tzv. određivanje visine grbe) ili kut odstupanja tangente na stražnje dijelove prsnog koša (Schultesova metoda za određivanje kuta torzije).

Za kliničku kvalitativnu i kvantitativnu procjenu kralježnice koriste se i koncepti kompenzacije i stabilnosti deformacije u frontalnoj ravnini. Deformacija se smatra kompenziranom ako visak, spušten s nastavka spinastog dijela C7 kralješka, prolazi duž interglutealnog nabora pacijenta u stojećem položaju. Veličina dekompenzacije (u mm) određena je veličinom odstupanja viska od ovog položaja udesno ili ulijevo. Deformacija se smatra klinički stabilnom ako se visak projicira na sredini udaljenosti između stopala.

Radijacijske metode spondilometrije

Standardni rendgenski pregled kralježnice treba provesti u dvije projekcije s pacijentom koji leži na leđima i na boku. Važno je naglasiti da se prilikom mjerenja veličine deformacije potrebno pozvati na metodu kojom je provedena, budući da razlika u rezultatima dobivenim korištenjem različitih metoda može biti 10° ili više.

Određivanje veličine deformacije kralježnice u frontalnoj ravnini. Metode za izračunavanje veličine deformacije kralježnice u frontalnoj ravnini temelje se na određivanju ili veličine luka deformacije između neutralnih kralježaka (Cobbove i Fergussonove metode) ili zbroja komponenti deformacije - klinastog oblika kralježaka i intervertebralnih diskova (metoda E. A. Abalmasove). Zbog svoje složenosti, metoda E. A. Abalmasove nije našla široku praktičnu primjenu i koristi se uglavnom za procjenu funkcionalne pokretljivosti pojedinih vertebralno-motornih segmenata.

Najčešće korištena metoda u ortopediji je Cobbova metoda, koja se temelji na mjerenju kuta koji tvori ili presjek ravnih linija povučenih tangentno na korijene lukova ili duž kranijalnih ili kaudalnih završnih ploča gornjih i donjih neutralnih kralježaka, ili okomitosti postavljene na njih. Treba napomenuti da je pojam "Cobbova metoda" nastao povijesno, zahvaljujući aktivnom praktičnom radu J. Cobba (američkog ortopeda), koji je popularizirao Lippmannovu metodu (1935.) za procjenu veličine skolioze.

Fergussonova metoda temelji se na mjerenju kuta koji tvori presjek linija koje spajaju točke konvencionalno uzete kao "središta" apikalnog, kao i gornjeg i donjeg neutralnog kralješka. Središta kralježaka određena su presjekom dijagonala povučenih na anteroposteriornoj rendgenskoj snimci kroz tijela kralježaka.

Za kvalitativne i kvantitativne karakteristike pokretljivosti deformiteta kralježnice, A. I. Kazmin predložio je indeks stabilnosti, koji se određuje formulom:

Ind _st = (180-a)/(180-a1),

Gdje je a veličina skoliotičkog luka izmjerena u ležećem položaju, a1 je veličina luka izmjerena u stojećem položaju. U ovoj formuli, veličina kutova a i a1 izračunava se prema pravilima klasične ortopedije, tj. od 180°, a izmjereni kut je uz Cobbov kut. Za apsolutno krute deformacije, vrijednost indeksa je 1,0, za mobilne deformacije se smanjuje i teži 0.

Određivanje veličine deformacije kralježnice u sagitalnoj ravnini. Za procjenu veličine kifotičke deformacije najčešće se koriste tri pokazatelja - kifotički Cobbov kut, ventralni i dorzalni kutovi. Princip izračuna kifotičkog Cobbovog kuta sličan je određivanju skoliotičkog Cobbovog kuta. Na lateralnoj rendgenskoj snimci, linije koje tvore kut crtaju se kod djece - duž diskova uz neutralne kralješke, a kod odraslih (nakon zatvaranja apofiznih zona rasta) duž završnih ploča neutralnih kralježaka najbližih vrhu kifoze. Cobbov kut nastaje presjekom ili tih linija ili okomica vraćenih na njih. Što se tiče kifoze, tehniku sličnu Cobbovoj metodi opisali su Constam i Blesovsky s jedinom razlikom što su vrijednost deformacije izračunali ne od 0, već od 180° (što odgovara klasičnim ortopedskim kanonima).

