Subhepatična (mehanička) žutica

Osnova subhepatične (mehaničke) žutice je kršenje odljeva žuči kroz ekstrahepatične žučne kanale zbog kršenja njihove prohodnosti. Posljedično, dolazi do kršenja oslobađanja vezanog (konjugiranog) bilirubina kroz ekstrahepatične žučne kanale i njegove regurgitacije (obrnutog ulaska u krv). Regurgitacija žuči se u početku javlja na razini intrahepatičnih žučnih kanala zbog povećanog tlaka u žučnom stablu, a zatim na razini hepatocita.

Uzroci subhepatične žutice:

• začepljenje jetrenih i zajedničkih žučnih vodova (kamenci, tumori, paraziti, upala sluznice kanala s naknadnom sklerozom);
• (pritisak jetrenog i zajedničkog žučnog kanala izvana (tumor glave gušterače, žučni mjehur, povećani limfni čvorovi, ciste gušterače, sklerozirajući kronični pankreatitis);
• kompresija glavnog žučnog kanala postoperativnim ožiljcima i adhezijama;
• atrezija (hipoplazija) žučnih puteva;
• začepljenje velikih intrahepatalnih žučnih vodova kod ehinokokoze jetre, primarnog i metastatskog raka jetre, kongenitalnih cista.

Glavne značajke subhepatične (mehaničke) žutice:

• najčešće se javlja kod osoba starijih od 40 godina, u pravilu se najčešće radi o žutici tumorskog podrijetla (40%) i kao posljedica bolesti žučnih kamenaca (30-40%);
• Razvoju žutice prethodi bol. Kod kolelitijaze bol je akutna, paroksizmalna, lokalizirana u desnom hipohondriju, koja se širi u područje desne polovice vrata, ramena, ruke, lopatice. Često se bol ove prirode ponavlja, nakon čega se pojavljuje žutica.

Kod žutice tumorske geneze, bol se javlja mnogo prije žutice, lokalizirana je uglavnom u epigastriju, u hipohondriju, može biti manjeg intenziteta i prilično često ima stalnu prirodu. U 20% pacijenata bol može biti odsutna;

• Karakteristična je prisutnost dispeptičkih poremećaja.

Dispeptičke tegobe (mučnina, povraćanje) su kod benigne žutice kratkotrajne, tj. javljaju se neposredno prije pojave žutice; kod žutice uzrokovane malignim tumorom postoje dugo vremena u preikteričnom razdoblju.

Nedostatak apetita kod benigne mehaničke žutice pojavljuje se neposredno prije žutice, dok je kod maligne žutice nedostatak apetita dugotrajan i pojavljuje se mnogo prije žutice;

• gubitak težine je karakterističniji za malignu subhepatičnu žuticu, a manje za benignu žuticu;
• tjelesna temperatura je povišena; kod benigne žutice zbog infekcije žučnih kanala, kod maligne žutice - zbog samog tumorskog procesa;
• jaki svrbež kože;
• postoji izražena žutica zelenkaste nijanse;
• s teškom i produljenom kolestazom opaža se značajno povećanje jetre;
• slezena nije povećana;
• subhepatična žutica uzrokovana tumorom pankreatoduodenalne zone prati povećanje žučnog mjehura (Courvoisierov simptom), rjeđe se ovaj simptom javlja i kod benigne žutice (kamen u ductus choledochusu);
• hiperbilirubinemija je oštro izražena zbog izravnog (konjugiranog) bilirubina;
• urobilin je odsutan u urinu;
• stercobilin je odsutan u izmetu (akolija feces);
• bilirubin se otkriva u urinu;
• sindrom citolize (povišene razine ALT-a u krvi, enzima specifičnih za jetru, aldolaze) može biti odsutan na početku žutice, ali se kasnije može pojaviti, ali u manje izraženom obliku nego kod jetrene žutice;
• bilježe se laboratorijski znakovi kolestaze: porast razine alkalne fosfataze u krvi, γ-GTP-a, kolesterola, žučnih kiselina, 5-nukleotidaze, leucin aminopeptidaze;
• Ultrazvuk otkriva kamence u žučnim kanalima ili tumor pankreatoduodenalne zone. Kod kolestaze otkrivaju se znakovi ehografskog sindroma bilijarne hipertenzije: proširenje zajedničkog žučnog kanala (više od 8 mm) kod ekstrahepatične kolestaze; proširenje intrahepatičkih žučnih kanala u obliku zvjezdastih "žučnih jezera".

