Stillov sindrom kod odraslih i djece

Bolest je prvi put opisao prije gotovo 120 godina liječnik George Still. U to vrijeme, Stillov sindrom je prepoznat kao oblik reumatoidnog artritisa. Tek je 1970-ih Eric Bywaters medicinskoj zajednici predstavio podatke koje je prikupio, što je omogućilo odvajanje Stillovog sindroma od bolesti sa sličnim simptomima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Prema podacima dostupnim globalnoj reumatologiji, bolest pogađa 1 od 100 000 ljudi. I žene i muškarci su podložni bolesti, ali djeca mlađa od 16 godina češće obolijevaju.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Uzroci Stillov sindrom

Brojne studije nisu dale jasan odgovor o etiologiji Stillovog sindroma. Početak bolesti je akutan, praćen visokom temperaturom, povećanim limfnim čvorovima i povećanjem broja leukocita. To ukazuje na zaraznu prirodu bolesti. No, do sada nije bilo moguće identificirati niti jedan patogen. Pacijenti mogu imati virus rubeole, citomegalovirus, parainfluenzu, mikoplazmu ili Epstein-Barr virus.

Liječnici pretpostavljaju da bolest može biti uzrokovana nasljednim čimbenicima. Ali to još nije sa sigurnošću utvrđeno. Vjeruje se da imunodeficijencija igra određenu ulogu u patogenezi bolesti. Postoji verzija da je Stillov sindrom autoimuna bolest, ali se potvrđuje samo ponekad: ako krvni test pokaže prisutnost cirkulirajućih imunoloških kompleksa koji dovode do alergijskog vaskulitisa.

[ 12 ], [ 13 ]

Simptomi Stillov sindrom

Vrućica. Temperatura raste na 39°C ili čak više, ali ne ostaje konstantna, kao kod drugih infekcija. Često temperatura naglo raste jednom. U rijetkim slučajevima postoje dva temperaturna vrha unutar 24 sata. Kod većine pacijenata temperatura se normalizira između takvih porasta i pacijent se osjeća bolje. Kod otprilike 1/5 pacijenata temperatura ne doseže normalne vrijednosti.

Osip kod Stillovog sindroma obično se pojavljuje na vrhuncu vrućice, a zatim nestaje i ponovno se pojavljuje. Izgleda kao ravne ružičaste mrlje smještene na rukama ili nogama gdje se spajaju s trupom, na samom trupu, a ponekad i na licu. U otprilike trećini slučajeva Stillovog sindroma osip je izdignut na koži i pojavljuje se tamo gdje je koža ozlijeđena ili pritisnuta. Tupa boja osipa, njegov epizodni nestanak i odsutnost svrbeža, suhoće i drugih manifestacija ostavljaju osip nezapaženim za pacijente.

Ponekad liječnik mora pregledati pacijenta nakon toplog tuša ili koristiti drugu toplinu kako bi otkrio osip. No, Stillov sindrom može imati i atipične manifestacije: petehije, eritem nodosum, gubitak kose.

Bol u zglobovima. Bol u zglobovima, kao i bol u mišićima, na početku razvoja sindroma pripisuje se simptomima uzrokovanim porastom temperature. U početku se artritis može manifestirati samo u jednom zglobu. Nakon nekog vremena zahvaća i druge zglobove: ne samo u udovima, već i čeljust. Najkarakterističniji za Stillov sindrom je artritis zglobova šake između falangi. Ova manifestacija omogućuje razlikovanje bolesti od reumatoidnog artritisa, reumatske groznice, eritemskog lupusa, kod kojih ovi zglobovi kod djece ne pate.

Oštećenje organa limfnog sustava. Riječ je o istovremenom povećanju jetre i slezene, kao i upali limfnih čvorova. Limfni čvorovi se upale kod 2/3 pacijenata. Povećanje cervikalnih limfnih čvorova tipično je za ½ slučajeva. U tom slučaju, limfni čvorovi ostaju pokretni i umjereno gusti. Teško zbijanje limfnog čvora, povećanje samo jednog limfnog čvora i prianjanje na susjedna tkiva razlog su za konzultaciju s onkologom. Ponekad upalu mogu pratiti nekrotične pojave.

