Što uzrokuje juvenilni reumatoidni artritis?

Juvenilni reumatoidni artritis prvi su put opisali krajem prošlog stoljeća dva poznata pedijatra: Englez Still i Francuz Shaffar. Tijekom sljedećih desetljeća ova se bolest u literaturi nazivala Still-Shaffarovom bolešću.

Simptomatski kompleks juvenilnog kroničnog artritisa uključivao je: simetrično oštećenje zglobova, stvaranje deformacija, kontraktura i ankiloze; razvoj anemije, povećanje limfnih čvorova, jetre i slezene, ponekad prisutnost febrilne vrućice i perikarditisa. Nakon toga, 30-ih i 40-ih godina prošlog stoljeća, brojna opažanja i opisi Stillovog sindroma otkrili su mnogo zajedničkog između reumatoidnog artritisa u odraslih i djece, kako u kliničkim manifestacijama tako i u prirodi tijeka bolesti. Međutim, reumatoidni artritis u djece ipak se razlikovao od bolesti istog imena u odraslih. U tom smislu, 1946. godine dva američka istraživača Koss i Boots predložili su termin "juvenilni (adolescentni) reumatoidni artritis". Nozološka različitost juvenilnog reumatoidnog artritisa i reumatoidnog artritisa u odraslih naknadno je potvrđena imunogenetskim studijama.

Uzrok juvenilnog reumatoidnog artritisa do danas nije dovoljno proučen. Međutim, poznato je da je juvenilni reumatoidni artritis bolest s poligenskim tipom nasljeđivanja. U njegovom razvoju sudjeluju nasljednost i čimbenici okoliša.

Otkriti mnoge etiološke čimbenike. Najčešći među njima su virusna ili miješana bakterijsko-virusna infekcija, ozljede zglobova, insolacija ili hipotermija, cijepljenje, posebno na pozadini ili neposredno nakon akutne respiratorne virusne infekcije ili bakterijske infekcije.

Artritis uzrokovan akutnom virusnom infekcijom obično potpuno i samostalno izliječi. Moguću ulogu infekcije može neizravno potvrditi činjenica da je kronični artritis najtipičniji za djecu s različitim vrstama imunodeficijencija (sa selektivnim nedostatkom IgA, hipogamaglobulinemijom, nedostatkom C-2 komponente komplementa). U ovom slučaju infekcija nije izravan uzrok artritisa, već ima značaj okidačkog faktora autoimunog procesa. Utvrđena je veza između početka bolesti i prethodnog ARVI-a, uz preventivno cijepljenje protiv ospica, rubeole i zaušnjaka. Zanimljivo je da se debi juvenilnog reumatoidnog artritisa nakon cijepljenja protiv zaušnjaka češće opaža kod djevojčica. Poznati su slučajevi u kojima se juvenilni reumatoidni artritis manifestirao nakon cijepljenja protiv hepatitisa B. Razvoj juvenilnog reumatoidnog artritisa povezan je i s peripartalnom infekcijom virusom influence A2H2N2, kao i infekcijom parvovirusom B19.

Ulogu crijevnih infekcija, mikoplazme, beta-hemolitičkog streptokoka u razvoju juvenilnog reumatoidnog artritisa većina reumatologa ne prepoznaje. Međutim, poznato je da su te infekcije uzrok reaktivnog artritisa i da se samo neki pacijenti s reaktivnim artritisom potpuno oporave. Ovakav tijek bolesti karakterističan je uglavnom za post-jersiniozni reaktivni artritis i reaktivni artritis povezan s infekcijom kampilobakterom. Poznato je da većina pacijenata nakon reaktivnog artritisa može naknadno imati rekurentni oligoartritis, a neki razviju kronični artritis, transformirajući se u juvenilni spondiloartritis, juvenilni reumatoidni artritis, pa čak i psorijatičnu artropatiju (PSA). To ovisi o etiološkom faktoru reaktivnog artritisa i imunološkim karakteristikama makroorganizma, posebno o prisutnosti HLA B27 antigena.

Odnos između juvenilnog reumatoidnog artritisa i klamidijske infekcije nije prethodno proučavan. Međutim, trenutno postoji porast prevalencije klamidijske infekcije u svijetu, te prevalencije artritisa klamidijske etiologije među svim reaktivnim artritisima. Iz toga slijedi da uloga klamidijske infekcije u razvoju i održavanju kronične upale u zglobovima djece s juvenilnim reumatoidnim artritisom zahtijeva dubinsko proučavanje. Prema našim podacima, oko 80% pacijenata s juvenilnim reumatoidnim artritisom zaraženo je klamidijom (uglavnom Cl. pneumoniae).

