Što uzrokuje tuberkulozu?

Uzročnik tuberkuloze je Mycobacterium tuberculosis. Iako je "tuberkuloza" kao bolest bila poznata još u antici, među raznim znanstvenicima vodila se duga i uporna borba mišljenja o etiologiji bolesti prije nego što je otkriven uzročnik tuberkuloze. Zarazna priroda tuberkuloze eksperimentalno je dokazana mnogo prije nego što je otkriven uzročnik bolesti. Francuski znanstvenik Villemin 1865. godine zarazio je kuniće tuberkulozom potkožno im ubrizgavajući tkiva zahvaćenih organa i udisanjem raspršenog sputuma oboljelih od tuberkuloze.

Godine 1882. Robert Koch uspio je otkriti bacil u žarištima tuberkuloze bojenjem preparata metilenskim plavilom i dobiti čistu kulturu patogena. Znanstvenici su utvrdili da mikobakterije tuberkuloze imaju visoku otpornost na učinke bilo kojih fizikalnih, kemijskih i bioloških agensa. Našavši se u uvjetima povoljnim za njihov razvoj, mikobakterije tuberkuloze mogu dugo održavati održivost i virulenciju. Podnose dugotrajno hlađenje i sušenje. U suhom obliku, na niskim temperaturama, u mraku, u otpadnim vodama, mikobakterije tuberkuloze žive oko 300 dana. U leševima ostaju žive do 160 dana, a pod utjecajem sunčeve svjetlosti umiru za samo 6-8 sati. Prema Yu.K. Weisfeileru, mikobakterija tuberkuloze razmnožava se jednostavnom poprečnom diobom pod povoljnim uvjetima, u drugim slučajevima - raspadanjem u zrna. Tako je iz starih kalcificiranih žarišta M.B. Ariel izolirao zrnate i kiselootporne oblike, a u stijenci kaverne (najaktivnijeg žarišta tuberkuloze) ovaj autor otkrio je razmnožavanje jednostavnom poprečnom diobom. U procesu razvoja, mikobakterije tuberkuloze mogu mijenjati svoja morfološka svojstva pod utjecajem okoline.

Na temelju suvremenih podataka stvorena je cijela doktrina o uzročniku tuberkuloze koja je značajno proširila i u mnogočemu promijenila razumijevanje njegove uloge u patogenezi bolesti. Uzročnik tuberkuloze (prema suvremenoj klasifikaciji) pripada redu Actinomycetales, porodici Mycobacteriaceсae, rodu Mycobacterium. Zapaženo je postojanje različitih morfoloških oblika mikobakterije tuberkuloze i veliki raspon varijabilnosti njihovih bioloških svojstava.

Na temelju razlika u biološkim svojstvima, posebno patogenosti za ljude i različite životinjske vrste, diferenciraju se četiri vrste uzročnika tuberkuloze:

• M. tuberculosis, M. bovis - visoko patogeni za ljude;
• M. avium uzrokuje bolesti kod ptica i bijelih miševa;
• M. microti (soj Oxford vole) je uzročnik tuberkuloze kod poljskih miševa.

M. tuberculosis i M. bovis mogu uzrokovati bolest i kod ljudi i kod mnogih vrsta životinja: goveda, koza, ovaca, konja, mačaka, pasa itd. Ove mikobakterije imaju osobitost: bolesne životinje mogu zaraziti ljude i obrnuto. Tuberkulozu dišnih organa kod djece najčešće uzrokuje vrsta M. tuberculosis. Infekcija djece goveđim mikobakterijama događa se uglavnom pri konzumiranju sirovog mlijeka bolesnih životinja.

