Strana tijela jednjaka - Liječenje

Ciljevi liječenja stranih tijela u jednjaku

Moguće je ranije ukloniti strano tijelo najnježnijom metodom kako bi se spriječio razvoj komplikacija.

Indikacije za hospitalizaciju

Svi slučajevi potvrđenih stranih tijela u jednjaku i sumnje na gutanje podliježu hitnoj hospitalizaciji.

Nefarmakološko liječenje stranih tijela u jednjaku

Blaga prehrana nakon uklanjanja stranih tijela, ako je potrebno, fizioterapijski tretman u slučaju komplikacija.

Liječenje stranih tijela u jednjaku lijekovima

Provođenje antibakterijske, detoksikacijske, hiposenzibilizirajuće terapije, ekstrakorporalne detoksikacije kod kompliciranih stranih tijela jednjaka.

Kirurško liječenje stranih tijela u jednjaku

Metoda uklanjanja određuje se uzimajući u obzir prirodu, lokalizaciju i trajanje boravka stranog tijela u jednjaku, popratne komplikacije i prethodne endoskopske intervencije. Taktika čekanja u nadi spontanog oslobađanja i izlučivanja stranog tijela nakon uvođenja spazmolitika je neprihvatljiva. Kod djece strana tijela ne teže oslobađanju i čvrsto su fiksirana u visokim naborima vratne kralježnice.

Prilikom uklanjanja stranih tijela, liječnici se vode prosječnom veličinom jednjaka i udaljenošću od ruba zuba do fiziološkog suženja jednjaka).

Strana tijela fiksirana u prvom fiziološkom suženju uklanjaju se izravnom hipofaringoskopijom.

Strana tijela se iz druge i treće fiziološke stenoze jednjaka vade ezofagoskopijom Bruningsovim ezofagoskopom u općoj anesteziji korištenjem mišićne relaksacije pri hvatanju i vađenju velikih, teških, amagnetičnih, šiljastih i kompliciranih stranih tijela, kao i u lokalnoj anesteziji. Ezofagoskopija se može izvesti u sjedećem položaju pacijenta, ležećem na leđima, na boku i u koljeno-lakatnom položaju. Kod djece se strana tijela iz jednjaka vade isključivo u općoj anesteziji.

Rigidna endoskopija pod anestezijom zadržava vodeću ulogu u dječjoj dobi. Zbog osobitosti anatomske strukture jednjaka, u velikoj većini slučajeva kod djece strana tijela se zadržavaju u cervikalnom dijelu jednjaka, gdje je njihova vizualizacija posebno otežana zbog visokih nabora sluznice; cervikalni dio jednjaka kod djece nije samo uži, već i proporcionalno duži. Rigidni endoskop pruža dobar pogled na jednjak, fiksira ga i omogućuje uklanjanje stranog tijela uz najmanji rizik za dijete.

Prilikom uklanjanja stranog tijela iz jednjaka moraju se strogo pridržavati sljedećih pravila:

1. ne koristite tehnike poput izazivanja povraćanja, ne dopustite pacijentu da guta korice kruha i druge guste prehrambene proizvode s lažnim ciljem gutanja stranog tijela u želudac, ne slijepo gurajte strano tijelo u želudac pomoću gastrične sonde;
2. strano tijelo ukloniti samo prirodnim putem, poštujući pravilo - strano tijelo ukloniti na isti način na koji je ušlo u jednjak, tj. pomoću ezofagoskopije; ova metoda je vrlo učinkovita u nekompliciranim jednostavnim slučajevima, u kojima nema lokalnih kontraindikacija;
3. Nemojte ponavljati ezofagoskopiju za novi pokušaj uklanjanja stranog tijela ako prvi pokušaj ne uspije, ako je kompliciran edemom sluznice, submukoznim apscesom ili inficiranim hematomom ili u drugim slučajevima koji onemogućuju ezofagoskopiju; u tim slučajevima pribjegavajte kirurškoj metodi uklanjanja stranog tijela vanjskom ezofagotomijom.

