Sifilitički hepatitis

Sifilitički hepatitis javlja se u 4-6% pacijenata s kasnim visceralnim sifilisom. Sifilitičke lezije jetre mogu biti kongenitalne i stečene.

Simptomi sifilitičnog hepatitisa

Kongenitalni sifilitički hepatitis

Klinička slika kongenitalnog sifilitičnog hepatitisa odgovara kroničnom intersticijskom hepatitisu druge etiologije ili cirozi jetre. Žutica je obično odsutna.

Dijete može biti mrtvorođeno ili umrijeti od spirohetalne septikemije ubrzo nakon rođenja. Do izražaja dolaze i druge (ekstrahepatične) manifestacije kongenitalnog sifilisa. Zapaža se hepatosplenomegalija i, vrlo rijetko, žutica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Stečeni sifilitički hepatitis

Stečeni sifilitički hepatitis razvija se kao jedan od oblika ranog ili kasnog visceralnog sifilisa.

Rani sifilitički hepatitis manifestira se u anikteričnim oblicima s istodobnim povećanjem zbijene jetre i slezene.

U sekundarnom razdoblju sifilisa, oštećenje jetre očituje se histerijom, svrbežom kože i drugim simptomima akutnog sifilitičkog hepatitisa.

Kasni sifilitički hepatitis može se javiti u četiri oblika: kronični epitelni, kronični intersticijski, ograničeni gumatozni i milijarni gumatozni hepatitis.

• Simptomi kroničnog epitelnog hepatitisa su nespecifični: opća malaksalost, bol i težina u području jetre, anoreksija, mučnina, povraćanje, jak svrbež kože. Jetra je blago povećana, strši 4-5 cm ispod ruba rebarnog luka, gusta, ali bezbolna.
• Kronični intersticijski hepatitis karakterizira intenzivna bol u jetri, njezino povećanje, gustoća tijekom palpacije, ali žutica je odsutna u ranim fazama bolesti. U kasnom razdoblju, kada se razvije sifilitična ciroza jetre, pridružuju se žutica i jaki svrbež kože.
• Miliarni gumatozni hepatitis. Manifestira se bolom u području jetre, njezinim jednoličnim povećanjem (s glatkom površinom). Funkcionalna aktivnost jetrenih markera održava se dugo vremena, a žutica je obično odsutna.
• Ograničeni gumatozni hepatitis prati jaka bol, vrućica i zimica. Histerija bjeloočnice i kože te druge disfunkcije jetre neznatno su izražene; u početnim fazama bolesti žutica se javlja samo kao posljedica mehaničke opstrukcije žučnih kanala.

Klinička slika gumatoznog hepatitisa može oponašati rak želuca ili jetre, kolelitijazu, malariju, cirozu jetre i druge bolesti. Pacijenti se žale na povremenu bol u desnom hipohondriju, koja je grčevitog karaktera. Bol često traje tijekom cijele bolesti, ponekad samo u početnom razdoblju. Tjelesna temperatura može biti normalna ili porasti do 38 ^o C, a ponekad i više. Temperaturna krivulja često postaje nepravilna. Porast tjelesne temperature ponekad je kombiniran s groznicom. Vrućica i groznica nastaju zbog pogoršanja upalnih promjena u jetri. Jetra je povećana, gusta, grudasta, bolna. U nekim slučajevima, uz raspad perifernih guma, palpira se omekšavanje pojedinih područja jetre. Žutica je rijetka pojava. Njezina pojava objašnjava se mehaničkom kompresijom velikih žučnih vodova gumama. Rijetko se opažaju i portalna hipertenzija i ascites. Sastav krvi se malo mijenja. Samo u težim slučajevima bolesti otkriva se blaga anemija. Često se utvrđuje umjerena leukocitoza.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tijek sifilitičnog hepatitisa

