Strana tijela jednjaka - Dijagnoza

Dijagnoza stranih tijela u jednjaku temelji se na anamnetičkim podacima, kliničkim značajkama na različitim razinama fiksacije stranih tijela u jednjaku, rendgenskom i endoskopskom pregledu jednjaka i okolnih tkiva. Značajne dijagnostičke poteškoće nastaju kod dojenčadi i male djece zbog mogućnosti asimptomatskog prodiranja i prisutnosti u jednjaku stranih tijela progutanih u odsutnosti roditelja, uzimajući u obzir nedovoljnu osjetljivost sluznice jednjaka, slabu radiopaktnost tkiva područja vrata, anksioznost djece tijekom pregleda. Pedijatri smatraju da je etiologija simptoma poput štucanja, povraćanja, disfagije kod djeteta pogreške u prehrani djece, dispepsija, helmintska invazija.

Dijagnoza stranih tijela u jednjaku započinje ispitivanjem i pregledom žrtve. Tipičan pokazatelj gutanja stranog tijela je izjava pacijenta da se u trenutku gutanja tekuće (obično) hrane ili zalogaja hrane pojavio osjećaj "probadajuće" boli i rastegnutosti iza prsne kosti. Međutim, ovaj simptom nije pouzdan pokazatelj da se strano tijelo zaustavilo u jednjaku. Ako intenzitet boli ne jenjava, već se, naprotiv, spontano povećava i pogoršava pokretima vrata ili trupa, tada to može ukazivati na uvođenje stranog tijela. Prisilni položaj glave i trupa u mirovanju, karakteristični pokreti glave tijekom gutanja trebali bi povećati sumnju na prisutnost unesenog stranog tijela. Regurgitacija sline i progutane hrane također može ukazivati na prisutnost stranog tijela, ali može biti uzrokovana i refleksnim grčem jednjaka, koji nastaje kao posljedica oštećenja njegove stijenke tranzitnim stranim tijelom koje je prošlo u želudac. Ovi i drugi fizički znakovi samo su neizravni (sekundarni) simptomi koji nam ne dopuštaju da potvrdimo prisutnost stranog tijela u jednjaku. Pouzdan dijagnostički rezultat može se dobiti rendgenskim pregledom. Međutim, čak i ovom prilično objektivnom metodom identifikacije stranog tijela u jednjaku, nije uvijek moguće dobiti pouzdan rezultat. Samo radiopaktnim stranim tijelima prepoznatljivog oblika (na primjer, ziherica, čavao, proteza), vizualiziranim u lumenu jednjaka, možemo potvrditi prisutnost stranih tijela.

Anamneza određuje vjerojatnu prirodu stranog tijela, trajanje njegove prisutnosti u jednjaku, slijed razvoja kliničkih podataka koji ukazuju na mogućnost komplikacija, prirodu i opseg prethodno pružene medicinske skrbi ili druge vrste skrbi (roditelji ponekad pokušavaju sami ukloniti strano tijelo, uzrokujući prstima značajnu traumu laringofarinksa). Od velike važnosti su anamnestički podaci o bolestima jednjaka koje su prethodile gutanju stranog tijela (kongenitalni refluks, divertikuli jednjaka, kemijske opekline, prethodne kirurške intervencije na jednjaku itd.) kako bi se spriječile komplikacije tijekom uklanjanja stranog tijela.

Fiziološki pregled

Palpacija područja vrata, jednostavna i kontrastna radiografija jednjaka. Strana tijela s kontrastom vidljiva su tijekom obične fluoroskopije i radiografije prsnog koša. Ako postoji sumnja na gutanje stranog tijela bez kontrasta, provodi se studija s kontrastnim sredstvom (pacijentu se daje jedna čajna žličica ili desertna žlica guste barijeve suspenzije, zatim popije 2-3 gutljaja vode, normalno voda ispire barij, ali ako postoji strano tijelo, dio kontrastnog sredstva se zadržava na njemu - metoda SV Ivanove-Podobed). Ako je strano tijelo lokalizirano u cervikalnom jednjaku, izvodi se lateralna radiografija laringofarinksa u projekciji G. M. Zemcova, što također omogućuje dijagnosticiranje istodobnih upalnih promjena u periezofagealnom području. Kada su strana tijela bez kontrasta lokalizirana u torakalnom i dijafragmalnom dijelu jednjaka, određuje se „simptom odljeva“ - njihajući pokreti kontrastne suspenzije - kretanje prema gore pri gutanju kontrasta fiksiranog na stranom tijelu.