Djeca s juvenilnim reumatoidnim artritisom imaju povećan titar antitijela na bakterijske peptidne glikane, što neizravno može ukazivati na ulogu bakterijske infekcije u razvoju ove bolesti. Također postoje dokazi o povezanosti između juvenilnog reumatoidnog artritisa i infekcije uzrokovane bakterijom Mycoplasma pneumoniae.

Nasljedna predispozicija za juvenilni reumatoidni artritis potvrđena je obiteljskim slučajevima ove bolesti, studijama parova blizanaca i imunogenetskim podacima.

U svjetskoj literaturi postoji velika količina informacija o povezanosti antigena histokompatibilnosti s juvenilnim reumatoidnim artritisom općenito te s pojedinačnim oblicima i varijantama bolesti. Identificirani su imunogenetski markeri rizika od razvoja juvenilnog reumatoidnog artritisa i zaštitni antigeni histokompatibilnosti, koji se kod pacijenata s juvenilnim reumatoidnim artritisom nalaze znatno rjeđe nego u populaciji. Imunogenetske studije potvrdile su temeljne razlike između juvenilnog reumatoidnog artritisa i reumatoidnog artritisa u odraslih. Najčešće imenovani markeri rizika od razvoja juvenilnog reumatoidnog artritisa su antigeni A2, B27, B35, DR5, DR8. Prema literaturi, antigen DR2 ima zaštitni učinak.

Postoji niz hipoteza koje objašnjavaju odnos između infektivnih čimbenika i antigena histokompatibilnosti s razvojem reumatskih bolesti. Najčešća je hipoteza o mimikrije antigena.

Reaktivni artritis i Bechterewova bolest najvjerojatnije odgovaraju ovom modelu. Poznato je da je struktura HLA-B27 antigena slična nekim proteinima stanične membrane brojnih mikroorganizama. Otkrivena je unakrsna serološka reaktivnost između HLA-B27 i klamidije, jersinije, salmonele, mikoplazme, kampilobaktera, koji su uzrok reaktivnog artritisa i Reiterovog sindroma, kao i s Klebsiellom, kojoj se pripisuje moguća etiološka uloga u razvoju ankilozantnog spondilitisa. U slučaju infekcije tim mikroorganizmima, imunološki sustav nositelja HLA-B27 počinje proizvoditi antitijela koja unakrsno reagiraju s vlastitim stanicama tijela koje eksprimiraju dovoljno velik broj molekula HLA-B27. Antitijela proizvedena kao odgovor na zarazne antigene postaju antitijela s daljnjim razvojem autoimunog upalnog procesa.

U uvjetima unakrsne reakcije moguće je i oštećenje prepoznavanja stranih mikroorganizama, s naknadnim razvojem dugotrajne perzistentne kronične infekcije. Kao rezultat toga, početni defekt imunološkog odgovora dodatno se pogoršava.

Uloga virusne infekcije u razvoju kroničnog artritisa je manje jasna.

Poznato je da više od 17 virusa može uzrokovati infekciju praćenu akutnim artritisom (uključujući rubeolu, hepatitis, Epstein-Barr, Coxsackie viruse itd.).

Etiološka uloga virusa u razvoju kroničnog artritisa nije dokazana. Međutim, pretpostavlja se moguća uloga Coxsackie, Epstein-Barr i parvovirusa u razvoju primarne kronične virusne infekcije na pozadini imunoloških defekata. Artritogeni učinak virusne infekcije u ovom slučaju hipotetski je povezan s antigenima histokompatibilnosti klase II, koji imunološkom sustavu prezentiraju strane antigene, viruse. Međutim, kao rezultat interakcije njegovog HLA receptora s virusnim antigenom, nastaje neoantigen koji imunološki sustav prepoznaje kao stran. Kao rezultat toga, razvija se autoimuna reakcija na vlastiti, modificirani HLA. Ovaj mehanizam odnosa antigena histokompatibilnosti s predispozicijom za bolesti označava se kao hipoteza modifikacije HLA antigena.

Nasljedna predispozicija za juvenilni reumatoidni artritis potvrđena je obiteljskim slučajevima ove bolesti, rezultatima studije parova blizanaca i imunogenetskim podacima. Najčešće korišteni markeri rizika od razvoja juvenilnog reumatoidnog artritisa su antigeni A2, B27, a rjeđe B35, DR5, DR8.