Ventralni kut kifoze nastaje presjekom linija tangentnih na prednju površinu kralježaka povučenih duž kranijalnih i kaudalnih koljena kifoze. Presjek tangenti povučenih duž vrhova spinoznih nastavaka gornjih i donjih koljena kifoze tvori dorzalni kut.

U praktičnom radu, određivanje ventralnog i dorzalnog kuta kifoze je od manje važnosti od određivanja Cobbovog kuta. To se objašnjava prisutnošću ne uvijek "ravnih" prednjih i stražnjih površina gornjeg i donjeg koljena deformacije, a tangente na njih često nisu toliko ravne koliko vrlo zamršeno zakrivljene krivulje.

Određivanje veličine spinalnog kanala. Oblik i veličina spinalnog kanala u horizontalnoj ravnini nisu konstantni duž kralježnice, značajno se razlikuju u cervikalnoj, torakalnoj i lumbalnoj regiji. Smatra se da je na razini segmenata C1-C3 spinalni kanal lijevak koji se sužava prema dolje, u donjoj cervikalnoj, torakalnoj i gornjoj lumbalnoj regiji ima cilindrični oblik s jednolikim povećanjem sagitalne i frontalne veličine. Na razini fizioloških zadebljanja leđne moždine (C5-T1 i T10-T12), spinalni kanal se širi u frontalnoj ravnini za 1-2 mm u usporedbi sa susjednim dijelovima. U kaudalnim regijama (donjoj lumbalnoj i sakralnoj), frontalna veličina spinalnog kanala prevladava nad sagitalnom, dok se presjek kanala mijenja od okruglog do nepravilnog elipsoida.

Promjene u obliku i veličini spinalnog kanala ili njegovih segmenata najčešće su znak ozbiljnih bolesti kralježnice i leđne moždine. Suvremene tehničke mogućnosti CT i MRI uređaja omogućuju izravan, točan izračun bilo kojih parametara spinalnog kanala, uključujući njegovu površinu ili površinu njegovih segmenata.

Međutim, u stvarnoj praksi liječnik najčešće koristi konvencionalne pregledne rendgenske snimke i koristi ih za približnu procjenu veličine spinalnog kanala. Glavne vrijednosti izmjerene preglednim rendgenskim snimkama su interpedikularna udaljenost i sagitalne dimenzije spinalnog kanala.

Interpedikularna udaljenost odgovara najvećoj frontalnoj dimenziji spinalnog kanala i mjeri se na anteroposteriornoj rendgenskoj snimci između unutarnjih kontura korijena lukova. Njeno povećanje karakteristično je za procese koji zauzimaju prostor u intrakanalnom kanalu, eksplozivne prijelome kralježaka i spinalnu displaziju. Kombinacija lokalnog povećanja interpedikularne udaljenosti s konkavnošću unutarnje konture korijena luka (obično se potonja vizualizira kao bikonveksna elipsa) opisuje se kao Elsberg-Dykeov simptom (vidi pojmove). Smanjenje interpedikularne udaljenosti (tzv. frontalna stenoza spinalnog kanala) karakteristično je za neke nasljedne sistemske bolesti skeleta (na primjer, ahondroplazija), kongenitalne malformacije kralježaka i posljedice spondilitisa preboljenog u ranoj dobi.

Glavne sagitalne dimenzije spinalnog kanala - srednji sagitalni promjer, veličina džepova (kanala) korijena živaca i korijenskih otvora - mogu se odrediti lateralnom rendgenskom snimkom kralježnice.

Stenoza spinalnog kanala u sagitalnoj ravnini karakteristična je za neke varijante kongenitalnih vertebralnih defekata, degenerativnih bolesti diska, neurološki nestabilnih ozljeda kralježnice (eksplozivne frakture i frakture-iščašenja). Lokalna sagitalna širenja spinalnog kanala tipična su za procese koji zauzimaju prostor u intrakanalu.

Epsteinova metoda - određivanje najveće anteroposteriorne veličine intervertebralnog foramena - tzv. foraminalne veličine.

Eisensteinova metoda - određivanje najmanje udaljenosti između sredine stražnje površine tijela kralješka i linije povučene kroz sredinu gornjeg i donjeg intervertebralnog zgloba - odgovara veličini kanala korijena živaca.

Hinckova metoda - najmanja udaljenost između stražnje površine tijela kralješka i unutarnje površine luka u podnožju spinoznog nastavka - odgovara srednjesagitalnom promjeru spinalnog kanala.

