Tuberkuloza kod djece i adolescenata

Raspad SSSR-a doveo je do nagle promjene socio-ekonomske situacije, brzog pogoršanja životnog standarda stanovništva u gotovo svim bivšim republikama. Te su promjene dovele do jednako brzog pogoršanja epidemiološke situacije tuberkuloze. Učestalost tuberkuloze među migrantima katastrofalno je porasla, praktički se nije kontrolirala. Preventivne mjere za suzbijanje tuberkuloze u nizu "žarišta" ne samo među odraslima, već i među djecom praktički se nisu provodile. Govoreći o tuberkulozi, ne može se zanemariti činjenica da su se u posljednjem desetljeću manifestacije tuberkuloze u odrasloj populaciji značajno promijenile. Tako, prema brojnim autorima, više od polovice pacijenata ima akutni tijek s hektičnom tjelesnom temperaturom i izraženim promjenama u perifernoj krvi. Slučajevi komplikacija plućne tuberkuloze u djece postali su češći. Masovnost izlučivanja bakterija i otpornost Mycobacterium tuberculosis na glavne antituberkulotske lijekove naglo su se povećali. Sve to dovodi do smanjenja učinkovitosti liječenja i invaliditeta pacijenata.

Zbog nepravovremenog otkrivanja tuberkuloze kod odraslih, rizik od infekcije djece se povećao. Stopa zaraze djece koja žive s bolesnim osobama nekoliko je puta veća nego kod djece iz zdravog okruženja. Od 1990. godine zabilježen je porast incidencije djece. Incidencija djece u žarištima porasla je u Rusiji više od 3 puta (s 0,16 na 0,6%), premašujući ukupnu incidenciju djece za 50 puta. U strukturi novozaražene djece u Rusiji prevladava tuberkuloza dišnih organa (78%). Glavni oblik je tuberkuloza intratorakalnih limfnih čvorova. Kod djece je učestalost izlučivanja bakterija u respiratornoj patologiji 3,0%. U tom kontekstu, kod adolescenata tendencija širenja tuberkuloznog procesa bliska je onoj kod odraslih, s pretežno oštećenjem plućnog tkiva u obliku infiltrativnih oblika s izlučivanjem bakterija u 80% slučajeva. Prevencija i rano otkrivanje bolesti od primarne su važnosti u borbi protiv tuberkuloze kod djece. Odmah nakon dijagnoze potrebno je pravovremeno započeti liječenje, a njegova osnova je antibakterijska terapija.

Do sada su ftiziolozi u zemlji akumulirali značajno iskustvo u prevenciji, pravovremenom otkrivanju i liječenju tuberkuloze. Monografije i znanstveni članci s dovoljnom cjelovitošću odražavaju uspjehe borbe protiv tuberkuloze među odraslom populacijom. Istodobno, poznato je da se prvi susret s tuberkuloznom infekcijom, koja završava infekcijom, a u nekim slučajevima i bolešću, događa u djetinjstvu i adolescenciji. Stoga se glavne mjere za sprječavanje tuberkuloze moraju provoditi u tim dobnim skupinama. Više od 50 godina specifične prevencije tuberkuloze uzrokovalo je značajne promjene u kliničkom tijeku tuberkuloze kod djece i adolescenata, utječući na patomorfozu bolesti. Oštećenje limfnog sustava, teški bronhoadenitis razvio se i u predantibakterijskom razdoblju i u prvim godinama antibakterijskog liječenja. Međutim, zbog različitih razloga, limfni sustav nije mogao poslužiti kao barijera i odgoditi širenje infekcije, te su pluća i drugi organi bili pogođeni. Širenje procesa u plućima, razvoj komplikacija postali su vodeći u slici bolesti. Sada, u uvjetima sustavnog cijepljenja protiv tuberkuloze, povećavajući opću otpornost dječjeg organizma, zaštitna uloga limfnog sustava jasnije se otkriva, infekcija u njemu dugo traje. U nekim slučajevima lokalni oblici bolesti se ne razvijaju, u drugima se otkrivaju lezije limfnih čvorova različitog stupnja, dok se posljednjih godina sve češće susreću blagi oblici bronhoadenitisa. Unatoč velikom uspjehu, još uvijek postoji niz neriješenih pitanja u problemu dječje tuberkuloze. Posebno je značajan postotak nepovratnih rezidualnih promjena, što komplicira potpuno izlječenje pacijenta. U tom kontekstu, smanjenje prevalencije tuberkuloze među stanovništvom 70-ih i 80-ih godina prošlog stoljeća, posebno među djecom i adolescentima, dovelo je do smanjenja budnosti prema ovoj infekciji među liječnicima, posebno mladima.

