Subependimalna cista kod novorođenčadi

Prilikom provođenja postupka neurosonografije mozga, liječnici ponekad otkriju benigne šuplje neoplazme nakon čega postavljaju dijagnozu „subependimalna cista u novorođenčeta“. Kakva je to patologija, kako se pojavljuje i postoji li potreba za njenim liječenjem? Kako će takva cista utjecati na rast i razvoj djeteta?

Recimo odmah: ovaj problem nije tako strašan kao što se obično čini roditeljima. Zatim možete pročitati sve što prvo morate znati o subependimalnoj cisti kod novorođenčadi.

Epidemiologija

Pronađeni su u čak 5,2% svih novorođenčadi koja koriste transfontanellarni ultrazvuk u prvim danima života. [1]

Subependimalna cista je sićušna neoplazma, često u obliku suza, unutar koje je koncentrirana cerebrospinalna tekućina - tekući sadržaj koji ispire mozak; smještene bilo u kaudotalamskom utoru, ili duž prednjeg dijela kaudata jezgre. Veličina cistične formacije obično se kreće od 2-11 milimetara. [2]

Najčešći uzrok nastanka subependimalne ciste je hipoksija ili cerebralna ishemija tijekom porođaja. Iako je većina stručnjaka sklona vjerovati da pravi uzroci patologije još nisu otkriveni.

Subependimalne ciste nalaze se u otprilike pet novorođene djece od sto i u pravilu imaju povoljne prognoze za razvoj i život djeteta.

Uzroci subependimalna cista

S nedostatkom kisika, koji se promatra u plodu na pozadini poremećene cirkulacije posteljice, moguć je razvoj nekih ozbiljnih patologija i zaostajanja u razvoju djeteta. Jedan od tih neuspjeha ponekad postaje subependimalna cista: ova se patologija često dijagnosticira u novorođenčadi kao posljedica dugotrajnih poremećaja cirkulacije, nedostatka kisika i / ili hranjivih tvari.

Subependimalna cista može se otkriti i tijekom trudnoće i nakon rođenja djeteta. U procesu gestacije takva cistična tvorba nije opasna za fetus, a pod povoljnim okolnostima može nestati sama od sebe prije početka porođaja.

Točni razlozi nastanka subependimalne ciste u novorođenčadi liječnicima nisu poznati,  [3] međutim vjeruje se da takvi čimbenici mogu utjecati na njen razvoj:

• hipoksični poremećaji povezani sa zapetljavanjem pupčane vrpce ili placentalnom insuficijencijom;
• poraz trudničkog herpevirusa;
• ozljede djeteta tijekom porođaja;
• teška ili kasna toksikoza kod buduće majke;
• izloženost kokainu tijekom trudnoće; [4], [5]
• rezus nespojivost;
• anemija nedostatka željeza tijekom trudnoće.

Faktori rizika

Rizična skupina sastoji se od prijevremeno rođene djece, kao i novorođenčadi s nedovoljnom tjelesnom težinom. Pored toga, subependimalnim cistama ponekad se dijagnosticira višeplodna trudnoća, zbog nedostatka kisika u moždanom tkivu. Kao rezultat toga, neke stanice umiru, a na njihovom mjestu nastaje neoplazma koja kao da zamjenjuje zonu nekroze.

Važno: što je duže razdoblje nedostatka kisika, veća će biti subependimalna cista.

Razmotrimo osnovne čimbenike stvaranja ciste detaljnije:

• Procesi ishemije su najčešći osnovni uzrok nastanka cista. U ovom slučaju, ishemija nastaje zbog poremećenog protoka krvi u moždanim tkivima. U zoni nekroze formira se šupljina koja se nakon toga napuni cerebrospinalnom tekućinom. Ako je takva cista mala, onda ne govorimo o bilo kakvim ozbiljnim kršenjima: liječenje se obično ne propisuje, ali uspostavlja se samo praćenje problematičnog područja. U slučaju nepovoljne dinamike (na primjer, daljnjim uvećanjem ciste, s pojavom neuroloških simptoma), KK liječenje započinje odmah.
• Krvarenje je sljedeći najčešći temeljni uzrok pojave subependimalne ciste. Krvarenje se često pojavljuje na pozadini zaraznih procesa, akutnog nedostatka kisika ili s ozljedama tijekom porođaja. U ovom slučaju, ozljede povezane s intrauterinim infekcijama imaju najnepovoljniju prognozu. [6]
• Hipoksični procesi u tkivima mogu biti akutne ili umjerene prirode i obično su povezani s poremećenom cirkulacijom placente. Anemija, toksikoza u kasnijim fazama, višestruka trudnoća, Rh nekompatibilnost, polihidramnije, fetoplacentalna insuficijencija, zarazne i upalne patologije često postaju pokretački mehanizam.
• Kongenitalna rubeola i citomegalovirusna infekcija (CMV) najčešći su dokazani uzroci subependimalnih cista nehemoragičnog porijekla u novorođenčadi. [7]