2/3 pacijenata sa Stillovim sindromom žali se na bolno grlo. Bol se javlja na početku bolesti: osjećaj peckanja u grlu ostaje stalan.

Disfunkcija srca i pluća. Često se manifestira kao serozitis, kada se serozna membrana ovih organa upali. U 1/5 slučajeva otkriva se pneumonitis, koji nije zarazne prirode i odvija se kao bilateralna pneumonija: s kašljem, vrućicom i nedostatkom daha, a antibiotici ne daju rezultate. Rjeđe kod Stillovog sindroma su srčana tamponada, upala srčanog mišića, znakovi mikrobne vegetacije na srčanom zalistku i akutno respiratorno zatajenje.

Simptomi Stillovog sindroma kod djece ne razlikuju se od onih kod odraslih, ali možda nisu toliko očiti, zbog čega se dijagnoza i pravilno liječenje odgađaju. Poliartritis može dovesti do invaliditeta kod djeteta. Napredni slučajevi Stillovog sindroma u djetinjstvu mogu uzrokovati nesrazmjeran rast ruku i nogu, što se može ispraviti samo kirurški.

Dijagnostika Stillov sindrom

Patogeneza Stillovog sindroma nema specifične znakove koji bi omogućili točnu identifikaciju bolesti. Pacijentima se često dijagnosticira sepsa, iako krvne pretrage ne pokazuju prisutnost bakterija. Napominje se da je u nekim slučajevima liječnik u početku dijagnosticirao vrućicu nepoznate geneze.

Tek nakon nekoliko kura antibiotika i dodatnih pregleda, liječnici dijagnosticiraju Stillov sindrom kod odraslih. Uzimaju se u obzir obje manifestacije u obliku visoke temperature, oticanja zglobova, povećanih limfnih čvorova i grlobolje, kao i instrumentalni dijagnostički podaci: kardiogram, magnetska rezonancija i ultrazvuk. Neerozivno sužavanje karpometakarpalnih i interkarpalnih zglobova, tipično za Stillov sindrom, može se otkriti radiografijom.

Krvne pretrage pokazuju nizak broj crvenih krvnih stanica i vrlo visok broj bijelih krvnih stanica. Pacijenti imaju povišene razine C-reaktivnog proteina i feritina, a testovi na antinuklearna antitijela i reumatoidni faktor su negativni.

Za dijagnozu je predloženo nekoliko skupina dijagnostičkih znakova, ali u praksi se koriste Kaschovi kriteriji. Posebnost bolesti je u tome što gotovo uvijek na početku razvoja sindroma nema potpune kliničke slike. Uobičajeni prvi znak je vrućica, a ostali simptomi napreduju tijekom tjedana ili čak mjeseci. Kod pacijenta s nizom simptoma, uključujući vrućicu, bolove u mišićima i zglobovima, osip i povišen broj bijelih krvnih stanica, malo je vjerojatno da se razvija bilo koja druga bolest, osim Stillovog sindroma kod odraslih. Stoga je ova dijagnoza prva na popisu bolesti diferencijalne dijagnoze. Gotovo sve ostale bolesti mogu se isključiti na temelju kliničkih podataka i jednostavnih dijagnostičkih testova.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liječenje Stillov sindrom

Terapija tijekom pogoršanja

Obično se propisuju nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), uključujući acetilsalicilnu kiselinu. Ovaj tretman ne daje brze rezultate, ali u gotovo svim slučajevima možemo govoriti o dobroj prognozi.

• Acetilsalicilna kiselina se propisuje u dozi od 60-80 mg/kg/dan. Uzima se nakon obroka 3-4 puta dnevno. Trajanje kure je od jednog do tri mjeseca i ovisi o tome koliko dobro pacijent podnosi.
• Indometacin se propisuje u dozi od 2-3 mg/kg/dan.
• Diklofenak se uzima u dozi od 2-3 mg/kg/dan, podijeljeno u 2 doze.
• Ibuprofen se propisuje u dozi od 200 do 1000 mg/dan. Doziranje ovisi o dobi pacijenta i izračunava se na 40 mg/kg/dan. Lijek se uzima u 3 doze.
• Naproksen se propisuje u dozi od 250-750 mg/dan ovisno o dobi. Liječenje lijekom se ne preporučuje pacijentima mlađima od 10 godina. Trajanje liječenja je od nekoliko mjeseci do nekoliko godina.

