Što uzrokuje arterijsku hipertenziju (hipertenziju)?

Čimbenici koji određuju razinu krvnog tlaka kod djece su raznoliki i uvjetno se mogu podijeliti na endogene (nasljednost, tjelesna težina, visina, osobine ličnosti) i egzogene (prehrana, tjelesna neaktivnost, psihoemocionalni stres).

Nasljedna predispozicija

Sljedeće činjenice ukazuju na važnost nasljednosti u patogenezi arterijske hipertenzije:

• visoka korelacija krvnog tlaka kod monozigotnih blizanaca u usporedbi s dizigotnim blizancima;
• više vrijednosti krvnog tlaka kod djece s obiteljskom anamnezom hipertenzije.

Geni odgovorni za razvoj hipertenzije još nisu otkriveni. Najveći napredak u razumijevanju uloge nasljedne predispozicije za arterijsku hipertenziju postignut je proučavanjem gena renin-angiotenzinskog sustava.

Molekula angiotenzinogena određuje razinu angiotenzina I. Utvrđeno je sudjelovanje gena angiotenzina u formiranju profila renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava. Gen angiotenzinogena nalazi se na kromosomu 1.

Produkt gena ACE određuje stvaranje angiotenzina II iz angiotenzina I. Gen ACE može biti predstavljen dugim i kratkim alelima: tzv. insercijski/delecijski polimorfizam. Genotip DD smatra se neovisnim faktorom rizika za razvoj esencijalne hipertenzije. Najviša razina ekspresije gena ACE karakteristična je za endotel malih mišićnih arterija i arteriola. Ekspresija gena ACE je naglo povećana kod iznenada preminulih pacijenata s arterijskom hipertenzijom.

Poligena priroda nasljeđivanja arterijske hipertenzije trenutno je prepoznata. Sljedeće činjenice to podupiru:

• visoka prevalencija arterijske hipertenzije kod djece u obiteljima s trajno visokim krvnim tlakom;
• povišen krvni tlak i veći rizik od razvoja hipertenzije kod članova iste obitelji ako postoje tri ili više osoba s arterijskom hipertenzijom;
• 3-4 puta veća učestalost stabilne arterijske hipertenzije među braćom i sestrama (brat ili sestra pacijenta) i roditeljima probanda (pacijenata) u usporedbi s populacijom;
• klinički polimorfizam arterijske hipertenzije u djece i adolescenata;
• veća učestalost arterijske hipertenzije među braćom i sestrama dječaka, teži tijek bolesti s kriznim stanjima;
• 2-3 puta veća podudarnost za hipertenziju kod monozigotnih blizanaca u usporedbi s dizigotnim blizancima;
• ovisnost rizika bolesti brata ili sestre o dobi u kojoj je proband obolio (što se ranije bolest manifestirala kod probanda, to je veći rizik za brata ili sestru);
• velika vjerojatnost visokog krvnog tlaka u predpubertetu u prisutnosti arterijske hipertenzije kod oba roditelja.

Otkrivena je veza između arterijske hipertenzije i nositeljstva gena tkivne kompatibilnosti HLA AH i B22. Dobiveni su podaci koji ukazuju na to da genetski čimbenici određuju do 38% fenotipske varijabilnosti sistoličkog krvnog tlaka i do 42% dijastoličkog krvnog tlaka. Čimbenici okoliša značajno doprinose održavanju optimalne razine dijastoličkog i sistoličkog krvnog tlaka.

Genetski čimbenici ne dovode uvijek do razvoja hipertenzije. Utjecaj gena na krvni tlak značajno je modificiran čimbenicima poput stresa, konzumacije kuhinjske soli i alkohola, pretilosti i niske tjelesne aktivnosti. Štoviše, na razini stanica i tkiva, prohipertenzivni učinci genetskih čimbenika mogu biti oslabljeni fiziološkim mehanizmima koji osiguravaju stabilnost krvnog tlaka (kalikrein-kininski sustav).