Dijagnozu stranih tijela u stenotičnom jednjaku olakšava: vizualizacija suprastenotičkog širenja jednjaka s vrlo slabom peristaltikom zbog njegove atonije; indikacije prethodnih operacija, opeklina, ozljeda; korekcija kongenitalne atrezije, sondiranje i ponovljeno zadržavanje stranih tijela u jednjaku. Osnova za postavljanje preliminarne dijagnoze cikatricijalne stenoze jednjaka je ponovljeno zadržavanje u jednjaku stranih tijela ili predmeta koji obično slobodno prolaze kroz jednjak (mali komadići hrane, sitni novčići), kao i indikacije u anamnezi oštećenja jednjaka. Velika strana tijela popraćena su blokadom hrane iznad njihove lokalizacije, koja ima oblik lokalnog širenja prevertebralnih mekih tkiva, horizontalne razine tekućine sa zrakom smještenim iznad nje u obliku trokuta.

Prilikom dijagnosticiranja stranih tijela u jednjaku, neprihvatljive su tehnike poput gutanja korica kruha za otkrivanje reakcije boli, test s gutljajem vode (pacijenta se zamoli da popije pola čaše vode u jednom gutljaju i ako nema poteškoća ili boli, donosi se zaključak o odsutnosti stranog tijela) i rendgenski pregled pomoću vatenih kuglica natopljenih suspenzijom barija (tzv. Frankelov test).

Laboratorijska istraživanja

Općeprihvaćeni klinički testovi za razjašnjenje težine upalnih pojava.

Instrumentalno istraživanje

Faringoskopija, zrcalna laringoskopija, endoskopija (rigidna endoskopija i fibroendoskopija).

Kada se u jednjak unesu predmeti koji nisu radiografski kontrastni, rezultati rendgenske dijagnostike mogu biti upitni, posebno kada se zaglave mali predmeti, riblje kosti i tanke plastične pločice. Prilikom postavljanja rendgenske dijagnoze treba imati na umu da se većina (70-80%) takvih predmeta zaglavi u laringofarinksu i cervikalnom dijelu jednjaka. Veća strana tijela fiksiraju se u srednjim dijelovima jednjaka.

Za otkrivanje rendgenski neprozirnih stranih tijela koriste se različite metode ovisno o razini stranih tijela. Dakle, za otkrivanje stranih tijela u cervikalnom jednjaku, metoda koju je predložila S. I. Ivanova (1932.) daje prilično pouzdane rezultate: pacijenta se zamoli da izravno tijekom fluoroskopije (po mogućnosti u prisutnosti endoskopista) popije 1-2 gutljaja suspenzije barijevog sulfata srednje gustoće. Promatra se i čin gutanja i kretanje kontrastne smjese duž jednjaka. Studija se provodi u prvoj i drugoj kosoj projekciji. U prisutnosti stranih tijela primjećuje se potpuno ili djelomično zadržavanje kontrastnog sredstva ovisno o veličini, obliku i položaju stranih tijela, dok je rendgenski neprozirno strano tijelo obavijeno kontrastnim sredstvom i postaje vidljivo. Naknadni gutljaji vode lako ispiru kontrastnu smjesu sa stijenki jednjaka, dok dio ostaje na stranom tijelu, omogućujući određivanje lokalizacije stranih tijela. Na taj način moguće je otkriti više ili manje velika strana tijela s neravnom površinom koja zadržava kontrastno sredstvo, ali mali i glatki linearni objekti, poput igličastih ribljih kostiju, obično se ovom metodom ne otkrivaju. U tim slučajevima preporučuje se izvođenje radiografije vrata metodom bez kontrasta, čija je bit da se rendgenska cijev postavlja na udaljenosti od 150 cm od filma (13x18 cm), smještenog uz vrat u razini od donjeg ruba donje čeljusti do glave ramena na udaljenosti širine ramena. Slika se snima pri anodnom naponu od 80-90 kV i struji od 50-60 mA s ekspozicijom od 0,5-1 s uz zadržavanje daha. Prema autoru, ovom metodom moguće je otkriti i najmanje riblje kosti i druga strana tijela niskog kontrasta u grkljanu, ždrijelu i cervikalnom jednjaku. Autor ističe da pri interpretaciji radiografije bez kontrasta treba uzeti u obzir dobne i spolne karakteristike grkljana kako se područja kalcifikacije hrskavice grkljana ne bi zamijenila za strana tijela, što se obično javlja nakon 40. godine kod muškaraca, a kasnije kod žena.