Glavni problem koji prati primjenu ovih lijekova su strukturni i funkcionalni poremećaji jetre. Ove posljedice su moguće manifestacije same bolesti, a rezultati jetrenih testova mogu se vratiti u normalu, unatoč dugotrajnom liječenju nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Pacijenti koji se liječe prate funkciju jetre i u bolnici i nakon završetka liječenja. Ovi lijekovi povećavaju vjerojatnost trombohemoragičnih komplikacija.

Ako liječenje protuupalnim lijekovima nije bilo uspješno, ako pacijent razvije sistemsku intravaskularnu koagulopatiju na pozadini Stillovog sindroma ili ako testovi jetrene funkcije pokažu disfunkciju jetre tijekom terapije nesteroidnim protuupalnim lijekovima, može biti potrebno liječenje hormonskim lijekovima. Prije svega, prednizon se obično propisuje u dozi od 0,5 - 1 mg po kilogramu tjelesne težine dnevno. Međutim, ako se doza smanji, bolest se može manifestirati s novom snagom, a dugotrajno liječenje ne sprječava daljnje uništavanje zglobova.

Ako se Stillov sindrom razvije u obliku koji može biti opasan po život, intraartikularno se primjenjuje metilprednizolon ili betametazon. Doziranje lijekova ovisi o veličini zgloba. Lijek se ubrizgava u zglob do 5 puta s razmakom od 5 dana, a zatim se može primijeniti ponovljeni tretman.

Kako liječiti kronični Stillov sindrom?

Često je uzrok kroničnog Stillovog sindroma artritis.

Metotreksat. Za kontrolu artritisa i kroničnog sistemskog procesa preporučuje se uzimanje metotreksata tjedno u malim dozama. Preporučena početna doza lijeka je 7,5 mg. Može se podijeliti u 3 doze s pauzom od 12 sati ili uzeti jednokratno. Čim se postigne klinički učinak, doza se smanjuje na minimalnu učinkovitu dozu.

• Lijek također negativno utječe na funkciju jetre, ali za 70% pacijenata ovaj tretman je učinkovit. Lijek može povećati osjetljivost kože na ultraljubičasto zračenje. Tijekom terapije metotreksatom treba izbjegavati dugotrajno izlaganje sunčevoj svjetlosti ili ultraljubičastom zračenju. Da biste to učinili, morate nositi zatvorenu odjeću, sunčane naočale i koristiti kozmetiku sa zaštitnim faktorom.
• Hidroksiklorokin. U umjerenim slučajevima kroničnog Stillovog sindroma (npr. umor, vrućica, osip, serozitis), liječenje hidroksiklorokinom može biti učinkovito. Lijek se može uzimati istodobno s metotreksatom. Dnevna doza lijeka je 400-600 mg, podijeljena u nekoliko doza, zatim se doza može smanjiti. Potreban je oprez pri propisivanju lijeka pacijentima s disfunkcijom jetre i bubrega, gastrointestinalnim poremećajima, neurološkim bolestima, psorijazom, osjetljivošću na kinin. Ako pacijent uzima lijekove čije nuspojave mogu utjecati na kožu ili vid, potreban je oprez i pri propisivanju hidroksiklorokina.

Postoje dokazi o povećanoj toksičnosti sulfasalazina, što ograničava njegovu upotrebu.