Tijek sifilisa jetre u neliječenim slučajevima dovodi do smrti pacijenta zbog teških promjena i u jetri i u drugim organima. Dugotrajna intoksikacija u kombinaciji s vrućicom i boli koja uzrokuje nesanicu oštro iscrpljuje pacijente. Smrt može nastupiti s pojavama kaheksije i intoksikacije. U drugim slučajevima, smrt nastupa od komplikacija ciroze, kolemije s kompresijom žučnih kanala ožiljcima, hepatargije, koja se može iznenada nametnuti na prethodni tijek bolesti. Liječenje gumatoznih procesa ne mora uvijek dovesti do oporavka; liječenje je posebno neuspješno tamo gdje su se već razvile ožiljne promjene.

Sifilis može dovesti do ozbiljnih komplikacija kod pacijenata s HIV-om. Brojni autori smatraju sifilitički hepatitis bolešću povezanom s HIV-om.

Kongenitalne lezije jetre kod sifilisa

Kongenitalne lezije jetre kod sifilisa su intersticijski hepatitis s proliferacijom vezivnog tkiva uzrokovanom višestrukim miloparnim i gummama, što dovodi do povećanja organa i daje mu veću gustoću. Struktura jetre je oštro poremećena, lobulacija se ne otkriva. Jetra se povećava, postaje gusta; u njoj se nalazi veliki broj spiroheta. Razvija se difuzni hepatitis, dolazi do fibroze, a kasnije - do stvaranja ciroze jetre.

Rani kongenitalni sifilis. Histološki pregled tkiva jetre otkriva kolestazu, fibrozu i žarišta ekstramedularne hematopoeze.

Kasni kongenitalni sifilis danas je izuzetno rijedak. Karakterizira ga kronična upala i reakcije preosjetljivosti. U jetri se mogu stvoriti gume.

[ 13 ]

Stečeni sifilitički hepatitis

Stečeni sifilis uzrokuje oštećenje jetre uglavnom u tercijarnom razdoblju. Akutni sifilitički hepatitis može se razviti i u sekundarnom razdoblju; ne razlikuje se od akutnog hepatitisa drugih etiologija.

Sifilitički hepatitis je jedan od oblika viscerosifilisa, kod kojeg se opaža oštećenje unutarnjih organa, uključujući jetru.

Kod visceralnog sifilisa razlikuju se rane i kasne lezije jetre. Rani sifilitički hepatitis karakteriziraju promjene u indeksima funkcije jetre, poremećaji u stvaranju protrombina i proteina te, rjeđe, pigmentne funkcije.

Postoje četiri oblika kasnog sifilitičnog hepatitisa: kronični epitelni, kronični intersticijski, ograničeni gumatozni i milijarni gumatozni. Sve oblike karakterizira dugi tijek procesa s postupnim razvojem sklerogumnih promjena koje dovode do ciroze i deformacije jetre.

Kronični epitelni hepatitis javlja se u tercijarnom razdoblju sifilisa, kada se pojačavaju pojave hiperergijske reaktivnosti. U tercijarnom razdoblju sifilisa, kada se pojačavaju pojave hiperergijske reaktivnosti, kronični epitelni hepatitis javlja se sekundarno ili spontano.

Kronični sifilitički intersticijski hepatitis razvija se kao posljedica difuznog proliferativnog oštećenja stanica intersticijskog tkiva. Baš kao i epitelni hepatitis, može se formirati u sekundarnom razdoblju kao rezultat izravne penetracije blijedih treponema.

Milijarni gumatozni hepatitis karakterizira stvaranje nodularnih infiltrata. Hipertrofija jetre kod gumatoznog hepatitisa karakterizira se neujednačenošću, tuberkulozom i lobulacijom. Milijarne gumme su male veličine, nalaze se oko krvnih žila i manje utječu na tkivo jetre.

Ograničeni gummatozni hepatitis karakterizira stvaranje velikih čvorova koji zahvaćaju sekretorna i intersticijska područja. Oko gumma se formira zona perifokalne nespecifične upale. U završnim fazama uočavaju se izraženi sklerogumatozni atrofični, deformirajući ožiljci.

