Žutica - Dijagnoza

Pažljivo prikupljena anamneza, klinički i laboratorijski pregled te biokemijske i kliničke pretrage krvi od velike su važnosti u postavljanju dijagnoze žutice. Potreban je test stolice koji bi trebao uključivati analizu na okultno krvarenje. Prilikom pregleda urina treba isključiti porast bilirubina i urobilinogena. Dodatne metode istraživanja - ultrazvučni pregled (UZV), biopsija jetre i kolangiografija (endoskopska ili perkutana) - koriste se prema indikacijama ovisno o vrsti žutice.

Početne faze dijagnostike žutice

• Anamneza i fizikalni pregled
• Analiza urina i stolice
• Biokemijski parametri seruma
• Bilirubin, AST, ALP, GGTP, albumin
• Kvantitativno određivanje imunoglobulina
• Opći klinički parametri krvi
• Razina hemoglobina, broj bijelih krvnih stanica, broj trombocita
• Razmaz krvi
• Protrombinsko vrijeme (prije i nakon intramuskularne primjene vitamina K)
• Rendgenska snimka prsnog koša

Anamneza

Utvrđuje se zanimanje pacijenta; posebno je važno utvrditi uključuje li pacijentov posao kontakt sa štakorima, koji su nositelji leptospiroze (Weilova bolest), ili konzumaciju alkohola.

Nacionalnost pacijenta je važna. Na primjer, za osobe iz mediteranskih zemalja, Afrike ili Dalekog istoka može se sumnjati da su nositelji HBV-a i HCV-a.

Pri proučavanju obiteljske anamneze uzimaju se u obzir žutica, hepatitis, anemija, kao i splenektomija i kolecistektomija kod bliskih srodnika. Teška obiteljska anamneza olakšava dijagnozu hemolitičke žutice, nasljedne hiperbilirubinemije, hepatitisa i kolelitijaze.

Otkrivaju je li bilo kontakata s oboljelima od žutice, posebno u vrtićima, kampovima, bolnicama i školama, s pacijentima na odjelima za hemodijalizu i ovisnicima o drogama. Dijagnostičku vrijednost mogu dati indikacije injekcija tijekom posljednjih 6 mjeseci, na primjer, transfuzije krvi ili plazme, uzorkovanje krvi, davanje lijekova, tuberkulinski test, tetovaže i stomatološke intervencije. Važne su i indikacije jedenja rakova, kao i putovanja u regije endemske za hepatitis. Otkrivaju uzima li pacijent lijekove koji mogu uzrokovati žuticu.

Anamneza dispepsije, bilijarnih kolika i intolerancije masti ukazuje na koledoholitijazu.

Razvoj žutice nakon operacija žučnih kanala moguć je kod zaostalih kamenaca, traumatske strikture žučnog kanala, a također i kod hepatitisa. Uzrok žutice nakon uklanjanja malignih neoplazmi mogu biti metastaze u jetri.

Žutica kod alkoholizma obično je popraćena simptomima poput anoreksije, jutarnje mučnine, proljeva i blagog porasta tjelesne temperature. Moguća je i bol u povećanoj jetri.

Stalno pogoršanje općeg stanja i smanjenje tjelesne težine karakteristični su za maligni tumor.

Priroda početka bolesti izuzetno je važna. Početak s mučninom, anoreksijom, odbojnošću prema cigaretama (kod pušača), kao i razvoj žutice unutar nekoliko sati i njezino brzo napredovanje, navode na sumnju na virusni hepatitis ili žuticu uzrokovanu lijekovima. Kolestatska žutica razvija se sporije, često popraćena upornim svrbežom. Vrućica s drhtavicom karakteristična je za kolangitis povezan s kamencima ili strikturom žučnih vodova.

Nekoliko dana prije razvoja hepatocelularne ili kolestatske žutice, urin potamni, a stolica postaje svijetla. Kod hemolitičke žutice, boja stolice se ne mijenja.

Kod hepatocelularne žutice, opće stanje pacijenta značajno pati; kod kolestatske žutice, jedina pritužba može biti svrbež ili žutica, a simptomi su posljedica osnovne bolesti koja je uzrokovala opstrukciju.

