Držanje: vrste držanja i razvojne faze poremećaja držanja

Normalno držanje jedan je od kriterija koji određuje zdravstveno stanje osobe. Gledano sprijeda u odnosu na frontalnu ravninu, karakteriziraju ga sljedeći znakovi: položaj glave je ravan; ramena, ključne kosti, rebarni lukovi i ilijakalni grebeni su simetrični; trbuh je ravan, uvučen; donji udovi su ravni (kutovi zglobova kuka i koljena su oko 180°); gledano straga: konture ramena i donji kutovi lopatica nalaze se na istoj razini, a unutarnji rubovi su na istoj udaljenosti od kralježnice; gledano sa strane u odnosu na sagitalnu ravninu: kralježnica ima umjerene fiziološke zakrivljenosti (cervikalna i lumbalna lordoza, torakalna i sakrokokcigealna kifoza). Linija uvjetno povučena kroz težište glave, ramenog zgloba, velikog trohantera, glave fibule i vanjske strane gležnja trebala bi biti kontinuirano okomita.

Od proučavanja ljudskog držanja, predložen je velik broj klasifikacija (Kasperczyk 2000.). Jedna od prvih razvijena je u drugoj polovici 19. stoljeća u Njemačkoj. Odražavala je trendove tog vremena, a glavni kriterij za njegovu procjenu bio je "vojni" stav. Uzimajući to u obzir, ljudsko držanje definirano je kao normalno, slobodno i opušteno. Početkom 1880-ih, Fischer je razvio nešto drugačiju klasifikaciju, razlikujući vojno, ispravno i neispravno držanje. Kasnije su ovu klasifikaciju mnogi stručnjaci više puta ponavljali u različitim interpretacijama.

Njemački ortoped Staffel (1889.), uzimajući u obzir osobitosti zakrivljenosti ljudske kralježnice u odnosu na sagitalnu ravninu, identificirao je pet tipova držanja: normalno, okrugla leđa (dorsum rotundum), ravna leđa (dorsum planum), konkavna leđa (dorsum cavum) i ravno-konkavna leđa (dorsum rotundo-cavum).

Godine 1927. Dudzinski je, na temelju Staffelove klasifikacije, razvio četiri vrste poremećaja posture svojstvenih djeci: konveksne, okruglo-konkavne, s lateralnom zakrivljenošću kralježnice i s izraženim kombiniranim poremećajima kralježnice.

Vrste posturalnih poremećaja, Stafford (1932):

1. Držanje s izraženom anteroposteriornom zakrivljenošću kralježnice:
   • okrugla leđa;
   • ravna leđa;
   • zakrivljena leđa;
   • leđa su konveksno-konkavna;
2. Držanje je previše napeto.
3. Držanje s lateralnom zakrivljenošću kralježnice.

U drugim pokušajima razvoja klasifikacija postura (Haglund i Falk, 1923., sl. 3.46; Stasienkow, 1955.; Wolanskiego, 1957.), uočava se veliki utjecaj Staffelove klasifikacije na njih.

Početak 20. stoljeća u Americi obilježio je velik broj studija o ljudskom držanju.

Tako je 1917. godine Brown, ortoped sa Sveučilišta Harvard, razvio takozvanu Harvardsku klasifikaciju posture ljudskog tijela, čiji je kriterij procjene bila veličina fiziološke zakrivljenosti kralježnice u odnosu na sagitalnu ravninu. Pregledavši 746 sveučilišnih studenata, autor je identificirao četiri vrste posture, označavajući ih velikim slovima abecede: A - savršeno postura; B - dobro postura; C - postura s manjim poremećajima; D - loše posturanje. Kasnije su ovu klasifikaciju više puta modificirali i mijenjali razni stručnjaci. Tako su u Bostonu, Klein i Thomas (1926.), na temelju sistematizacije rezultata istraživanja školske djece, identificirali tri vrste posture: jaku, srednju i slabu.

Wilsonova klasifikacija tipova ljudskog držanja, razvijena na Sveučilištu Južne Kalifornije, također se temeljila na Brownovoj tipologiji.