Konzumacija kuhinjske soli

Konzumacija kuhinjske soli jedan je od glavnih egzogenih čimbenika koji utječu na krvni tlak. U populacijama koje konzumiraju manje soli, primjećuje se manje značajan porast krvnog tlaka s godinama i niže prosječne vrijednosti u usporedbi s populacijama koje konzumiraju više kuhinjske soli. Sugerira se da je hipertenzija odmazda čovječanstva za prekomjernu konzumaciju kuhinjske soli, koju bubrezi ne mogu izlučiti. Regulatorni sustavi tijela povećavaju sistemski arterijski tlak kako bi povećali izlučivanje natrijevih iona konzumiranih hranom u prekomjernim količinama povećanjem tlaka u bubrežnim arterijama.

Kod osoba sklonih razvoju hipertenzije, autoregulacija bubrežnog protoka krvi i glomerularne filtracije, koju normalno kontrolira jukstaglomerularni aparat, je narušena. S povećanjem protoka kloridnih iona u distalne tubule u području makule dense, smanjuje se otpor aferentnih arteriola. To dovodi do povećanja brzine glomerularne filtracije i, u konačnici, do povećanja izlučivanja viška natrijevih i kloridnih iona iz tijela. Oštećenje tubuloglomerularnog mehanizma autoregulacije bubrežne cirkulacije dovodi do činjenice da se natrijev klorid zadržava u tijelu i doprinosi povećanju arterijskog tlaka. Oštećeno bubrežno izlučivanje natrija u bolesnika s hipertenzijom može biti posljedica nasljednog defekta u transportu iona kroz epitelne stanice bubrežnih tubula. Kako bi se spriječilo zadržavanje natrija u tijelu, povećava se sistemski arterijski tlak i, posljedično, arterijski tlak bubrežne perfuzije.

Osjetljivost na opterećenje soli povezana je s genetski određenim značajkama. Veza između arterijske hipertenzije i metabolizma natrija je poznata. Povećana unutarstanična razina natrija odražava visok rizik od razvoja arterijske hipertenzije.

Prekomjerna težina

Gotovo sve epidemiološke studije pronašle su blisku vezu između krvnog tlaka i tjelesne težine. Osobe s većom tjelesnom težinom imaju značajno više vrijednosti krvnog tlaka u usporedbi s osobama normalne težine.

Prekomjerna tjelesna težina česta je pojava u dječjoj populaciji. U istraživanju školske djece u dobi od 7 do 17 godina, osobe s prekomjernom tjelesnom težinom činile su 25,8%. U američkoj populaciji, tjelesna težina 29% veća od idealne utvrđena je kod 15,6% djece u dobi od 10 do 15 godina. Postoji tendencija povećanja prevalencije prekomjerne tjelesne težine s dobi. Dakle, ako se u dobi od 6 godina tjelesna težina koja prelazi idealnu za 20% javlja kod 2% djece, onda se u dobi od 14 do 18 godina - kod 5%. Koeficijent stabilnosti pokazatelja tjelesne težine tijekom dinamičkog promatranja tijekom 6 godina iznosi 0,6-0,8. Posljedično, kontrola tjelesne težine u djece osnova je za sprječavanje pretilosti u odraslih. Gubitak težine prati smanjenje krvnog tlaka.

Polovica djece s prekomjernom težinom ima povišen sistolički i dijastolički krvni tlak. Prekomjerna tjelesna težina povezana je s povišenim razinama triglicerida u plazmi i smanjenim kolesterolom lipoproteina visoke gustoće, povišenim razinama glukoze natašte i imunoreaktivnog inzulina u krvi te smanjenom tolerancijom glukoze. Za kombiniranje ovih pokazatelja s arterijskom hipertenzijom koristi se termin "metabolička hipertenzija" ili "metabolički kvartet". Nedovoljan broj inzulinskih receptora u staničnim membranama genetski je uzrok hiperinzulinemije, hiperglikemije i dislipidemije, kao i značajan faktor rizika za arterijsku hipertenziju i pretilost. Glavni patogenetski mehanizam sindroma "metaboličkog kvarteta" je niska asimilacija glukoze od strane stanice. Kod ovih pacijenata metabolički poremećaji u kombinaciji s dislipidemijom doprinose ranom i ubrzanom razvoju ateroskleroze.