Blaga perzistentna žutica različitog intenziteta sugerira hemolizu. Kod ciroze žutica je obično umjerena, varira u intenzitetu i nije popraćena promjenom boje stolice, ali uz dodatak akutnog alkoholnog hepatitisa žutica može biti intenzivna s promjenom boje stolice.

Bol kod bilijarnih kolika može trajati nekoliko sati, rjeđe je povremena. Bol u leđima ili epigastričnoj regiji može biti uzrokovana rakom gušterače.

Anketa

Dob i spol. Žučni kamenci su češći kod pretilih žena srednje dobi koje su rodile. Prevalencija virusnog hepatitisa A smanjuje se s godinama, ali se taj obrazac ne opaža kod virusnog hepatitisa B i C. Vjerojatnost začepljenja žučnih vodova malignim tumorom povećava se s godinama. Žutica uzrokovana lijekovima kod djece je vrlo rijetka.

Pregled. Anemija može ukazivati na hemolizu, tumor ili cirozu. Ako postoji značajan pad tjelesne težine, treba posumnjati na tumor. Kod hemolitičke žutice koža je blijedožuta, kod hepatocelularne žutice - s narančastom nijansom, a kod dugotrajne bilijarne opstrukcije postaje zelena. Kod raka gušterače, pacijenti se često pogrbiju. Kod pacijenata s alkoholizmom mogu se uočiti stigme ciroze jetre. Posebna se pozornost posvećuje organima u kojima se može nalaziti izvor metastaza jetre (mliječne žlijezde, štitnjača, želudac, debelo crijevo i rektum, pluća), kao i stanju regionalnih limfnih čvorova.

Mentalni status. Blagi pad inteligencije s minimalnim promjenama osobnosti ukazuje na hepatocelularnu žuticu. Pojava mirisa jetre i "lepršajućeg" tremora ukazuje na mogućnost razvoja hepatičke kome.

Promjene na koži: Modrice mogu ukazivati na poremećaj zgrušavanja krvi. Trombocitopenija koja se javlja kod ciroze može se manifestirati kao purpura na podlakticama, pazuhu ili potkoljenicama. Druge promjene na koži kod ciroze uključuju paučine vene, palmarni eritem, bijele nokte i gubitak kose u područjima sekundarnog rasta dlaka.

Kod kronične kolestaze mogu se otkriti tragovi grebanja, pigmentacija uzrokovana prekomjernim taloženjem melanina, paučnjava prstiju, ksantomi na očnim kapcima (ksantelazma), ekstenzornim površinama i u pregibima dlanova te hiperkeratoza.

Pigmentacija i čirevi na potkoljenicama pojavljuju se kod nekih oblika kongenitalne hemolitičke anemije.

Kožne čvoriće treba pažljivo razmotriti jer mogu biti maligni. U slučaju višestrukih venskih tromboza, rak tijela gušterače se isključuje. Otečeni gležnjevi mogu ukazivati na cirozu, kao i na začepljenje donje šuplje vene tumorom jetre ili gušterače.

Pregled abdomena. Proširenje pupčanih vena znak je povećane kolateralne cirkulacije u sustavu portalne vene (obično zbog ciroze). Ascites se može razviti kao posljedica ciroze jetre ili malignog tumora. Kod značajno povećane, kvrgave jetre postoji velika vjerojatnost raka ovog organa. Mala jetra ukazuje na teški hepatitis ili cirozu i omogućuje nam isključivanje ekstrahepatične kolestaze, kod koje je jetra povećana i ima glatku površinu. Kod pacijenata s alkoholizmom, masna jetra i ciroza mogu uzrokovati njezino jednoliko povećanje. Rub jetre može biti bolan kod hepatitisa, kongestivnog zatajenja srca, alkoholizma, bakterijskog kolangitisa, a ponekad i kod tumora. Arterijski šum iznad jetre ukazuje na akutni alkoholni hepatitis ili primarni rak jetre.

Kod koledoholitijaze moguća je bol u žučnom mjehuru i Murphyjev znak. Palpabilan povećani žučni mjehur, ponekad vidljiv u desnom hipohondriju, zahtijeva isključenje raka gušterače.