Na temelju analize stotinu fotograma vertikalnih ljudskih položaja, Brownell je 1927. godine razvio klasifikaciju koja je uključivala 13 tipova

Godine 1936. Crook je razvio klasifikaciju za predškolsku djecu. Analizirajući podatke od 100 djece, autor je identificirao 13 tipova držanja najtipičnijih za ovu dob, ocjenjujući ih od 0 (najgore držanje) do 100 (izvrsno). U razvijenoj klasifikaciji, držanje je u prosjeku izraženo s 50 karakteristika ljudskog tijela. Istovremeno, kriteriji za procjenu držanja nisu bili ograničeni na karakteristike kralježnice, već su uzimali u obzir i različite pokazatelje mišićno-koštanog sustava - stupanj ispravljanja koljenskih zglobova, kut nagiba zdjelice, nagib glave prema naprijed, stupanj ravnoteže tijela itd.

Poljsku verziju klasifikacije ljudskog držanja razvio je Wolanski (1957.). Uzimajući u obzir fiziološke krivulje kralježnice, autor je identificirao tri vrste držanja:

• K - kifotično držanje;
• L - lordotično držanje;
• R - ravnomjerno držanje.

Wolanskijeva klasifikacija nastala je kao rezultat autorovih mjerenja postura 1300 varšavske djece u dobi od 11 do 17 godina. Kasnije je, na temelju studija koje su obuhvatile 3500 ispitanika u dobi od 3 do 20 godina, autor proširio klasifikaciju koju je razvio uključivanjem još dva podtipa u svaki tip. Tako je dobivena tipologija koja je uključivala 9 tipova ljudskih postura.

Uzimajući u obzir težinu fizioloških zakrivljenosti kralježnice, Nikolajev (1954.) predložio je klasifikaciju posture, uključujući pet tipova: normalnu, ravnu, pogrbljenu, lordotičnu i kifotičnu.

Kod normalnog držanja, veličina zakrivljenosti kralježnice je unutar prosječnih vrijednosti. Kod uspravnog držanja, kralježnica je ravna, njezine zakrivljenosti su slabo izražene. Pogrbljeno držanje karakterizira povećana cervikalna lordoza, zbog čega je glava donekle potisnuta prema naprijed, a prsna kifoza je povećana. Lordotično držanje karakterizira snažno izražena lumbalna lordoza. Kod kifotičnog držanja, prsna kifoza je oštro povećana.

Nedrigailova (1962.), ovisno o načinu fiksiranja zglobova i položaju segmenata donjeg uda u normi, predlaže razlikovanje četiri vrste držanja:

• simetrični tip aktivne fleksije s polufleksiranim zglobovima kuka i koljena, koji su aktivno fiksirani napetošću mišića. Trup je nagnut prema naprijed, a težište tijela pomaknuto prema naprijed. Ovaj "zaštitni" tip vertikalnog držanja opaža se uglavnom kod male djece koja počinju hodati i kod starijih osoba s nedovoljno stabilnom ravnotežom tijela;
• simetrični aktivno-pasivni tip s vertikalnim položajem trupa i donjih udova. Težište tijela nalazi se nešto posteriorno ili u razini osi kretanja zgloba kuka i nešto anteriorno ili u razini osi kretanja zgloba koljena. Oba zgloba su uglavnom pasivno fiksirana, ali mišići su u stanju stalne toničke napetosti radi pouzdanijeg zaključavanja zgloba;
• simetričan, ekstenzijski, pretežno pasivni tip - zglobovi kuka i koljena su u hiperekstenzijskom položaju, lokalizacija težišta tijela pomaknuta je za 3-4 cm posteriorno od osi rotacije zgloba kuka i anteriorno od osi rotacije ekstenziranog zgloba koljena. Oba zgloba su pasivno fiksirana napetošću ligamentnog aparata, gležanjski zglob je aktivno fiksiran.
• Asimetrični tip karakterizira činjenica da je potporna noga postavljena u položaj ekstenzije u zglobovima kuka i koljena te su ti zglobovi pasivno zatvoreni. Druga noga preuzima znatno manje opterećenje, njezini biolinkovi su u položaju fleksije, a zglobovi su aktivno fiksirani.

Na temelju rezultata goniometrije kralježnice, Gamburtsev (1973.) klasificirao je tip posture uzimajući u obzir tri značajke - kut nagiba zdjelice prema vertikali (x), indeks lumbalne lordoze (a + p), kut nagiba gornjeg dijela torakalne kralježnice prema vertikali (y), prema kojima je identificirao 27 tipova posture.