Patogeneza

Subependimalna cista nalazi se u području poremećaja opskrbe krvi mozga strukturama. Najčešće je to problem lokalizacije ventrikula. Za razliku od kongenitalnih cista, subependimalne ciste obično se nalaze ispod vanjskih uglova lateralnih ventrikula i iza Monroeovog otvora. [8] Subependimalne ciste mogu se podijeliti u dvije vrste: stečene (sekundarno kod hemoragije, hipoksije-ishemije ili infekcije) i kongenitalne (koje nastaju kao posljedica germinolize). Često su prisutni nakon krvarenja u germinalnom matriksu 1. Stupnja, što je povezano s preuranjenošću. [9]

U jedno od desetero djece koja su se tijekom intrauterinog razvoja ili tijekom porođaja susrela s herpesvirusom, na živčanom sustavu ostaje trag. Ako je infekcija generalizirana, veliki postotak djece umire, a preživjeli često pokazuju neuropsihijatrijske poremećaje. Stvaranje subependimmalnih praznina uzrokovanih virusom objašnjava se naknadnim oštećenjem germinalnog matriksa - živčanih vlakana smještenih u blizini bočnih ventrikula. Infekcija uzrokuje nekrozu živčanih stanica, čije se zone nakon nekog vremena zamjenjuju stvaranjem praznina.

Hipoksična ili ishemijska oštećenja, praćena omekšavanjem i nekrozom tkiva, također završavaju zamjenskim stvaranjem šupljina. Manjak kisika tijekom fetalnog razvoja ili porođaja može negativno utjecati na živčane strukture. Aktivnost slobodnih radikala, proizvodnja kiselih produkata metabolizma, stvaranje krvnih ugrušaka na lokalnoj razini u cjelini uzrokuju nekrozu i pojavu cista u blizini ventrikula. Takve subependimalne ciste mogu biti višestruke, promjera do 3 mm. Tijekom utapanja šupljina, pojavljuju se nepovratni procesi atrofije s pojavom neuroglialnih čvorova.

S porođajnom traumom i cerebralnim krvarenjem, stvaranje cista nastaje resorpcijom propuštene krvi s pojavom praznine, koja će se u budućnosti uzimati za subependimalnu cistu.

Simptomi subependimalna cista

Subependimalna cista na ultrazvučnoj slici ima različite granice, ima sfernu ili narezanu konfiguraciju. U nekim slučajevima primjećuju se višestruke lezije, dok su ciste najčešće u različitim fazama razvoja: neke od njih su se tek pojavile, dok su druge već u fazi „lijepljenja“ i nestanka.

Dimenzije subependimalne ciste u novorođenčadi obično su 1-10 mm ili više. Formiraju se simetrično, na lijevoj ili desnoj strani, u srednjim odjeljcima ili rogovima bočnih ventrikula.

Subependimalna cista na desnoj strani kod novorođenčeta nije češća nego na lijevoj strani. Što je izraženiji manjak kisika, veći će tumor imati. Ako je došlo do krvarenja, tada će zahvaćeno područje biti u obliku jedne šupljine s prozirnim sadržajem tekućine.

Subependimalna cista na lijevoj strani novorođenčeta obično nije popraćena promjenom veličine odjela bočnih ventrikula, ali u nekim se slučajevima još uvijek mogu povećati. Stiskanje susjednih tkiva i daljnji rast šupljine relativno su rijetki.

Tijekom nekoliko mjeseci od trenutka rođenja djeteta, neoplazma se postupno smanjuje, do njegovog potpunog nestanka.