Ako liječenje ovim lijekovima ne donese rezultate, propisuju se lijekovi koji potiskuju imunološki sustav:

• Azatioprin – 1,5-2 mg/kg u 2-4 doze. Trajanje tečaja određuje se zasebno u svakom slučaju. Lijek je kontraindiciran u slučaju hematopoetske disfunkcije, disfunkcije jetre. Ni u kojem slučaju lijek se ne smije samovoljno prekinuti, jer se bolest može pogoršati.
• Ciklofosfamid. Za postizanje imunosupresivnog učinka, lijek se uzima u dozi od 1-1,5 mg po kg tjelesne težine dnevno. Tijekom terapije ciklofosfamidom preporučuje se piti puno tekućine. Pacijent se mora strogo pridržavati uputa za uzimanje lijeka; terapija se mora provoditi pod nadzorom liječnika. Prije početka liječenja potrebno je pratiti krvnu sliku, funkciju jetre i bubrega. Tijekom liječenja imunosupresivima treba pažljivo napraviti manikuru, izbjegavati ozljede kože, pažljivo prati zube, izbjegavati kontakt s bolesnim osobama i ne cijepiti se.

Uzimanje ciklofosfamida može rezultirati lažno pozitivnom reakcijom na kandidijazu, tuberkulinski test i zaušnjake.

• Ciklosporin A. Uzimati 3 mg po kilogramu težine prvih 45 dana. Zatim se doza može smanjiti na minimum, ali tako da se očuva terapijski učinak. Tijek liječenja je do 3 mjeseca. Lijek inhibira mehanizam proizvodnje antitijela, usporava reakcije T-pomagača, selektivno i reverzibilno mijenja funkciju limfocita. Lijek ne utječe na procese hematopoeze te na broj i funkcionalnu aktivnost neutrofila imunološkog sustava.

Imunoglobulin se također koristi za terapiju, samostalno ili u kombinaciji s mikofenolat mofetilom. Međutim, ovaj tretman nije uvijek uspješan.

Nedavno su se u liječenju Stillovog sindroma počeli koristiti lijekovi koji blokiraju enzim monoaminooksidazu faktora tumorske nekroze (TNF-alfa). Ovi lijekovi iz ove skupine (infliksimab, adalimumab, etanercept) pomažu u ublažavanju upale. To su najnovija dostignuća u terapiji, lijekovi su vrlo skupi, ne daju uvijek očekivani rezultat, ali ponekad mogu biti idealni za pacijente.

Također, kod Stillove bolesti, lokalna terapija se koristi pri liječenju zahvaćenih zglobova: lijekovi se ubrizgavaju u zglob, uglavnom glukokortikoidi, zglob se neko vrijeme imobilizira pomoću udlage, koristi se širok raspon fizioterapeutskih metoda liječenja, terapija vježbanjem i masaža. Ako su prisutne kontrakture, koristi se skeletna trakcija, kao i mehanoterapija na specijaliziranim uređajima.

Neki pacijenti pokušavaju podržati svoje tijelo vitaminima i homeopatskim lijekovima, ali učinkovitost tih lijekova u borbi protiv Stillovog sindroma nije dokazana i mogu se koristiti samo kao potporna terapija.

Kirurško liječenje

Konzervativne metode liječenja se i dalje razvijaju, ali manifestacije Stillove bolesti često se liječe i kirurški. Kirurška intervencija se izvodi u ranoj fazi kako bi se resektirala sinovijalna membrana zgloba. To zaustavlja upalni proces, a istovremeno čuva hrskavicu od neizbježnog oštećenja, što vam omogućuje spašavanje zgloba i vraćanje njegove funkcije.

Uklanjanje granulacijskog tkiva smanjuje autoimuni odgovor tijela, pozitivno utječe na dobrobit i osigurava stabilnu remisiju.

Sinovektomija se koristi ako kompleks antireumatskih konzervativnih tretmana tijekom duljeg vremenskog razdoblja - šest mjeseci ili dulje - nije dao pozitivne rezultate.