Prilikom uklanjanja stranog tijela iz jednjaka, moraju se pridržavati sljedećih načela:

• uklanjanje stranog tijela iz jednjaka provodi se samo pod vizualnom kontrolom;
• Prije vađenja stranog tijela, ono se mora bez većeg napora osloboditi od okolnih tkiva (otečene sluznice) i postaviti tako da se može sigurno uhvatiti i ukloniti bez oštećenja sluznice;
• Prije vađenja stranog tijela, prostor iznad njega mora se osloboditi kako bi se instrument za hvatanje mogao lako približiti njemu;
• Pinceta odabrana za vađenje stranog tijela mora odgovarati njegovom obliku radi najsigurnijeg hvata i atraumatske ekstrakcije;
• ako se strano tijelo stavi u lumen cijevi, tada se ono uklanja kroz potonju i tek nakon toga se sama cijev uklanja;
• ako strano tijelo ne prođe u cijev, čvrsto se pritisne na kljun ezofagoskopa i ukloni zajedno s potonjim;
• Prije ezofagoskopije i uklanjanja stranog tijela provodi se premedikacija - 1 sat prije manipulacije daju se atropin, promedol, difenhidramin; 10 minuta prije provodi se aplikacija ili aerosolna anestezija ždrijela i laringofarinksa otopinom kokaina ili dikaina.

Ezofagoskopija može biti otežana u slučaju debelog, kratkog, ukočenog vrata, gornjeg prognatizma, izražene cervikalne lordoze i visoke osjetljivosti faringealnog refleksa. U tom slučaju nije isključena primjena intratrahealne anestezije s opuštanjem mišića i umjetnom ventilacijom. Posljednjih godina upravo je potonja vrsta anestezije sve raširena pri uklanjanju stranog tijela iz jednjaka zbog činjenice da stvara najpovoljnije uvjete za ezofagoskopiju - isključuje se kontrakcija mišića vrata i jednjaka, eliminira se refleks gutanja, mišićna stijenka jednjaka, izložena opuštajućem učinku mišićnih relaksanata (Aloferin, Tracrium, Norcuron, Listenon itd.), postaje opuštena i podatna za prolaz cijevi ezofagoskopa, postojeći grč jednjaka, koji može maskirati strano tijelo, prolazi, zbog čega se lako uklanja.

Tehnika vađenja stranog tijela iz jednjaka ovisi o njegovoj konzistenciji (gustoći), obliku (kuglasti, ovalni, šiljasti, ravni itd.) i prirodi površine (skliska, hrapava, nazubljena itd.). Meka i elastična strana tijela, obično sadržana u bolusu hrane (komadi mesa, hrskavice) ili u progutanom dijelu tekuće hrane (kosti), čija veličina prelazi promjer cijevi ezofagoskopa, hvataju se štapićastim pincetama čiji šiljci prodiru u meko strano tijelo ili čvrsto hvataju kost, dovode se do cijevi i, pri izravnom kontaktu s potonjom, vade se zajedno s ezofagoskopom. Ponekad se takvo strano tijelo uklanja ugrizom (fragmentacijom), pri čemu se ugrizeni dijelovi izvlače kroz cijev. Za to se koriste pincete u obliku žlice s oštrim čeljustima.

Tvrda ravna strana tijela (gumbi, kovanice, spajalice i pribadače, riblje kosti) teško je otkriti zbog reaktivnog edema sluznice. Preporučljivo ih je ukloniti posebnim pincetama koje mogu čvrsto uhvatiti rub takvog stranog tijela ili pincetama koje omogućuju rotacijsko kretanje stranog tijela, što značajno olakšava oslobađanje stranog tijela iz edematozne sluznice ili grča jednjaka.

Kuglasta i jajolika tijela (kuglice, koštice voća) vade se kliještima u obliku žlice ili prstena ili kliještima sa kuglastim zubima. Čvrsta tijela nepravilnog oblika s atraumatskom površinom vade se kliještima čija veličina raširenosti i oblik omogućuju sigurno hvatanje takvog stranog tijela. Čvrsta tijela s traumatskom površinom (fragmenti stakla, oštri metalni predmeti, koštani komadići s oštrim šilastim rubovima) vade se vrlo pažljivo, prethodno im se da položaj u kojem njihovo vađenje ne uzrokuje oštećenje sluznice. Šiljasta tijela (igle, čavli, pribadače, tanke pileće kosti itd.) vrlo su opasna, jer se prilikom njihovog uvođenja najčešće događaju perforacije jednjaka. Ako je oštar kraj takvog stranog tijela usmjeren prema želucu, tada njegovo vađenje ne predstavlja posebne poteškoće. Važno je samo da se prilikom traženja i hvatanja tupog kraja ne gura prema dolje ili ne ošteti stijenka jednjaka. Ako je oštri kraj takvog stranog tijela (na primjer, igle) usmjeren prema gore, tada su za njegovo uklanjanje potrebne posebne Tuckerove pincete, pomoću kojih se oštri kraj hvata tim pincetama, postavlja duž osi instrumenta i ubacuje u cijev ezofagoskopa.