Bolest se razvija kao rezultat složene interakcije mikrobnog faktora i makroorganizma u određenim društvenim i okolišnim uvjetima. Društveni čimbenici posebno su važni u razvoju tuberkuloze. Pod određenim uvjetima, uzročnik tuberkuloze prodire u djetetov organizam na različite načine. Ulazne točke infekcije najčešće su usna sluznica, krajnici, a rjeđe drugi organi. Sukladno tome, primarno žarište upale ima različite lokalizacije. Intrauterina infekcija tuberkulozom moguća je i kod specifičnog oštećenja posteljice na pozadini raširene tuberkuloze kod trudnica ili u vrijeme poroda pri gutanju zaražene amnionske tekućine. Koža je organ koji se najteže zarazi tuberkulozom. Mikobakterije mogu prodrijeti u limfne putove samo kroz oštećena područja kože. Takvi slučajevi infekcije opisani su kod medicinskih radnika tijekom obdukcija osoba koje su umrle od tuberkuloze. Infekcija mikobakterijama moguća je pri korištenju loše steriliziranih instrumenata (inokulirana primarna tuberkuloza). Godine 1955. R. Radanov je u Plovdivu (Bugarska) proučavao zdravlje 11-ero takve djece nakon intramuskularne primjene benzilpenicilina pomoću slabo steriliziranih višekratnih štrcaljki koje su prethodno korištene za primjenu cjepiva protiv tuberkuloze. Godine 1985. u orenburškom rodilištu 21 novorođenče zaraženo je tuberkulozom kada je imunoglobulin primijenjen štrcaljkama koje su korištene za injekciju djetetu s kongenitalnom tuberkulozom. Kod većine djece, 3-4 tjedna nakon primjene lijeka, na mjestu injekcije na stražnjici razvio se infiltrat s oštećenjem regionalnih ingvinalnih limfnih čvorova, slično tipičnom primarnom tuberkulozno-kompleksnom kompleksu. Kod neke djece došlo je do limfohematogene diseminacije, što je dovelo do razvoja milijarne tuberkuloze.

Primarna infekcija najčešće je popraćena razvojem žarišta u intratorakalnim limfnim čvorovima i plućima. Mikobakterije uzrokuju razvoj nekrotičnog žarišta, oko kojeg se pojavljuje upalni proces: migracija leukocita, nakupljanje epiteloidnih stanica, divovskih Pirogov-Langhans stanica i limfocita. Tako se formira epiteloidni tuberkul s nekrotičnim središtem. Zona nespecifične upale pojavljuje se duž periferije ovog specifičnog područja. Obrnuti razvoj tuberkuloznog tuberkula može biti popraćen potpunom resorpcijom, ali često dolazi do fibrozne transformacije i kalcifikacije. Takav ishod se ne smatra potpunim zacjeljivanjem, budući da kalcifikacije često sadrže žive mikobakterije tuberkuloze. U nepovoljnim uvjetima, posebno u slučajevima neravnomjerne kalcifikacije, žarište može postati izvor pogoršanja bolesti. Nespecifični ili paraspecifični tkivni procesi karakterizirani su difuznom i nodularnom makrofagnom reakcijom, histiocitno-limfocitnom infiltracijom, nespecifičnim vaskulitisom, fibrinoidnom nekrozom, a razvijaju se u plućima, limfnim čvorovima, srcu, bubrezima, jetri, endokrinim žlijezdama, sinovijalnim membranama, živčanom sustavu i dovode do razvoja skleroze.

Već u ranim fazama primarne tuberkuloze pati neuroendokrini sustav, što dovodi do dubokih funkcionalnih pomaka koji pogoršavaju dezorganizaciju fizioloških procesa u tijelu. Pojava sekundarne (nakon primarne) tuberkuloze moguća je i kao posljedica superinfekcije (egzogeni put) i kao posljedica reaktivacije starih žarišta - ostataka primarne tuberkuloze (endogeni put). Pitanje endogenog i egzogenog puta širenja sekundarne tuberkuloze ne može se jednoznačno riješiti. U nekim slučajevima oba puta imaju određeno značenje u nastanku bolesti. Ponovljenom egzogenom infekcijom stvaraju se uvjeti za pogoršanje i napredovanje tuberkuloznog procesa. Masovnom reinfekcijom moguća je diseminacija mikobakterija i stvaranje višestrukih žarišta u plućima i drugim organima.

Morfološki izraz primarne tuberkuloze je primarni tuberkulozni kompleks koji se sastoji od tri komponente:

• lezija u organu - primarna lezija;
• tuberkulozna upala drenažnih limfnih žila - limfangitis;
• tuberkulozna upala regionalnih limfnih čvorova - limfadenitis.