Klinička slika s subependimalnom cistom nije uvijek ista ili je potpuno odsutna. Prije svega, to ovisi o veličini, veličini i mjestu oštećenja. Uz druge kombinirane patologije, simptomi su jači i izraženiji. Male ciste jedne lokacije često se ni na koji način ne otkrivaju, ne utječu na razvoj djeteta i ne uzrokuju komplikacije.

Prvi znakovi disfunkcionalne subependimalne ciste su sljedeći:

• poremećaji spavanja, pretjerano raspoloženje, plakanje bez razloga;
• povećana razdražljivost, razdražljivost ili apatija, letargično i inhibirano stanje;
• poremećen motorički razvoj u djece, povećani mišićni tonus, a u težim slučajevima - hipotenzija, hiporefleksija; [10]
• nedovoljno debljanje, oslabljeni sisalni refleks;
• pogoršanje slušne i vidne funkcije;
• mala drhtanja udova, brade;
• izdašna i brza regurgitacija;
• povećani intrakranijalni tlak (izvanredan i pulsirajući fontanel);
• konvulzije.

Ti simptomi nisu uvijek svijetli i jasni. U procesu resorpcije subependimalne ciste klinička slika obično slabi, pa čak i nestaje. Ako se neoplazma nastavi povećavati, tada se može primijetiti inhibicija psihomotornog razvoja, nedostatak rasta i problemi s govorom.

Subependimalnu cistu, koju prate svi sumnjivi simptomi, treba pažljivo nadzirati liječnik.

Komplikacije i posljedice

Subependimalna cista u novorođenčadi u velikoj većini slučajeva nestaje samostalno u roku od nekoliko mjeseci, bez korištenja bilo kakvih terapijskih mjera. Doduše, potrebno je promatrati cistu, jer su u rijetkim slučajevima, ali svejedno, nepovoljna dinamika, rast i rast neoplazme mogući. Ako se to dogodilo, mogu se pojaviti takve komplikacije:

• poremećaji koordinacije, motorički poremećaji;
• problemi s slušnim i vidnim aparatom;
• hidrocefalus, popraćen prekomjernim nakupljanjem cerebrospinalne tekućine u moždanim klijetima;
• encefalitis.

U djece sa subependimalnim cistama (SEC) može doći do privremenog kašnjenja u fizičkom rastu nakon rođenja. [11]

Velike subependimalne ciste, koje vrše pritisak na usko smještene moždane strukture, najčešće se uklanjaju operacijom.

Dijagnostika subependimalna cista

Dijagnoza se provodi ultrazvučnom metodom prvih nekoliko dana nakon rođenja djeteta. Budući da je područje velikog fontanela kod novorođenčadi najčešće otvoreno, to omogućava razmatranje svih strukturnih poremećaja bez štete djetetu. Ako je fontanel zatvoren, slika magnetskom rezonancom postaje optimalna metoda snimanja. Instrumentalna dijagnostika provodi se redovito, nekoliko mjeseci, kako bi se promatrala dinamika neoplazme.

Ako žena ima herpevirus ili citomegalovirus, tada su propisani pomoćni testovi za razjašnjenje dijagnoze - ovo je imunološka dijagnoza. To nam omogućava da riješimo pitanje kasnijih terapijskih taktika. [12]

Imunološki testovi su složeni i skupi, stoga su najčešće nepristupačni za prosječne obitelji. Uz to, čak i potvrđena herpesvirusna infekcija ne daje nikakve podatke o stupnju oštećenja mozga u novorođenčadi. Iz tog razloga, većina stručnjaka vjeruje da je logičnije provesti postupak ehoencefalografije: njegovi će rezultati ukazati na ozbiljnost i prirodu kršenja strukture mozga. Postupak je bezopasan i neće dovesti do neugodnih posljedica za bebu.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza provodi se između vezivnih, subependimalnih cista i periventrikularne leukomalacije. Posljednja naznačena patologija lokalizirana je iznad kuta bočnih ventrikula. Vezna cista smještena je na ili malo niže od gornjeg vanjskog kuta prednjeg roga i tijela lateralne komore, ispred interventrikularnog otvora. Subependimalna cista nalazi se pretežno ispod razine kuta bočnih komore i iza interventrikularnog otvora.