Postoji još jedan način vađenja igle: kljun cijevi se dovodi do kraja igle koja je prodrla u sluznicu, pritisne se uz stijenku jednjaka tako da je njezin kraj dublji od kraja igle, zatim se cijev u tom položaju pomiče naprijed tako da se kraj igle nalazi u lumenu cijevi iza ruba kljuna, u završnoj fazi se pinceta u obliku čašice dovodi do kraja igle, hvata i vadi.

Strano tijelo u obliku savijenih čavala (u obliku slova V, U ili L) uklanja se zajedno s ezofagoskopom. U tu svrhu oštri kraj se ubacuje u cijev, a tupi kraj ostaje u lumenu jednjaka. Prilikom uklanjanja takvog stranog tijela, njegov tupi kraj klizi duž stijenke jednjaka bez oštećenja. Ovaj se princip koristi pri vađenju sigurnosne igle koja je umetnuta u otvorenom stanju s krajem prema gore.

Ako je oštri kraj igle usmjeren prema korijanderu, hvata se jednozubim pincetama za opružni prsten i ubacuje u lumen cijevi. Situacija je mnogo složenija kada je igla usmjerena krajem prema gore. Pokušaji okretanja krajem prema dolje dovode do oštećenja stijenke jednjaka i često do njegove perforacije. Stoga su takvi pokušaji strogo zabranjeni. Za vađenje igle u ovom položaju, prvo se pronalazi i oslobađa njezin oštri kraj ugrađen u sluznicu. Zatim se hvata Tuckerovim pincetama i ubacuje u cijev. Vađenje se izvodi zajedno s ezofagoskopom, dok glatka zaobljena površina držača igle klizi duž sluznice, gurajući stijenku jednjaka prema van, bez nanošenja štete.

Postoje i druge metode vađenja otvorene ziherice iz jednjaka, koje, iako nemaju nikakve prednosti u odnosu na gore navedene, nose rizik od perforacije stijenke jednjaka ili gubitka predmeta koji se uklanja. Dakle, metoda prethodnog zatvaranja ziherice zahtijeva poseban instrument za provedbu, a tijekom ovog postupka postoji rizik da ziherica isklizne iz hvatališta instrumenta i bude umetnuta dublje u stijenku jednjaka, sve do njegove perforacije. Metoda fragmentiranja ziherice i vađenja u dijelovima kroz cijev također zahtijeva posebne "kliješta", a osim toga, ne može se isključiti gubitak dijela ziherice koji neko vrijeme ostane neizvađen ili oštećenje stijenke jednjaka prilikom progriza čvrstog čelika od kojeg je ziherica izrađena.

Za uklanjanje ulomka stakla čija površina, prekrivena sluzi, postaje posebno skliska, koristite pincetu sa širokim čeljustima, na koju se stavljaju komadići gumene cijevi ili omotaju ljepljivom trakom kako bi se spriječilo klizanje stranog tijela.

Ako je nemoguće izvaditi strano tijelo ezofagoskopijom, ono se uklanja kirurški, a indikacije za to se dijele na apsolutne i relativne. Apsolutne indikacije uključuju nemogućnost uklanjanja duboko ugrađenog stranog tijela ezofagoskopijom bez nanošenja teškog oštećenja jednjaka; perforaciju jednjaka s očitim znakovima sekundarne infekcije; prisutnost periezofagealnog emfizema, prijetećeg krvarenja ili ezofagealno-trahealne fistule. Relativne indikacije za kirurško uklanjanje stranog tijela iz jednjaka uključuju opsežno oštećenje sluznice; odsutnost iskusnog ezofagoskopista u danoj medicinskoj ustanovi te pacijent, iz objektivnih razloga, neće biti dostavljen u odgovarajuću medicinsku ustanovu unutar 24 sata, gdje se uklanjanje može izvršiti ezofagoskopijom.