Uzroci, patogeneza i morfologija primarne tuberkuloze

Uzročnik tuberkuloze je Mycobacterium tuberculosis. Iako je "tuberkuloza" kao bolest bila poznata u davna vremena, među raznim znanstvenicima vodila se duga i uporna borba mišljenja o etiologiji bolesti prije nego što je otkriven uzročnik tuberkuloze. Zarazna priroda tuberkuloze eksperimentalno je dokazana mnogo prije nego što je otkriven uzročnik bolesti. Godine 1865. francuski znanstvenik Villemin zarazio je kuniće tuberkulozom potkožno im ubrizgavajući tkiva zahvaćenih organa i udisanjem raspršenog sputuma tuberkulozno oboljelih.

Godine 1882. Robert Koch uspio je otkriti bacil u žarištima tuberkuloze bojenjem preparata metilenskim plavilom i dobiti čistu kulturu patogena. Znanstvenici su utvrdili da su mikobakterije tuberkuloze vrlo otporne na učinke bilo kojih fizikalnih, kemijskih i bioloških agensa. Jednom kada se nađu u povoljnim uvjetima za svoj razvoj, mikobakterije tuberkuloze mogu dugo održavati održivost i virulenciju. Podnose dugotrajno hlađenje i sušenje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Značajke tuberkuloze kod djece i adolescenata

Zbog promijenjene situacije s tuberkulozom u Rusiji i nizu drugih zemalja, rizik od zaraze djece se povećao. Stopa zaraze djece koja žive s bolesnim osobama 2 je puta veća nego kod djece iz zdravog okruženja. Od 1990. godine u Rusiji je zabilježen porast morbiditeta djece: u žarištima se povećao više od 3 puta (s 0,16 na 0,56%), premašujući ukupni morbiditet djece za 50 puta. Među djecom s tuberkulozom koja su u kontaktu s bolesnim osobama u obitelji, zabilježen je značajan broj male djece s diseminiranim oblicima tuberkuloze. U strukturi djece novozaražene bolešću u Rusiji prevladava tuberkuloza dišnih organa (78%). Glavni oblik je tuberkuloza intratorakalnih limfnih čvorova. Kod djece je učestalost izlučivanja bakterija u respiratornoj patologiji 3,0%. U adolescenata je tendencija širenja tuberkuloznog procesa slična onoj kod odraslih; pretežno je zahvaćeno plućno tkivo u obliku infiltrativnih oblika s izlučivanjem bakterija u 80% slučajeva.

Prevencija i rano otkrivanje bolesti od primarne su važnosti u borbi protiv tuberkuloze kod djece. Odmah nakon dijagnoze potrebno je pravovremeno započeti liječenje, čija je osnova antibakterijska terapija.