Putilova (1975.) je funkcionalne pomake kralježnice grupirala u 3 skupine:

1. pomaci u frontalnoj ravnini;
2. pomaci u sagitalnoj ravnini;
3. kombinirani ofseti.

Povreda posture u frontalnoj ravnini (skoliotično držanje) karakterizira se pomicanjem osi kralježnice udesno i ulijevo od medijalnog položaja.

Poremećaji držanja u sagitalnoj ravnini podijeljeni su u 2 skupine: Skupina 1 - s povećanjem fizioloških zakrivljenosti, Skupina 2 - s njihovim spljoštenjem. S povećanjem torakalne kifoze i lumbalne lordoze formira se držanje s okruglo-konkavnim leđima. Ukupno povećanje torakalne kifoze dovodi do formiranja držanja s okruglim leđima, a povećanje lumbalne lordoze - do lordoze. Spljoštenjem fizioloških krivulja razvija se ravno držanje.

Kombinirano držanje u sagitalnoj i frontalnoj ravnini karakterizira povećanje ili smanjenje fizioloških krivulja u kombinaciji s primarnim lateralnim pomakom osi kralježnice (lijevo, desno) na različitim razinama. Skoliotično držanje može se kombinirati s okruglo-konkavnim, okruglim, ravnim i lordotičnim leđima.

Sposobnost i nesposobnost pravilnog držanja tijela u prostoru utječe ne samo na izgled osobe, već i na stanje njezinih unutarnjih organa i zdravlje. Držanje se formira tijekom djetetovog rasta, mijenjajući se ovisno o životnim uvjetima, učenju i tjelesnom odgoju.

Smagina (1979.), uzimajući u obzir položaj kralježnice, stanje stopala i uzimajući u obzir različite poremećaje karakteristične za nepravilno držanje kod djece školske dobi, razvila je drugačiji pristup njegovoj klasifikaciji i identificirala pet skupina.

1. Prva skupina uključuje zdravu djecu čija je kralježnica simetrična, ali ima nekoliko abnormalnosti karakterističnih za loše držanje: spuštena ramena, krilate lopatice i blaga deformacija prsnog koša. Stopala takve djece su normalna.
2. U drugu skupinu spadaju djeca s zakrivljenostima kralježnice u frontalnoj ravnini udesno ili ulijevo do 1 cm, što dijete može samo ispraviti napetošću leđnih mišića. Uočava se sljedeće: asimetrija ramenih linija, spuštanje ramena i istoimene lopatice, krilate lopatice i trokuti struka različitih oblika, stopalo je spljošteno (proširenje površine plantarne strane stopala, blago spuštanje uzdužnog svoda).
3. Kod djece treće skupine dolazi do smanjenja ili povećanja fizioloških krivulja kralježnice u sagitalnoj ravnini, u jednom ili više dijelova. Ovisno o promjeni krivulja, djetetova leđa poprimaju ravan, okrugao, okruglo-konkavan ili ravno-konkavan oblik. Česti elementi poremećaja posture su spljošten ili udubljen prsni koš, slabi prsni mišići, krilate lopatice, spljoštena stražnjica.
4. Četvrta skupina uključuje djecu s organskim lezijama koštanog sustava (zakrivljenost kralježnice u frontalnoj ravnini u jednom ili više dijelova, u obliku luka ili lukova okrenutih udesno ili ulijevo za vrijednost veću od 1 cm (skolioza), s uvijanjem kralježaka oko vertikalne osi, prisutnošću rebarne grbe, asimetrijom ramenog pojasa, prsnog koša i struka).
5. Peta skupina uključuje djecu koja imaju trajnu deformaciju kralježnice u sagitalnoj ravnini (kifoza i kifoskolioza). Otkrivaju se izbočene lopatice u obliku krila, prema naprijed izbočeni rameni zglobovi i spljošten prsni koš.

Gladysheva (1984.), na temelju odnosa između ravnina prsnog koša i trbuha, predlaže razlikovanje četiri vrste držanja: vrlo dobro, dobro, prosječno i loše.