Treba imati na umu da nam radiografske metode ne omogućuju procjenu stvarnih dimenzija kanala, već samo udaljenosti između njihovih koštanih stijenki. Hipertrofirane kapsule intervertebralnih zglobova i hernija diska ne vizualiziraju se radiografskim metodama, stoga rutinska radiometrija, provedena na preglednim rendgenskim snimkama, tomogramima i CT snimkama kralježnice bez kontrastiranja subarahnoidnog prostora, ima samo približnu vrijednost za dijagnosticiranje stenoze spinalnog kanala. Točnije podatke pruža magnetska rezonancija kralježnice.

Određivanje količine torzije kralješka. Količina torzije, kao i patološka rotacija kralježaka, tj. količina deformacije u horizontalnoj ravnini, najtočnije se može odrediti pomoću kompjuterizirane tomografije i magnetske rezonancije. Tijekom razvoja transpedikularnih metoda fiksacije za teške skoliotičke deformacije, kirurzi koji su razvili ove metode koristili su kompjuteriziranu tomografiju za određivanje točnog oblika kralježaka u horizontalnoj ravnini i, sukladno tome, količine torzije svakog kralješka koji je predmet fiksacije. Međutim, u trenutnoj fazi vertebrologije u praktičnom radu, određivanje apsolutne količine torzije pojedinog kralješka rijetko ima samostalno značenje. Zato su metode približne procjene torzije pomoću anteroposteriorne rendgenske snimke kralježnice pronašle široku praktičnu primjenu. Prilikom određivanja količine torzije važno je zapamtiti da se anatomskim središtem kralješka i, sukladno tome, osi oko koje se „uvija“ konvencionalno smatra stražnji uzdužni ligament.

Pedikularna metoda (od pedicle - noga, Nash C, Moe JH, 1969) temelji se na određivanju projekcijskog položaja korijena luka kralješka u odnosu na bočnu površinu njegovog tijela na konveksnoj strani deformacije. Normalno, u odsutnosti torzije, korijeni luka kralješka nalaze se simetrično i u odnosu na spinalni nastavak (njegovu projekcijsku sjenu) i u odnosu na bočne strane tijela kralješka. Kroz sredinu tijela kralješka povlači se okomita linija, nakon čega se polovica kralješka na konveksnoj strani luka uvjetno dijeli na 3 jednaka dijela. Kod prvog stupnja torzije primjećuje se samo asimetrija kontura korijena luka s njihovim uobičajenim položajem unutar vanjske trećine. Kod drugog i trećeg stupnja torzije, korijen luka projicira se na srednju i medijalnu trećinu, a kod četvrtog - na kontralateralnu polovicu tijela kralješka.

JR Cobb (1948.) predložio je karakterizaciju torzijskih promjena procjenom položaja spinoznog nastavka kralješka u odnosu na bočne površine koje tvore rubove njegovog tijela. Međutim, vizualno procijenjeni parametar (vrh spinoznog nastavka) različito je "udaljeno" od anatomskog središta kralješka (stražnjeg uzdužnog ligamenta) u različitim dijelovima kralježnice. Štoviše, što je spinozni nastavak dalje od središta torzije (na primjer, u lumbalnim kralješcima), to će veće biti njegovo projekcijsko odstupanje na anteroposteriornoj rendgenskoj snimci od srednje linije s istom kutnom vrijednošću torzije, što određuje nedostatak ove metode. Istovremeno, s istim projekcijskim pomakom spinoznih nastavaka kralježaka u cervikalnoj, torakalnoj i lumbalnoj regiji, stvarna vrijednost torzije bit će drugačija. Osim toga, metoda se ne može koristiti u odsutnosti lukova i spinoznog nastavka - u slučaju kongenitalnih poremećaja formiranja i fuzije lukova, kao i u slučaju deformacija nakon laminektomije.

Nedostaci i Cobbove metode i pedikularne metode su nemogućnost određivanja stvarne (kutne) vrijednosti torzije bez posebnih tablica pretvorbe. Apsolutna vrijednost torzije može se odrediti metodom R. Pedriollea (1979.), koja je prilično točna, ali zahtijeva posebnu tehničku opremu, naime, torziometrijsku mrežu koju je razvio autor. Potonja se primjenjuje na kralježak koji se procjenjuje na rendgenskoj snimci na takav način da zrake mreže koje tvore rubove sijeku središta bočnih površina kralješka. Snop mreže koji najcentralnije siječe korijen luka na konveksnoj strani deformacije određuje kut torzije.