Specifična prevencija tuberkuloze dugi niz godina (više od 50 godina) uzrokovala je značajne promjene u kliničkom tijeku tuberkuloze u djece i adolescenata, utječući na patomorfozu bolesti. U uvjetima sustavnog cijepljenja protiv tuberkuloze, povećavajući opću otpornost dječjeg organizma, zaštitna uloga limfnog sustava jasnije se očituje. Infekcija u njemu dugo traje; u nekim slučajevima se ne razvijaju lokalni oblici bolesti, u drugima se opažaju različiti stupnjevi oštećenja limfnih čvorova, dok se posljednjih godina sve češće dijagnosticiraju blagi oblici bronhoadenitisa. Unatoč velikom uspjehu, ostaje niz neriješenih pitanja u problemu dječje tuberkuloze. Posebno je postotak nepovratnih rezidualnih promjena i dalje značajan, što komplicira potpuno izlječenje pacijenta. U tom kontekstu, smanjenje prevalencije tuberkuloze među stanovništvom, posebno među djecom i adolescentima, 70-ih i 80-ih godina prošlog stoljeća dovelo je do smanjenja budnosti prema ovoj infekciji među liječnicima, posebno među mladima.

U ranom djetinjstvu pretežno se otkrivaju primarni oblici tuberkuloze. Kod starije djece i adolescenata sekundarna tuberkuloza otkriva se u više od 50% slučajeva.

Tuberkuloza u različitim dobnim kategorijama ima određene karakteristike, što doprinosi stvaranju rezidualnih promjena nakon bolesti različite težine.

U novorođenčadi i male djece tuberkuloza teče manje povoljno nego u starije djece, a karakterizira je sklonost generalizaciji infekcije, njezino širenje uglavnom limfohematogenim putem s stvaranjem ekstrapulmonalnih žarišta, do oštećenja limfnog aparata, što ponekad određuje težinu bolesti. U ovoj dobi prevladavaju oblici poput primarnog tuberkuloznog kompleksa, tuberkuloznog meningitisa i milijarne tuberkuloze. U predškolskoj i školskoj dobi tuberkuloza teče povoljno, generalizacija procesa se rijetko opaža, a do izražaja dolaze tzv. blagi oblici tuberkuloze u obliku tuberkuloze intratorakalnih ili perifernih limfnih čvorova, posebno u sadašnjosti.

Kritična je i adolescencija, kada su infiltrativne promjene u plućima relativno česte, dolazi do hematogene diseminacije infekcije, a zahvaćene su i serozne membrane. Predominantni oblici su infiltrativna i diseminirana plućna tuberkuloza. U adolescenata dolazi do značajnog prestrukturiranja neuroendokrinog aparata, što posebno negativno utječe na tijek tuberkuloze kod masivne superinfekcije.

Posebnosti razvoja bolesti u različitim dobnim razdobljima određene su anatomskim, fiziološkim i imunobiološkim svojstvima tijela.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tuberkuloza kod male djece

Anatomske i fiziološke karakteristike male djece:

• nezrelost staničnog i humoralnog imuniteta;
• migracija krvnih stanica na mjesto upale je usporena i smanjena:
• nepotpuna fagocitoza (razvijena je faza apsorpcije, smanjena je faza probave);
• nedostatak esencijalnih komponenti komplementa;
• gornji dišni putovi i dušnik su kratki i široki, preostali dišni putovi su uski i dugi (oštećena ventilacija pluća);
• relativna suhoća bronhijalne sluznice zbog nedovoljnog broja sluznih žlijezda, niska viskoznost sekreta;
• acinusi su siromašni elastičnim vlaknima;
• nedovoljna količina surfaktanta dovodi do lake pojave atelektaze;
• intersegmentalna pleura praktički nije razvijena, interlobarna pleura je slabo razvijena; nisu formirani svi slojevi pleure;
• slabo razvijen refleks kašlja;
• u limfnim čvorovima ima malo limfoidnog tkiva, slab je aparat ventila i moguć je povratni tok limfe;
• brojne anastomoze između limfnih čvorova medijastinuma:
• mnoge anastomoze između krvnih i limfnih žila;
• nezrelost centra za termoregulaciju.