Narodno liječenje Stillovog sindroma

• Sol. Ako vas bole zglobovi, tradicionalna medicina preporučuje trljanje soli, koja je prethodno otopljena u medu ili votki.
• Glina. Za aplikacije se koriste neke vrste gline koje se nalaze na određenim mjestima. Za to je potrebna masna, plastična glina. Razrjeđuje se vodom, miješajući dok se ne postigne kremasta konzistencija. Za aplikacije, glina treba biti topla - 40-48 °C. Aplikacija se vrši u debljini do 5 cm. Nanosi se 15-30 minuta. Tijek liječenja je 12-20 sesija, koje se održavaju svaki drugi dan.
• Parafin. Prvo se topi pomoću vodene kupelji, a zatim se ostavi da se ohladi na potrebnu temperaturu. Najprihvatljivija metoda kućnog liječenja je kada se rastopljeni parafin ulije u posudu kako bi se napravila aplikacija debljine 1-2 cm. Stvrdnjavajući, ali još uvijek plastični kolač (temperatura 50-55 oC) izvadi se iz posude i napravi se aplikacija koja se zamota u toplu krpu. Trajanje seanse je pola sata do sat vremena, preporučuje se provođenje parafinske terapije svaki drugi dan. Trajanje tretmana je 10-30 seansi. Tijekom svake seanse aplikacija se nanosi na 2-3 zgloba istovremeno - ne više, zatim se izmjenjuju.
• Med. Pomiješajte med, sok aloe i votku u omjeru 2:1:3. Koristite kao oblog koji pomaže ublažiti upalu u zglobovima.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Biljni tretman

• Kupke od bora. Grane, iglice i češeri bora preliju se vodom, zakuhaju i kuhaju pola sata na laganoj vatri. Zatim, omotavši posudu toplom krpom, ostavite 10-12 sati. Uvarak od četinara trebao bi biti smeđe boje. Možete odmah napraviti terapijsku inhalaciju dodavanjem 20 kapi eteričnog ulja bora u kupku.
• Physalis vulgaris ublažava upalu i bol. Od suhog voća priprema se infuzija: uzmite 2 žlice na pola litre kipuće vode i kuhajte 5 minuta na minimalnoj vatri. Uzimajte 100 ml 3-4 puta dnevno 15-20 minuta prije jela.
• Krastavac ima protuupalni učinak. Dvije žlice biljke prelijevaju se s 2 čaše vode i infuziraju 4-5 sati. Uzimajte žlicu 5-6 puta dnevno.
• Trešnja. Travari preporučuju razbijanje koštica trešnje, uklanjanje sjemenki, sušenje, mljevenje i pravljenje obloga za ublažavanje bolova u zglobovima.
• Lovorov list. Prelijte 1/2 pakiranja suhog lovorovog lista s 300 grama ohlađene prokuhane vode. Zatim zakuhajte i kuhajte na minimalnoj vatri 5 minuta. Lagano ohladite i popijte cijeli uvarak odjednom. Tijek liječenja je 3 dana.

Prognoza

Ishod Stillovog sindroma može biti potpuni oporavak, razvoj rekurentnog ili kroničnog oblika. Oko 30% pacijenata se oporavi, često unutar nekoliko mjeseci od početka bolesti. Oko 20% pacijenata doživljava dugotrajnu remisiju - do 1 godine. Kod 30% pacijenata simptomi se povlače, ali zatim dolazi do jedne ili više egzacerbacija. Rekurentni oblik Stillovog sindroma kod 70% pacijenata znači jednokratnu egzacerbaciju, koja se može pojaviti nakon 10 mjeseci ili čak nakon 10 godina. Nemoguće je predvidjeti kada će doći do recidiva, ali često je lakši i brži od prve epizode. Kod nekih pacijenata može doći do cikličkog rekurentnog tijeka bolesti s ponovljenim napadima. Najteži je kronični oblik, koji se razvija kod drugih pacijenata. Javlja se kod teškog poliartritisa. Prema opažanjima, manifestacija simptoma artritisa u ranoj dobi nepovoljan je prognostički znak.

Među odraslim pacijentima sa Stillovom bolešću, petogodišnja stopa preživljavanja je 90-95%. Pacijenti mogu umrijeti zbog razvoja sekundarne infekcije: poremećaji zgrušavanja krvi, disfunkcija srca i jetre, upalni procesi u plućima, tuberkuloza.

Stillov sindrom je rijetka, ali ozbiljna bolest koja može dovesti do invaliditeta. Najčešće pogađa mlade ljude, što pojačava njegovu destruktivnu prirodu. Kompetentan i pažljiv liječnik može igrati odlučujuću ulogu. Imajte na umu da se simptomi mogu povući nekoliko godina nakon početka bolesti i da većina pacijenata živi punim životom čak i godinama nakon dijagnoze.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]