Kod slijepih prostrijelnih rana ždrijela, grkljana ili cervikalnog jednjaka, VI Voyachek je predložio uvođenje "metalnog orijentira" - sonde - u kanal rane kako bi se odredila lokalizacija stranih tijela. U rendgenskoj dijagnostici stranih tijela u cervikalnom jednjaku, kao i prostrijelnih projektila u mekim tkivima vrata, treba uzeti u obzir niz čimbenika, od kojih su dva od najvažnijeg značaja: superpozicija sjene stranih tijela na sjenu jednjaka i pomicanje stranih tijela i, posljedično, njegove sjene pri okretanju glave. Uzimajući u obzir ove pojave, KL Khilov (1951.) je predložio, uz gore spomenute I i II kose projekcije, da se snimi i treća slika radiopaknom "sondom" umetnutom u kanal rane u položaju pacijenta u kojem će biti tijekom operacije. Pomoću ove tehnike određuje se lokalizacija stranog tijela u odnosu na organe vrata - ždrijelo, grkljan, dušnik, jednjak. Ova metoda olakšava korištenje indukcijskih sondi tijekom operacije, koje, kada se umetnu u ranu i približe im se metalno strano tijelo, proizvode zvučni signal. Moderna videokirurška tehnologija u kombinaciji s intraoperativnom fluoroskopijom i doppleroskopijom omogućuje otkrivanje i uklanjanje stranog tijela pod vizualnom kontrolom na TV monitoru.

Za otkrivanje nemetalnih stranih tijela u prisutnosti komunikantne fistule ili kanala rane, preporučljivo je koristiti metodu fistulografije, koju je prvi put predložio 1897. godine A. Graff, koji je koristio 10%-tnu otopinu joda u glicerinu kao radiografsko kontrastno sredstvo - metodu rendgenskog pregleda fistulnih puteva. Glavni cilj ove metode je identificirati smjer, veličinu i oblik fistulnog puta, njegovih grana te uspostaviti veze i odnose s patološkim žarištima - apscesnom šupljinom, fokusom osteomijelitisa, sekvestrumom kompliciranim gnojnim procesom, stranim tijelima, susjednim organima. Uljne otopine organskih spojeva joda ili njegovih spojeva topljivih u vodi (monokomponentni lijekovi - Trazograph, Omnipaque, Ultravist-240; kombinirani lijekovi - Urografin) obično se koriste kao kontrastno sredstvo u fistulografiji. Prije punjenja kanala fistule jednim od naznačenih pripravaka, provodi se pregledna radiografija proučavanog područja u najmanje dvije projekcije.