Tuberkuloza u male djece otkriva se uglavnom upućivanjem (najčešća dijagnoza je upala pluća, neučinkovitost nespecifične antibakterijske terapije prisiljava na diferencijalnu dijagnostiku s tuberkulozom). Kod djece mlađe od 1 godine s tuberkulozom, kontakt s tuberkulozom otkriva se u 100% slučajeva, od 1 do 3 godine - u 70-80% slučajeva (dobro je poznata stara izreka: "Mala djeca se ne zaraze, samo obole"); 2/3 male djece s tuberkulozom nije cijepljeno BCG-om ili nema znak nakon cijepljenja.

Najčešće komplikacije su: bronhopulmonalne lezije, hematogena diseminacija u pluća i moždane ovojnice te raspad plućnog tkiva.

Kasna dijagnoza i progresivni tijek dovode do smrti.

Klinički oblici tuberkuloze u djece i adolescenata

Klinički oblici tuberkuloze u djece i adolescenata

Tuberkulozna infekcija, prodirući u djetetov organizam, može zahvatiti sve organe i sustave tijela, bacil tuberkuloze ne prodire samo u kosu, nokte i zube. Stoga postoje različiti oblici tuberkuloze. U djetinjstvu se uglavnom razvijaju primarni oblici tuberkuloze. Kod starije djece i adolescenata sekundarna tuberkuloza javlja se u više od 50% slučajeva. Prema međunarodnoj klasifikaciji, tuberkuloza se dijeli na tuberkulozu dišnih organa, tuberkulozu živčanog sustava, tuberkulozu drugih organa i sustava te milijarnu tuberkulozu.

[ 15 ], [ 16 ]

Pregled djece i adolescenata s tuberkulozom

Tuberkulozu u djece karakterizira izražen polimorfizam kliničkih manifestacija, odsutnost strogo specifičnih simptoma, što stvara značajne poteškoće u dijagnostici. Ne postoji niti jedan klinički znak karakterističan samo za tuberkulozu. Često se kod djece početne manifestacije tuberkulozne infekcije izražavaju samo u promjenama u ponašanju, općim simptomima intoksikacije. Stoga je glavni uvjet za pravovremenu i ispravnu dijagnozu sveobuhvatan pregled.

Pregled pacijenata s tuberkulozom

Semiotika tuberkuloze

Prilikom prikupljanja anamneze potrebno je identificirati sve čimbenike koji doprinose infekciji i razvoju bolesti. Istovremeno, pedijatri opće prakse trebaju obratiti posebnu pozornost na djecu i adolescente zaražene MBT-om s čimbenicima koji povećavaju rizik od tuberkuloze:

• često pate od akutnih respiratornih infekcija (gripa, parainfluenca, adenovirus, rinovirus, RS infekcija);
• djeca s kroničnim, često ponavljajućim bolestima različitih dijelova dišnog sustava (kronični nazofaringitis, sinusitis, kronični tonzilitis, kronični bronhitis i upala pluća);
• djeca i adolescenti s drugim kroničnim nespecifičnim bolestima, uključujući dijabetes melitus:
• djeca i adolescenti koji primaju liječenje glukokortikoidima.

Simptomi tuberkuloze

Metode otkrivanja tuberkuloze

Masovna tuberkulinska dijagnostika provodi se pomoću RM-a s 2 tuberkulinske jedinice (RM s 2 TU) za djecu i adolescente cijepljene protiv tuberkuloze, jednom godišnje, počevši od 1 godine života; za djecu i adolescente koji nisu cijepljeni protiv tuberkuloze, jednom svakih 6 mjeseci, počevši od 6 mjeseci života do cijepljenja.

Fluorografija se provodi kod tinejdžera, učenika (u školama, višim i srednjim specijaliziranim obrazovnim ustanovama), radnika i neorganiziranih osoba. Pregled se provodi na mjestu rada ili studija, za one koji rade u malim poduzećima i neorganizirane osobe - u klinikama i tuberkulotičkim dispanzerima.