Glavne kliničke manifestacije malignih tumora koji uzrokuju subhepatičnu žuticu

Rak glave gušterače

Kod raka ove lokalizacije, žutica se opaža u 80-90% slučajeva. Karakteristični klinički znakovi raka glave gušterače su sljedeći:

• bolest je češća kod muškaraca starijih od 40 godina;
• Prije pojave žutice, pacijente muči smanjenje apetita, bol u gornjem dijelu trbuha (postupno postaje trajna), gubitak težine i svrbež kože;
• u 10% pacijenata žutica se pojavljuje bez ikakvih drugih prethodnih subjektivnih ili objektivnih simptoma;
• žutica je intenzivna, ima sve znakove karakteristične za subhepatičnu žuticu; nakon što se pojavi, brzo se povećava i dobiva zelenkasto-sivu ili tamnomaslinastu boju;
• U 30-40% pacijenata Courvoisierov simptom je pozitivan - palpira se veliki i bezbolni žučni mjehur, što je uzrokovano potpunim zatvaranjem zajedničkog žučnog voda i nakupljanjem žuči u mjehuru;
• povećanje jetre se određuje zbog staze žuči; kada tumor metastazira u jetru, potonja postaje grudasta;
• u uznapredovalim slučajevima, tumor se može osjetiti u epigastričnoj regiji;
• karakterizirana anemijom, leukocitozom, povećanom ESR-om i povišenom tjelesnom temperaturom;
• tijekom višepozicijskog rendgenskog pregleda želuca i dvanaesnika otkrivaju se pomaci, udubljenja i deformacije ovih organa, širenje petlje dvanaesnika, infiltracija i ulceracija stijenke;
• duodenografija u uvjetima umjetne hipotenzije (punjenje duodenuma kroz duodenalnu sondu nakon prethodne intravenske primjene 2 ml 0,1% otopine atropin sulfata) otkriva udubljenje na unutarnjoj stijenci duodenuma (zbog povećanja glave gušterače), dvostruko konturnu medijalnu stijenku;
• Ultrazvuk, kompjuterizirana tomografija i magnetska rezonancija otkrivaju tumor u području glave gušterače;
• skeniranje gušterače radioaktivnim 75S-metioninom otkriva fokalni defekt u akumulaciji izotopa u području glave;
• Retrogradna kolangiopankreatografija je relativno točna metoda za dijagnosticiranje raka gušterače. Pomoću fleksibilnog duodenofibroskopa, kontrastno sredstvo se ubrizgava u glavni gušteračni kanal i njegove ogranke kroz poseban kateter, zatim se snimaju rendgenske snimke koje otkrivaju "prekide" (nepunjenje) kanala i žarišta tumorske infiltracije, uništavanje glavnih prolaza glavnog gušteračnog kanala.