Izolirani SEC obično je dobroćudan nalaz. Točna dijagnoza važna je za razlikovanje subependimalnih cista od ostalih patoloških stanja mozga primjenom kombinacije ultrazvuka i MRI mozga. [13] Snimanje magnetskom rezonancom pomaže u potvrđivanju podataka  [14] dobivenih ultrazvukom, razmatranju lokacije subependimalne ciste, razlikovanju neoplazme od vezivnih cista i ostalih periventrikularnih lezija na mozgu. [15]

Liječenje subependimalna cista

Režim liječenja subependimalne ciste u novorođenčadi određuje se ovisno o težini lezije. Uz asimptomatsku cistu, liječenje nije potrebno: problem se promatra u dinamici, dijete se periodično pregledava kod neurologa, vrši se ultrazvučno praćenje (kada se fontanel zatvori, provodi se MRI). Ponekad liječnik propisuje nootropne i vitaminske pripravke, mada je izvedivost takvog sastanka dvojbena od strane mnogih stručnjaka.

U teškim slučajevima oštećenja, s kombiniranim patologijama mozga, propisano je složeno liječenje, koristeći fizioterapiju, masažu i, naravno, lijekove:

• Nootropni lijekovi poboljšavaju metaboličke procese u tkivima mozga. Ti lijekovi uključuju Piracetam, Nicergolin, Pantogam.
• Vitaminsko-mineralni kompleksi poboljšavaju prehranu tkiva, stabiliziraju metabolizam tkiva. Posebnu ulogu igraju vitamini B skupine i proizvodi koji sadrže magnezij.
• Diuretski lijekovi su prikladni za povećanje rizika od cerebralnog edema ili s povećanim intrakranijalnim tlakom. Optimalni diuretski lijek je Diakarb.
• Za sindrom napadaja koriste se antikonvulzivi. Možda je imenovanje Depakine, karbamazepina.

U zaraznim procesima djeca primaju imunoterapiju imunoglobulinama (Pentaglobin, Cytotect), antivirusnim lijekovima (Virolex). Režim se određuje pojedinačno.

Kirurško liječenje

Kirurško uklanjanje subependimalne ciste izuzetno je rijetko: samo pod uvjetom nepovoljne dinamike rasta na pozadini neučinkovite terapije lijekovima. Kirurško liječenje može se izvesti pomoću jedne od sljedećih metoda:

• Bypass metoda uključuje uklanjanje cerebrospinalne tekućine iz cistične šupljine kroz posebnu cijev, zbog koje se zidovi urušavaju i njihova fuzija. Postupak je prilično učinkovit, ali opasan zbog rizika od infekcije u tkivu.
• Endoskopska metoda smatra se najsigurnijom, ali nije prikladna za sve bolesnike - na primjer, ne može se koristiti za oštećenje vida kod pacijenta.
• Kraniotomija se smatra učinkovitom operacijom i koristi se za značajne cistične mase.

Pedijatrijski neurokirurg izvodi takve intervencije samo s očitim napredovanjem i povećanjem subependimalne ciste, s velikim rizikom od komplikacija. Tijekom operacije obavlja se računalni nadzor: slika se prikazuje na monitoru, tako da liječnik ima mogućnost praćenja svih važnih operativnih točaka, analiziranja i ispravljanja manipulacija.

Prevencija

Preventivne mjere za sprečavanje nastanka subependimalnih cista kod djece temelje se na takvim kriterijima:

• obvezno planiranje trudnoće;
• rane prenatalne dijagnostičke mjere;
• sprečavanje ozljeda tijekom porođaja;
• neurološko i pedijatrijsko praćenje djece koja pripadaju rizičnim skupinama.

Pored toga, važno je isključiti sve teratogene učinke, posebno u ranim fazama gestacijskog razdoblja.

Ako je potrebno, liječnik može preporučiti da trudnica prođe genetsku konzultaciju.

Prognoza

Ako je subependimalna cista izolirana - to jest, nije praćena neurološkim simptomima, nema veze s drugim patologijama, ima tipične karakteristike i otkriva se ultrazvukom slučajno, tada možemo razgovarati o dobroj prognozi. Takve neoplazme nestaju samostalno u roku od nekoliko mjeseci. Prognoza izoliranih subependimalnih cista ostaje neizvjesna. [16]

Loša je prognoza naznačena ako se subependimalna cista u novorođenčadi kombinira s drugim poremećajima u razvoju.