Metode otkrivanja tuberkuloze

Tuberkulinska dijagnostika

Tuberkulinska dijagnostika je skup dijagnostičkih testova za određivanje specifične senzibilizacije tijela na MBT pomoću tuberkulina. Od stvaranja tuberkulina do danas, tuberkulinska dijagnostika nije izgubila na značaju i ostaje važna metoda za ispitivanje djece, adolescenata i mladih. Pri susretu s mikobakterijama (infekcija ili BCG cijepljenje), tijelo reagira određenom imunološkom reakcijom i postaje osjetljivo na naknadno unošenje antigena iz mikobakterija, odnosno senzibilizira se na njih. Ta osjetljivost, koja je odgođene prirode (to jest, specifična reakcija se manifestira nakon određenog vremena - 24-72 sata), naziva se preosjetljivost odgođenog tipa. Tuberkulin ima visoku specifičnost, djeluje čak i u vrlo velikim razrjeđenjima. Intradermalna primjena tuberkulina osobi čiji je organizam prethodno senzibiliziran bilo spontanom infekcijom ili kao posljedica BCG cijepljenja uzrokuje specifičan odgovor koji ima dijagnostičku vrijednost.

Tuberkulinska dijagnostika

Preventivno (profilaktičko) liječenje tuberkuloze

Preventivno liječenje za sprječavanje tuberkuloze propisuje ftiziopedijatar. Ovaj dio rada trebao bi biti prioritet u radu ftiziopedijatrijske službe. Preventivno liječenje provodi se kod djece i adolescenata koji su prvi put zaraženi MBT-om (viraž, rano razdoblje latentne tuberkulozne infekcije), kao i iz skupina visokog rizika za tuberkulozu.

Ako se utvrdi zaokret, dijete se upućuje ftizijatru koji prati pacijenta 1 godinu. Nakon ranog razdoblja primarne tuberkulozne infekcije, dijete ostaje zaraženo MBT-om (u odsutnosti čimbenika rizika za tuberkulozu, uz uvjet da se provodi pravovremena kemoprofilaksa) ili se lokalna tuberkuloza razvija u različito vrijeme nakon primarne infekcije (ovisno o masivnosti, virulenciji MBT-a i stanju makroorganizma).

Preventivno liječenje tuberkuloze

Cijepljenje protiv tuberkuloze

U djetinjstvu je glavna metoda prevencije tuberkuloze cijepljenje BCG i BCG-M cjepivima. Prema postojećem ruskom kalendaru cijepljenja protiv dječjih infekcija, primarno cijepljenje BCG cjepivom provodi se na svim zdravim novorođenčadi 3.-7. dana života. Revakcinaciji podliježu djeca u dobi od 7 i 14 godina koja imaju perzistentno negativan RM s 2 TE, djeca zaražena MBT-om ne podliježu revakcinaciji. Nakon navršenih 15 godina, bez obzira na rezultate tuberkulinske dijagnostike, cijepljenje protiv tuberkuloze se ne provodi. Sve aktivnosti cijepljenja provode se prema kalendaru cijepljenja protiv dječjih infekcija.

Cijepljenje usmjereno na stvaranje umjetnog imuniteta na različite zarazne bolesti postalo je najraširenija preventivna mjera u medicini u 20. stoljeću. Ovisno o virulenciji mikroorganizama, ulozi imunološkog sustava u patogenezi zaraznih bolesti koje oni uzrokuju i specifičnosti, u nekim slučajevima cijepljenje sprječava pojavu bolesti (male boginje, tetanus, poliomijelitis), u drugima uglavnom utječe na njezin tijek. Glavni kriterij u određivanju metode masovne imunizacije protiv bilo koje bolesti je njezina biološka izvedivost u specifičnim epidemiološkim uvjetima. Što je niža specifična učinkovitost cjepiva, to se veća važnost pridaje negativnim posljedicama njegove primjene (komplikacijama). Kao rezultat toga, poboljšanje epidemiološke situacije prirodno dovodi do revizije taktike cijepljenja.

Cjepivo protiv tuberkuloze (BCG)