• Kod vrlo dobrog držanja, prednja površina prsnog koša blago strši prema naprijed u odnosu na prednju površinu trbuha (kao da je uvučena).
• Dobro držanje karakterizira činjenica da prednje površine prsnog koša i trbuha leže u istoj ravnini, a glava je blago nagnuta prema naprijed.
• Kod prosječnog držanja, prednja površina trbuha blago strši prema naprijed u odnosu na prednju površinu prsnog koša, lumbalna lordoza je povećana, a uzdužne osi donjih udova su nagnute prema naprijed.
• Kod lošeg držanja, prednja površina trbuha snažno strši prema naprijed, prsni koš je spljošten, a torakalna kifoza i lumbalna lordoza su povećane.

Potapchuk i Didur (2001.), uzimajući u obzir karakteristike tjelesnog razvoja djece, predlažu razlikovanje držanja predškolca, učenika osnovne škole, mladića i mlade žene.

Optimalno držanje predškolca: tijelo je okomito, prsni koš simetričan, ramena široka, lopatice blago izbočene, trbuh izbočen prema naprijed, ocrtana je lumbalna lordoza. Donji udovi su ispravljeni, kut nagiba zdjelice je od 22 do 25°.

Normalno držanje školskog djeteta karakteriziraju sljedeće značajke: glava i tijelo su postavljeni okomito, rameni pojas je vodoravan, lopatice su pritisnute prema natrag. Fiziološke krivulje kralježnice u odnosu na sagitalnu ravninu su umjereno izražene, spinalni nastavci su smješteni duž jedne linije. Izbočina trbuha se smanjuje, ali prednja površina trbušne stijenke nalazi se ispred prsnog koša, kut zdjelice se povećava.

Autori smatraju da je optimalno držanje mladića i djevojke sljedeće: glava i tijelo su okomiti s ravnim nogama. Ramena su blago spuštena i u istoj razini. Lopatice su pritisnute prema natrag. Prsa su simetrična. Mliječne žlijezde kod djevojčica i areole kod dječaka su simetrične i u istoj razini. Trbuh je ravan, uvučen u odnosu na prsa. Fiziološke krivulje kralježnice su dobro definirane, kod djevojčica je naglašena lordoza, kod dječaka - kifoza.

U vertikalnom položaju, mehanička opterećenja koja djeluju na intervertebralne diskove mogu premašiti masu ljudskog tijela. Razmotrimo mehanizam (nastanka tih opterećenja). ZKM tijela stojeće osobe nalazi se približno u području kralješka L1. Stoga, masa dijelova tijela koji ga prekrivaju, jednaka približno polovici tjelesne mase, djeluje na ovaj kralježak.

Međutim, KKM gornjeg dijela tijela ne nalazi se neposredno iznad intervertebralnog diska, već nešto ispred njega (to se odnosi i na L4 kralježak, koji najviše strši prema naprijed), pa se stvara moment sile, pod čijim djelovanjem bi se tijelo savilo prema naprijed kada moment sile gravitacije ne bi bio suprotstavljen momentom sile koji stvaraju ekstenzorni mišići kralježnice. Ti se mišići nalaze blizu osi rotacije (koja se nalazi otprilike u području želatinozne jezgre intervertebralnog diska), te je stoga krak njihove sile vuče malen. Da bi stvorili potreban moment sile, ovi mišići obično moraju razviti veliku silu (vrijedi zakon poluge: što je manja udaljenost, to je sila veća).

Budući da linija djelovanja sile mišićne vuče ide gotovo paralelno s kralježnicom, ona, dodana sili gravitacije, naglo povećava pritisak na intervertebralne diskove. Stoga sila koja djeluje na L kralježak, u normalnom stojećem položaju, nije polovica tjelesne težine, već dvostruko veća. Prilikom saginjanja, dizanja utega i nekih drugih pokreta, vanjske sile stvaraju veliki moment u odnosu na os rotacije koja prolazi kroz lumbalne intervertebralne diskove. Mišići, a posebno ligamenti kralježnice, nalaze se blizu osi rotacije, te stoga sila koju vrše mora biti nekoliko puta veća od težine tereta koji se podiže i dijelova tijela koji ga prekrivaju. Upravo ta sila utječe na mehaničko opterećenje koje pada na intervertebralne diskove. Na primjer, sila koja djeluje na L3 kralježak kod osobe težine 700 N, pod različitim uvjetima, je sljedeća (Nachemson, 1975.):