Trbušnu šupljinu treba pažljivo pregledati kako bi se isključio primarni tumor. Rektalni pregled je obavezan.

Urin i stolica. Bilirubinurija je rani znak virusnog hepatitisa i žutice uzrokovane lijekovima. Odsutnost urobilinogena u urinu ukazuje na potpunu začepljenost glavnog žučnog voda. Dugotrajna urobilinogenurija, u kojoj bilirubin nije prisutan u urinu, ukazuje na hemolitičku žuticu.

Aholična stolica koja dugo traje potvrđuje dijagnozu bilijarne opstrukcije. Pozitivan test na okultno krvarenje isključuje rak hepatopankreasne ampule, gušterače, crijeva i portalne hipertenzije.

Biokemijski parametri seruma

Povećanje razine bilirubina u serumu potvrđuje prisutnost žutice, omogućuje nam procjenu njezinog intenziteta i praćenje dinamike. Ako je aktivnost alkalne fosfataze više od 3 puta veća od normalne, aktivnost GGT-a je povećana i nema znakova oštećenja kostiju, vjerojatnost kolestaze je vrlo visoka; visoka aktivnost alkalne fosfataze opaža se i kod nebilijarne ciroze.

Razina serumskih albumina i globulina neznatno se mijenja kod kratkotrajne žutice. Kod dugotrajne hepatocelularne žutice, razina albumina se smanjuje, a globulina se povećava. Elektroforeza otkriva porast a _2- i b-globulina kod kolestatske žutice i g-globulina kod hepatocelularne žutice.

Kod hepatitisa, aktivnost serumskih transaminaza povećava se u većoj mjeri nego kod kolestatske žutice. Značajno prolazno povećanje aktivnosti transaminaza ponekad se opaža kod akutne začepljenosti žučnih kanala kamenom.

Klinički test krvi

Hepatocelularnu žuticu karakterizira smanjenje broja leukocita s relativnom limfocitozom. Kod alkoholnog i teškog virusnog hepatitisa moguća je polimorfonuklearna leukocitoza. Broj leukocita se povećava kod akutnog kolangitisa i tumora. Ako se sumnja na hemolizu, broji se broj retikulocita, pregledava se krvni razmaz, određuje osmotska otpornost eritrocita, provodi se Coombsov test i pregledava koštana srž.

Kada se protrombinsko vrijeme poveća, provodi se test s vitaminom K: njegova intramuskularna primjena u dozi od 10 mg tijekom 3 dana dovodi do normalizacije protrombinskog vremena kod kolestaze, dok kod žutice jetrenih stanica ne dolazi do značajnih promjena.

Rutinski dijagnostički testovi

Klinički pregled pacijenata sa žuticom omogućuje nam da ih klasificiramo u jednu od sljedećih skupina: pacijenti s hepatocelularnom žuticom; pacijenti čija je žutica uzrokovana malignim tumorom; pacijenti kod kojih se ne može isključiti ekstrahepatična bilijarna opstrukcija; pacijenti kod kojih je vjerojatnost ekstrahepatične bilijarne opstrukcije visoka. Daljnji pregled ovisi o skupini u koju je pacijent raspoređen, kao i o opremljenosti medicinske ustanove, stupnju rizika dijagnostičkog postupka i njegovoj cijeni.

Mali broj pacijenata s ekstrahepatičnom bilijarnom opstrukcijom pogrešno se dijagnosticira s intrahepatičnom kolestazom; češće se pacijentima s intrahepatičnom bolešću pogrešno dijagnosticira ekstrahepatična bilijarna opstrukcija.

Računalni dijagnostički modeli razvijeni su na temelju anamneze, pregleda, kliničkih i biokemijskih krvnih pretraga dobivenih tijekom prvih 6 sati nakon hospitalizacije. Po učinkovitosti nisu inferiorni u odnosu na dijagnostiku koju provodi hepatolog, a superiorniji su u odnosu na dijagnostiku koju provodi liječnik opće prakse. Učestalost postavljanja točnih dijagnoza na temelju računalnog algoritma bila je 70%, što se podudara s rezultatima pregleda iskusnog hepatologa, ali potonji je zahtijevao manje informacija.