Od kirurških zahvata koji se koriste za uklanjanje stranog tijela odgovarajuće lokalizacije, koristi se cervikalna ezofagotomija koja omogućuje eksponiranje cervikalnog segmenta jednjaka, digitalni ili endoskopski pregled njegovog lumena nakon ezofagotomije te, ako se otkrije strano tijelo, njegovo vađenje bez posebnih poteškoća. U tu svrhu koristi se cervikalna medijastinotomija, koja se također koristi za drenažu apscesa u periezofagealnom prostoru. Gnojni procesi koji nastaju kao komplikacije stranog tijela u jednjaku u prostorima između jednjaka, dušnika i prevertebralne fascije često potječu iz retrofaringealnih limfnih čvorova, gdje infekcija ulazi limfnim putovima iz područja oštećenja jednjaka stranim tijelom, te uzrokuju tešku kliničku sliku. Perforacija stijenke jednjaka stranim tijelom, kao i ruptura instrumentom tijekom ezofagoskopije, dovodi do brzog razvoja flegmona vrata, koji se nesmetano širi prema dolje.

Kirurško uklanjanje stranog tijela iz cervikalnog jednjaka i liječenje sekundarnih komplikacija kod perforacija jednjaka izvode se prema općim pravilima. Rez na vratu se pravi ovisno o lokaciji stranog tijela ili flegmona. Flegmoni i apscesi vaskularne fisure otvaraju se duž prednjeg ili stražnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića. Penetracija do apscesa ili jednjaka nakon disekcije površinske fascije (duž žljebljene sonde) izvodi se tupim sredstvima. Uvođenje krutih drenova u otvorenu gnojnu šupljinu je neprihvatljivo, jer to prijeti nastankom dekubitusa stijenke žile. Kirurško uklanjanje stranog tijela iz cervikalnog jednjaka i kirurško liječenje njihovih gnojnih komplikacija kombiniraju se s propisivanjem antibiotika širokog spektra. U slučaju teškog oštećenja respiratorne funkcije izvodi se traheostomija. Nakon kirurškog uklanjanja stranog tijela iz područja i cervikalnog i torakalnog jednjaka, pacijent se hrani kroz tanku elastičnu gastričnu sondu; u rijetkim slučajevima primjenjuje se privremena gastrostomija.

Ako je nemoguće koristiti ezofagoskopsku metodu, strano tijelo u torakalnom i abdominalnom dijelu jednjaka uklanja se torakalnom medijastotomijom i laparotomijom s otvaranjem jednjaka na razini na kojoj je strano tijelo otkriveno tijekom preliminarnog pregleda pacijenta.

Indikacije za fibroendoskopiju za strana tijela u jednjaku:

• velika strana tijela koja čvrsto zatvaraju lumen jednjaka i zbog svoje veličine nisu dostupna za hvatanje i vađenje forcepsom tijekom rigidne endoskopije (u tim slučajevima moguće je koristiti polipektomijsku petlju ili hvataljku, postavljenu ispod distalnog dijela stranog tijela);
• mala i posebno oštra strana tijela koja su prodrla u stijenku jednjaka i nisu dostupna za vizualizaciju i uklanjanje tijekom rigidne endoskopije;
• strana tijela u patološki promijenjenom stenotičnom jednjaku (visok rizik perforacije stijenke jednjaka tijekom rigidne endoskopije); kontrolirani distalni kraj fibroskopa omogućio je njegovo provođenje kroz stenotički dio kako bi se utvrdilo stanje stijenke jednjaka u području lokalizacije stranog tijela ili nakon uklanjanja stranog tijela s oštrim rubovima; mogućnost provođenja fibroezofagoskopa kroz stenotički otvor jednjaka zbog kontroliranog distalnog kraja uređaja od velike je važnosti za određivanje stupnja težine, duljine i niže razine stenoze, što je od odlučujuće važnosti u izboru naknadnog rekonstruktivnog kirurškog ili konzervativnog liječenja, bužionaže;
• nepovoljni konstitucijski uvjeti koji ne dopuštaju umetanje rigidnog endoskopa (kratak vrat, dugi zubi, krutost vratne kralježnice itd.);
• kontrolni endoskopski pregled nakon uklanjanja kompliciranih stranih tijela iz jednjaka kako bi se utvrdilo oštećenje stijenke jednjaka nakon uklanjanja oštrih stranih tijela koja su se dugo nalazila u jednjaku;
• strana tijela koja su se spustila u želudac tijekom ezofagoskopije, ostaju u želucu dulje vrijeme ili predstavljaju opasnost tijekom njihovog naknadnog kretanja kroz gastrointestinalni trakt.

Kontraindikacije za fibroezofagoskopiju:

• izuzetno ozbiljno stanje pacijenata;
• hemofilija, leukemija;
• krvarenje iz jednjaka;
• znakovi perforacije stijenke jednjaka;
• izražene upalne promjene u sluznici oko stranog tijela.