U tercijarnom razdoblju sifilisa najčešće se razvija gumatozno oštećenje jetre, koje se ponekad javlja desetljećima nakon infekcije. Patološki proces rezultat je unošenja blijedih spiroheta u jetru, koje u ovaj organ ulaze hematogenim putem. Morfološke promjene svode se na stvaranje guma različitih veličina u jetri, obično smještenih u perifernim dijelovima jetre (gornja ili donja površina jetre, prednji rub). Smještene na donjoj površini jetre u blizini njezinih vrata, guma može uzrokovati kršenje opskrbe krvlju organa i lučenje žuči. Histološki, guma je infiltrat koji se sastoji od limfocita, eozinofila, plazme, a ponekad i divovskih stanica, oko kojih se povećava broj malih krvnih žila i raste vezivno tkivo. Središnja područja guma često postaju nekrotična, raspadaju se i gnoje, a na mjestu raspada stvara se ožiljno tkivo. Gumatozne promjene u perifernim dijelovima jetre dovode do razvoja perihepatitisa. Ishod gumatoznog hepatitisa je sifilitična lobularno oboljenje jetre,

[ 14 ], [ 15 ]

Dijagnoza sifilitičnog hepatitisa

Dijagnoza se postavlja na temelju anamnestičkih podataka o sifilisu i primjeni specifične antisifilitičke terapije u prošlosti zbog kliničkih manifestacija; otkrivanja pozitivne Wassermanove reakcije. Međutim, negativna Wassermanova reakcija ne isključuje sifilitički hepatitis. Odlučujuću važnost imaju podaci imunofluorescentne reakcije, reakcije imobilizacije blijedih treponema, kao i ELISA, RIGA, reakcije mikroprecipitacije i rezultati probnog liječenja.

Prilikom dijagnosticiranja sifilisa jetre potrebno je provesti diferencijalnu dijagnostiku s rakom želuca ili jetre, kroničnim hepatitisom drugih etiologija, malarijom i portalnom cirozom jetre.

Prognoza bolesti ovisi o stadiju i opsegu procesa. Kod malog broja guma prognoza je povoljna, budući da se guma može resorpcijom i ožiljkom pretvoriti pod utjecajem specifične terapije. Kod višestrukih i velikih guma ishod je upitan. Kod izraženih gummatoznih promjena mogu se razviti teške komplikacije: portalna hipertenzija s krvarenjem iz proširenih vena gastrointestinalnog trakta, perihepatitis s prijelazom upale na susjedne organe. Gnojenje guma može poslužiti kao izvor gnojnih bolesti drugih organa (subfrenični apsces, inkapsulirani gnojni peritonitis).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Liječenje sifilitičnog hepatitisa

Provodi se antisifilitičko liječenje jodom, živom, benzilpenicilinskim pripravcima, intramuskularnim injekcijama bijokinola 1-2 ml svaki drugi dan (20-30 ml po kuri). Treba izbjegavati upotrebu salvarsanskih pripravaka koji imaju toksični učinak na jetru.

Budući da je jetra oštećena sifilitičkom infekcijom posebno osjetljiva na specifične agense, pitanje antisifilitičkog liječenja izuzetno je složeno. Najpovoljniji tretman su gumatozne lezije jetre. Glavni agensi su jod i živa. Salvarsan treba koristiti s velikim oprezom. Preporučljivo je provoditi liječenje inzulinom i glukozom paralelno sa specifičnom terapijom.

Adekvatna terapija penicilinom tijekom duljeg vremenskog razdoblja dovodi do smanjenja broja lezija.

Prevencija sifilitičkog hepatitisa

Prevencija sifilitičkog hepatitisa sastoji se od sprječavanja spolno prenosivih bolesti i pravilnog liječenja sifilisa.