U slučaju infekcije pluća zrakom, primarno tuberkulozno žarište (afekt) javlja se subpleuralno u najbolje prozračenim segmentima, najčešće desnom plućnom krilu - III, VIII, IX, X (osobito često u segmentu III). Predstavlja ga žarište eksudativne upale, a eksudat brzo podliježe nekrozi. Formira se žarište kazeozne pneumonije, okruženo zonom perifokalne upale. Veličina afekta varira: ponekad je to alveolitis, jedva vidljiv mikroskopski, ali češće upala obuhvaća acinus ili lobulus, rjeđe segment, a u vrlo rijetkim slučajevima cijeli režanj. Stalno se otkriva uključenost pleure u upalni proces s razvojem fibrinoznog ili serozno-fibrinoznog pleuritisa.

Vrlo brzo se specifični upalni proces širi na limfne žile uz primarno žarište - razvija se tuberkulozni limfangitis. Predstavlja se limfostazom i stvaranjem tuberkuloznih tuberkula u perivaskularnom edematoznom tkivu duž limfnih žila. Formira se put od primarnog žarišta do bazalnih limfnih čvorova.

U slučaju alimentarne infekcije, primarni tuberkulozni kompleks se razvija u crijevu i također se sastoji od tri komponente. U limfoidnom tkivu donjeg dijela jejunuma i cekuma formiraju se tuberkulozni tuberkuli s nekrozom i naknadnim stvaranjem ulkusa u sluznici, što se smatra primarnim afektom. Tada se javlja tuberkulozni limfangitis s pojavom tuberkula duž limfnih žila i kazeoznog limfadenitisa regionalnih limfnih čvorova do primarnog afekta.

Postoje tri moguća tijeka primarne tuberkuloze:

• slabljenje primarne tuberkuloze i zacjeljivanje žarišta primarnog kompleksa;
• progresija primarne tuberkuloze s generalizacijom procesa;
• kronični tijek (kronično tekuća primarna tuberkuloza).

Teorijski i metodološki napredak u imunologiji omogućio je istraživačima da prilično u potpunosti karakteriziraju sistemske i lokalne promjene imunološke reaktivnosti u procesu tuberkuloze. Primarna tuberkulozna infekcija uzrokuje imunološko restrukturiranje - tijelo postaje osjetljivo na tuberkulin, a razvija se preosjetljivost na tuberkulin odgođenog tipa. Sada je prepoznato da je preosjetljivost odgođenog tipa, glavna komponenta staničnog imunološkog odgovora, vodeći čimbenik imunoloških mehanizama kod tuberkuloze.

Ishod susreta između mikobakterija tuberkuloze i makroorganizma ovisi o masovnosti infekcije, virulenciji infekcije, kao i stanju imunološkog sustava organizma, njegovoj prirodnoj otpornosti. U većini slučajeva, tijekom primarne infekcije, rast mikobakterija je inhibiran i one se uništavaju. Mycobacterium tuberculosis je fakultativni unutarstanični parazit; u tijelu se uglavnom nalazi u fagosomima makrofaga. Složenost antigenske strukture mikobakterija (identificirano je preko 100 antigenih struktura) i promjena njenog sastava tijekom životnog ciklusa omogućuju mikobakterijama da se učinkovito prilagode suživotu sa stanicama imunološkog sustava organizma domaćina, dugotrajnom boravku u organizmu s promjenom faza ekstra- i unutarstanične parazitizacije. Mikobakterije se ne samo prilagođavaju suživotu sa stanicama imunološkog sustava, već i negativno utječu na njega. Utvrđeno je da mikobakterije tuberkuloze sintetiziraju enzim koji inhibira fuziju fagosoma s lizosomima. Otkrivena je sposobnost mikobakterija da smanje ekspresiju antigena 1. i 2. klase HLA sustava, te da smanje adhezivna i proliferativna svojstva staničnih elemenata.

Kliničko razdoblje primarne tuberkulozne infekcije traje 6-12 mjeseci od trenutka obolijevanja od tuberkuloze, tijekom kojeg je rizik od razvoja bolesti najveći. Obično se razlikuje asimptomatsko predalergijsko razdoblje - vrijeme od prodiranja tuberkuloznih mikobakterija u djetetov organizam do pojave pozitivne tuberkulinske reakcije (u prosjeku 6-8 tjedana), kao i zaokret u tuberkulinskim reakcijama - prijelaz negativne reakcije u pozitivnu. Nakon toga, odnos između mikro- i makroorganizma određen je mnogim čimbenicima, od kojih je najznačajniji stanje djetetovog organizma.