Nakon bilo koje kirurške intervencije za uklanjanje stranog tijela, provodi se kontrolna fluoroskopija kako bi se isključila višestruka strana tijela, kao i radiokontrastna studija s jodolipolom ili kontrastom topljivim u jodu kako bi se isključila perforacija jednjaka.

Nakon uklanjanja stranog tijela iz stenotičnog jednjaka, pacijent se prebacuje u torakalni odjel radi nastavka liječenja radi vraćanja lumena jednjaka.

Strana tijela koja su prodrla u stijenku jednjaka uklanjaju se lateralnom faringotomijom, cervikalnom ezofagotomijom i medijastinotomijom. Ako je indicirano, istovremeno se otvara periezofagealna flegmona.

Komplikacije tijekom vađenja stranih tijela iz jednjaka variraju od manjih ozljeda usne šupljine i stijenke jednjaka do ozljeda opasnih po život pacijenta.

Upalne postoperativne promjene u jednjaku i periezofagealnoj regiji razvijaju se brzo i teške su, praćene sepsom, toksikozom i eksikozom.

Teška komplikacija je perforacija jednjaka (do 4% slučajeva) s razvojem paraezofagealnih apscesa (u 43%) i gnojnog medijastinitisa (16%). U tom smislu, najveću opasnost predstavljaju strana tijela u jednjaku stenotičnom s ožiljcima. U tim slučajevima perforacija se javlja iznad strikture u području stanjune stijenke suprastenotičke vrećice. Klinička slika perforacije u prvim satima posljedica je razvoja medijastinalnog emfizema, pneumotoraksa i iritacije snažnih refleksogenih zona medijastinuma, što uzrokuje oštru spontanu bol iza sternuma, koja se širi u leđa i trbuh, a pojačava se gutanjem. Iradijacija boli u trbuh karakteristična je za perforaciju torakalnog jednjaka i za malu djecu, bez obzira na razinu perforacije. Medijastinitis se brzo razvija već u prvih 6 sati nakon nastanka perforacije. Među dobnim razlikama u kliničkoj slici perforacije jednjaka, pozornost privlači njezino postupno postupanje kod starije djece i odraslih: šok, lažni mir i pojačavanje simptoma medijastinitisa; kod male djece stanje se naglo pogoršava, javlja se anksioznost koju zatim zamjenjuje letargija i ravnodušnost, koža poprima zemljanu nijansu. Pojavljuju se znakovi respiratornih tegoba i srčane aktivnosti, temperatura raste.

Na rendgenskoj snimci perforacije jednjaka u prvim satima nakon operacije vidljiva je zračna šupljina, najčešće u donjoj trećini medijastinuma, te prodiranje kontrastnog sredstva u periezofagealno tkivo, medijastinum i bronhe.

U slučaju male perforacije u cervikalnom dijelu jednjaka bez simptoma medijastinitisa provodi se konzervativno liječenje: hranjenje putem sonde, parenteralna prehrana, masivna antibakterijska i detoksikacijska terapija. U slučaju relativno velike perforacije indicirana je primjena gastrostome, rana kirurška drenaža periezofagealnog prostora i medijastinuma kolotomijom i cervikalnom medijastinotomijom, te, ako je moguće, primarno šivanje defekta u stijenci jednjaka u kombinaciji s lokalnom i parenteralnom primjenom antibiotika.

Prognoza

Ovisi o pravovremenosti dijagnoze prisutnosti stranog tijela u jednjaku i njegovom kvalificiranom uklanjanju, moguće u ranijoj fazi, kako bi se spriječio razvoj komplikacija. Gutanje stranih tijela kod dojenčadi vrlo je opasno zbog razvoja teških, po život opasnih komplikacija i najvećih poteškoća u uklanjanju tih predmeta zbog malog promjera jednjaka. Mortalitet sa stranim tijelima u jednjaku ostaje prilično visok i iznosi 2-8%. Češće se smrt javlja od vaskularnih komplikacija i sepse uzrokovane lokalnim gnojnim procesima, posebno kod penetrirajućih i migrirajućih stranih tijela.

Sprječavanje stranih tijela u jednjaku

Pravilna organizacija dječjeg slobodnog vremena, roditeljski nadzor nad malom djecom. U smislu sprječavanja komplikacija, pravovremena dijagnostika s optimalnom primjenom suvremenih metoda pregleda, uklanjanje stranih tijela nježnim metodama, pažljiv pregled i promatranje pacijenata nakon uklanjanja stranog tijela od primarne su važnosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]