Na pojavu prekomjerne težine utječe nedovoljna razina tjelesne aktivnosti.

Za identifikaciju djece s prekomjernom tjelesnom težinom koriste se debljina kožnog nabora na ramenu, trbuhu te Queteletov, Coleov i drugi indeksi težine i visine. Djeca s vrijednostima Queteletovog indeksa koje prelaze 90. percentil krivulje distribucije (Dodatak 3) smatraju se viškom tjelesne težine.

Međutim, ne samo prekomjerna težina, već i niska tjelesna težina povezana je s povišenim krvnim tlakom. Tako je u 5-godišnjoj studiji djece s krvnim tlakom iznad 95. percentila uočen najveći koeficijent stabilnosti povišenog DBP-a u podskupini djece s niskom tjelesnom težinom. Porođajna težina također utječe na krvni tlak. Niska porođajna težina povezana je s porastom krvnog tlaka u adolescenciji.

Psihoemocionalni stres

Dugo su se mehanizmi razvoja hipertenzije objašnjavali s pozicije neurogene teorije G. F. Langa i A. L. Mjaznikova. Osnova ove teorije je koncept centralne disregulacije autonomnog živčanog sustava s povećanom aktivnošću simpatoadrenalne veze. Trenutno postoji značajna količina kliničkih i eksperimentalnih podataka koji potvrđuju da su psihoemocionalni čimbenici od velike važnosti u nastanku i tijeku arterijske hipertenzije.

Povećana emocionalna osjetljivost i ranjivost dovode do razvoja sindroma maladaptacije. Učinak stresora prelama se kroz procjenu njegovog utjecaja na pojedinca i ovisi o karakterološkim značajkama i dominantnim motivima aktivnosti. Pojavu emocionalne napetosti ne određuje apsolutna snaga stresora, već tinejdžerov društveni i osobni stav prema njemu.

U stresnoj situaciji, socijalna podrška (prijatelji, roditelji, rodbina) ima veliku važnost za razvoj ili odsutnost arterijske hipertenzije. U njenom nedostatku, stresna situacija se pogoršava, što je povezano s porastom krvnog tlaka, posebno dijastoličkog tlaka.

Tijekom psihoemocionalnog stresa, iritaciju prvo percipiraju senzorni receptori, impuls ide u hipotalamičke strukture mozga, koje služe kao vegetativni i emocionalni centar odgovoran za aktivaciju simpatičkog živčanog sustava. U drugoj, neurohumoralnoj, fazi, humoralne veze su uključene u pružanje psihoemocionalnog stresa, a glavne su hipofizno-adrenalni sustav i renin-angiotenzinski sustav. Na razini hipotalamičko-retikularnih struktura formira se tzv. stagnirajući fokus uzbuđenja. Psihoemocionalni stres popraćen je i psihološkim i vegetativnim manifestacijama. Aktivacija simpatoadrenalnog sustava nespecifična je komponenta adaptivne reakcije i ne služi kao vodeći faktor u presorskoj reakciji. U ovom slučaju, manifestacija kardiovaskularne hiperreaktivnosti s povećanjem ukupnog perifernog vaskularnog otpora je od veće važnosti.

Utvrđeni su različiti stupnjevi otpornosti na stres, identificirane su rezistentne i stresu sklone skupine, a potonje se nisu mogle prilagoditi stresnoj situaciji i umrle su od akutnog zatajenja srca s masivnom nekrozom u miokardu. Otpornost kardiovaskularnog sustava na stres uvelike je određena genetski i određena je selektivnom raspodjelom biogenih amina, omjerom adrenoreceptora, kolinergičkih i serotonergičnih medijatorskih sustava u moždanim strukturama, kao i osjetljivošću adrenoreceptora na kateholamine.