Nakon toga, rubovi otvora fistule podmazuju se 5-10%-tnom alkoholnom otopinom joda i aspirira se patološki sadržaj prisutan u njemu iz fistulnog kanala. Kontrastno sredstvo se primjenjuje neposredno prije pregleda u rendgenskoj sobi s pacijentom u horizontalnom položaju. Kontrastno sredstvo se prethodno zagrije na 37°C i polako, bez sile, ubrizgava u fistulni kanal, pazeći da se klip štrcaljke pomiče ravnomjerno bez dodatne sile, što će ukazivati na to da kontrastno sredstvo ulazi samo u patološke šupljine, bez stvaranja lažnog kanala. Ako se tijekom primjene kontrastnog sredstva pojavi značajna bol, postupak fistulografije treba provesti u lokalnoj anesteziji. Za to se u fistulni kanal ubrizgava 1-2 ml 2%-tne otopine novokaina ili 1 ml ultrakaina tijekom 10 minuta, nakon čega se aspiriraju ostaci anestetika i primjenjuje kontrastno sredstvo. Za hermetičko zatvaranje otvora fistule kanilom štrcaljke (igla se ne koristi), potrebno je na njega staviti poseban vrh SD Ternovskog ili povećati njegov promjer namotavanjem trake ljepljive trake. Nakon što se postiglo čvrsto punjenje kanala fistule, njezin otvor treba zatvoriti ljepljivom trakom. Ako u trenutku čvrstog punjenja fistule odjednom dođe do lakšeg uvođenja kontrastnog sredstva, to može značiti ili puknuće stijenke kanala fistule s prodiranjem kontrastnog sredstva u međuprostore ili da je kontrastno sredstvo doseglo patološku šupljinu i počelo prodirati u nju. U suvremenim uvjetima, metoda fistulografije može se koristiti u CT-u i MRI-u.

Pomoću radiografije moguće je dijagnosticirati komplikacije perforacija jednjaka poput periezofagitisa i flegmona periezofagealnog tkiva.

Nakon dijagnostičke fluoroskopije, koja služi kao indikativni dijagnostički alat za strana tijela u jednjaku, provodi se ezofagoskopija koja se koristi za uklanjanje stranih tijela ako se otkriju. Stoga je prilikom pripreme za ezofagoskopiju potrebno imati cijeli set instrumenata za ovu operaciju.

Ezofagoskopija za strana tijela u jednjaku kontraindicirana je samo u prisutnosti pouzdanih znakova perforacije ili rupture stijenke jednjaka. Ako postoji sumnja na strana tijela, ezofagoskopiju provodi s velikim oprezom liječnik s dovoljnim iskustvom u uklanjanju stranih tijela iz jednjaka. Mladim liječnicima, prije početka izvođenja ezofagoskopije, preporučuje se da budu obučeni za ovaj složen i odgovoran postupak na posebnim lutkama. Prilikom izvođenja ezofagoskopije treba uzeti u obzir mogućnost četiri glavne pogreške:

1. neprepoznavanje postojećeg stranog tijela;
2. pogrešno "otkrivanje" stranog tijela, koje se često smatra fragmentima oštećene sluznice;
3. Pogrešna identifikacija stranog tijela u jednjaku kao stranog tijela u dušniku; razlog ove pogreške je taj što strano tijelo značajnog volumena može komprimirati dušnik i uzrokovati simptome karakteristične za strano tijelo u dušniku (otežano disanje);
4. neprepoznavanje perforacije jednjaka; ova se pogreška može izbjeći temeljitim kliničkim i radiološkim pregledom pacijenta, koji otkriva potkožni i medijastinalni emfizem.

Laksativi su strogo zabranjeni pacijentima za koje se sumnja da imaju strano tijelo u želucu. Takvi pacijenti podliježu promatranju u bolnici. Kako bi se olakšao prolaz stranog tijela kroz gastrointestinalni trakt, preporučuje se prehrana s visokim udjelom biljnih vlakana. Prolazak metalnih stranih tijela kroz gastrointestinalni trakt prati se pomoću nekoliko uzastopnih rendgenskih pregleda u različito vrijeme. Također je potrebno pregledati pacijentov izmet kako bi se osiguralo da je strano tijelo izašlo.

Diferencijalna dijagnostika

Izvodi se s kongenitalnim malformacijama jednjaka i posttraumatskim deformacijama njegovog lumena, neoplazmama jednjaka i susjednih organa.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

U slučaju periezofagealnih komplikacija, u slučajevima otežanog uklanjanja stranih tijela tijekom rigidne endoskopije ili fibroendoskopije, a posebno u slučajevima potrebe za uklanjanjem stranog tijela ezofagotomijom, potrebna je konzultacija s torakalnim kirurgom. U slučajevima težih komplikacija, priroda i opseg detoksikacijske terapije dogovaraju se s reanimatorom.

Ako pacijent ima pridružene bolesti unutarnjih organa i sustava, nakon konzultacija s terapeutom i anesteziologom određuje se vrsta anesteziološke skrbi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]