Rendgenski pregled

Rendgenska snimka prsnog koša izvodi se za otkrivanje tumora i njihovih metastaza, kao i nepravilnosti u konturi desne kupole i visoke dijafragme uzrokovane povećanom jetrom ili prisutnošću čvorova u njoj.

Vizualizacija žučnih kanala

Indikacija za korištenje metoda vizualizacije žučnih vodova je kolestaza. Prije svega, hepatocelularna žutica se razlikuje od opstruktivne žutice, uzrokovane začepljenjem glavnog žučnog voda i koja zahtijeva kirurško liječenje. Metoda izbora je ultrazvuk (UZV) ili kompjuterizirana tomografija (CT), koja nam omogućuje da utvrdimo jesu li intrahepatični žučni vodovi prošireni. Zatim se, prema indikacijama, izvodi endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija ili perkutana transhepatična kolangiografija.

Markeri virusnog hepatitisa

Serološkim testiranjem mogu se otkriti markeri HAV-a i HBV-a, kao i CMV-a i EBV-a. Anti-HCV se može otkriti tek 2-4 mjeseca nakon infekcije.

Biopsija jetre

Kod akutne žutice, biopsija jetre rijetko je potrebna; izvodi se uglavnom kod pacijenata s nejasnom dijagnozom i sumnjom na intrahepatičnu genezu žutice. Prisutnost žutice povećava rizik od biopsije. Biopsija Menghini iglom smatra se najsigurnijom. Teška žutica nije kontraindikacija za biopsiju jetre.

U slučajevima poremećaja zgrušavanja krvi, izvođenje konvencionalne perkutane biopsije je opasno; u takvim slučajevima pribjegavaju transjugularnoj biopsiji ili biopsiji pod CT ili ultrazvučnom kontrolom uz zatvaranje kanala punkcije.

Dijagnoza akutnog virusnog hepatitisa obično je jednostavna. Najteža dijagnoza je žutica kod kolestaze. Međutim, u većini slučajeva iskusni histolog može razlikovati sliku intrahepatične kolestaze, na primjer, kod oštećenja uzrokovanog lijekovima ili primarne bilijarne ciroze, od promjena uzrokovanih opstrukcijom glavnog žučnog voda. Međutim, sam uzrok kolestaze može se utvrditi samo s mnogo manjom sigurnošću.

Laparoskopija

Tamnozelena boja jetre i povećani žučni mjehur ukazuju na ekstrahepatičnu bilijarnu opstrukciju. Laparoskopija također omogućuje otkrivanje tumorskih čvorova i njihovu biopsiju pod vizualnom kontrolom. Kod hepatitisa jetra je žutozelene boje; cirotična jetra ima karakterističan izgled. Laparoskopija ne omogućuje razlikovanje između ekstrahepatične bilijarne opstrukcije, posebno zbog raka velikih žučnih vodova, i intrahepatične kolestaze uzrokovane lijekovima.

Tijekom pregleda potrebno je dobiti slike jetre. U slučaju žutice, peritoneoskopija je sigurnija od punkcijske biopsije jetre, ali ako je potrebno, ove dvije metode se mogu kombinirati.

Prednizolonski test

Kod hepatocelularnog žutila, propisivanje 30 mg prednizolona dnevno tijekom 5 dana dovodi do 40%-tnog smanjenja razine bilirubina. Ovaj test je učinkovit u dijagnosticiranju kolestatske varijante hepatitisa A (dijagnoza se postavlja u odsutnosti HBV markera u serumu).

"Izbjeljujući" učinak kortikosteroida ne može se objasniti promjenama u životnom vijeku crvenih krvnih stanica (što odražava promjene u katabolizmu hemoglobina) ili izlučivanjem urobilinogena stolicom i urinom ili bilirubina urinom. Moguće je da se metabolizam bilirubina odvija drugačijim metaboličkim putem.

Laparotomija

Žutica rijetko zahtijeva hitnu operaciju. Ako je dijagnoza u nedoumici, preporučljivo je nastaviti s pregledom, budući da je dijagnostička laparotomija povezana s visokim rizikom od razvoja akutnog zatajenja jetre ili bubrega. Odgađanje operacije rijetko uzrokuje štetu pacijentu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]