• Poza ili pokret / Sila, N
• Ležeći na leđima, vučna sila 300 N / 100
• Ležeći na leđima s ispruženim nogama / 300
• Stojeći položaj / 700
• Pješačenje / 850
• Nagib trupa u stranu / 950
• Sjedenje bez potpore / 1000
• Izometrijske vježbe za trbušne mišiće / 1100
• Smijeh / 1200
• Nagib prema naprijed 20° / 1200
• Trbušnjaci iz ležećeg položaja, noge ravno / 1750
• Podizanje tereta od 200 N, leđa ravna, koljena savijena / 2100
• Podizanje tereta od 200 N iz pretklona, s ispruženim nogama / 3400

Kod većine žena, u stojećem položaju, zbog osobitosti njihove tjelesne građe, postoji još nekoliko sila koje djeluju u odnosu na zglob kuka. U ovom slučaju, baza sakruma (mjesto gdje se sakrum spaja s donjom površinom kralješka L5) kod žena nalazi se iza frontalne osi zglobova kuka (kod muškaraca su im vertikalne projekcije gotovo iste). To im stvara dodatne poteškoće pri dizanju utega - teret koji treba podići je otprilike 15% teži za žene.

U normalnom stavu, projekcija središta mase tijela nalazi se 7,5 ± 2,5 mm iza trohanterne točke (10-30 mm od frontalne osi zglobova kuka), 8,7 ± 0,9 mm ispred osi koljenskog zgloba i 42 ± 1,8 mm ispred osi gležnja.

Adams i Hutton (1986.) otkrili su da je u uspravnom položaju osobe lumbalna kralježnica savijena otprilike 10° manje od svoje elastične granice. Prema istraživačima, takvo ograničenje pokreta vjerojatno je posljedica zaštitnog djelovanja mišića i dorzalne lumbalne fascije. Također su naglasili da se sigurnosna granica može smanjiti ili potpuno nestati brzim pokretima.

Odstupanja od normalnog držanja označavaju se kao poremećaji držanja ako na temelju rezultata dubinskog pregleda nisu utvrđene bolesti kralježnice ili drugih dijelova mišićno-koštanog sustava. Posljedično, poremećaji držanja zauzimaju međupoložaj između norme i patologije te su zapravo predbolestno stanje. Općenito je prihvaćeno da poremećaji držanja nisu bolest, budući da ih prate samo funkcionalni poremećaji mišićno-koštanog sustava. Istovremeno, mogu biti prve manifestacije ozbiljnih bolesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Faze razvoja posturalnih poremećaja

Nepovoljna pozadina - stadij prisutnosti bioloških nedostataka ili nepovoljnih uvjeta koji doprinose posturalnim poremećajima (u odsutnosti dinamičkih i statičkih odstupanja).

Predbolest je stadij nefiksiranih promjena u mišićno-koštanom sustavu. Postoje početne manifestacije funkcionalne insuficijencije sustava koji osiguravaju normalno držanje, utvrđuju se simptomi poremećaja držanja i primjećuje se pogoršanje pokazatelja tjelesnog razvoja. Promjene su reverzibilne normalizacijom procesa tjelesnog odgoja ili ciljanom kineziterapijom.

Bolest - stadij statičkih deformacija mišićno-koštanog sustava odgovara prisutnosti nepovratnih ili teško reverzibilnih poremećaja posture.

Poremećaji držanja mogu biti funkcionalni i fiksni. Kod funkcionalnog poremećaja dijete može zauzeti ispravan položaj držanja na zapovijed, kod fiksnog poremećaja ne može. Funkcionalni poremećaji najčešće nastaju zbog slabog mišićnog korzeta trupa.

Loše držanje u predškolskoj i školskoj dobi dovodi do pogoršanja funkcioniranja organa i sustava organizma u razvoju.

Posturalni poremećaji kod djece javljaju se i u sagitalnoj i u frontalnoj ravnini.

U sagitalnoj ravnini razlikuju se poremećaji posture s povećanjem ili smanjenjem fizioloških krivulja kralježnice.