Rak Vaterove ampule

Sljedeće značajke karakteristične su za rak velike duodenalne (Vaterove) ampule:

• bolest je češća kod muškaraca u dobi od 50-69 godina;
• pojavu žutice prethodi gubitak težine kod pacijenata;
• Žutica se razvija postupno, bez boli i bez naglog pogoršanja općeg stanja. Daljnjim napredovanjem bolesti javlja se bol u gornjoj polovici trbuha;
• žutica ima sve značajke posthepatične (mehaničke), međutim, u početnom razdoblju može biti nepotpuna i urobilin se određuje u urinu zajedno s bilirubinom;
• Žutica se često karakterizira ponavljajućim (valovitim) tijekom, razdoblja pojačane žutice slijede razdoblja njezina smanjenja. Smanjenje intenziteta žutice objašnjava se smanjenjem otekline i upale u području tumora ili njegovim raspadom;
• jetra se povećava;
• Pojavljuje se Courvoisierov simptom;
• ulcerirani tumor može biti kompliciran crijevnim krvarenjem;
• Rendgenski pregled dvanaesnika otkriva promjene karakteristične za tumor Vaterove ampule: defekt punjenja ili perzistentna, gruba deformacija stijenke dvanaesnika;
• Karcinom glavne duodenalne papile otkriva se duodenoskopijom. Tijekom endoskopije se izvodi biopsija sluznice radi razjašnjenja dijagnoze.

Za postavljanje dijagnoze mogu se koristiti ultrazvuk, kompjuterizirana tomografija i magnetska rezonancija.

Rak žučnog mjehura

Rak žučnog mjehura dovodi do razvoja subhepatične žutice kada se tumorski proces proširi na jetru i žučne kanale (zajednički jetreni kanal, zajednički žučni kanal). U pravilu, rak žučnog mjehura javlja se na pozadini prethodnog kroničnog kalkuloznog ili nekalkuloznog kolecistitisa. U većine pacijenata bolest je u ranim fazama asimptomatska. Kod nekih pacijenata, rani znakovi mogu uključivati bol u žučnom mjehuru, gorko podrigivanje i osjećaj gorčine u ustima. Ove simptome je teško razlikovati od banalnih manifestacija kalkuloznog kolecistitisa. Anoreksija, gubitak težine, subhepatična (opstruktivna) žutica, palpabilan gusti tumor u žučnom mjehuru znakovi su uznapredovalog tumorskog procesa.

Ultrazvuk, kompjuterizirana tomografija i magnetska rezonancija igraju važnu ulogu u dijagnosticiranju raka žučnog mjehura.

Primarni rak jetre

Primarni rak jetre karakteriziraju sljedeći klinički i laboratorijsko-instrumentalni simptomi:

• bolest se najčešće razvija kod muškaraca, uglavnom u dobi od 40-50 godina;
• razvoju raka obično prethodi ciroza jetre;
• pacijenti su zabrinuti zbog sve veće opće slabosti, gubitka težine, gubitka apetita, stalne boli u desnom hipohondriju; visoke tjelesne temperature s zimicama;
• razvija se uporna intenzivna žutica; najčešće je subhepatične (mehaničke) prirode zbog kompresije intrahepatičnih žučnih vodova, praćena svrbežom kože;
• hepatomegalija je jasno izražena, jetra se vrlo brzo povećava, površina joj je grudasta, konzistencija je vrlo gusta („kamena jetra“);
• uporni ascites, refraktoran na terapiju, kod mnogih pacijenata razvija se istovremeno s pojavom žutice;
• moguće su epizode spontane hipoglikemije, često se ponavlja više puta, može biti teška, a može se razviti i hipoglikemijska koma;
• laboratorijski podaci: anemija (međutim, eritrocitoza je također moguća zbog činjenice da tumor može proizvoditi eritropoetin), leukocitoza, povećana sedimentacija eritrocita (ESR); hiperbilirubinemija s pretežno povećanjem sadržaja konjugiranog bilirubina u krvi; normo- ili hipoglikemija; povećan sadržaj alanin aminotransferaze, alkalne fosfataze, žučnih kiselina u krvi, tipično je otkrivanje alfa-fetoproteina u krvi;
• Ultrazvuk, kompjuterizirana tomografija, magnetska rezonancija i radioizotopsko skeniranje jetre otkrivaju fokalno oštećenje jetre.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]