Sifilis

Sifilis je kronična zarazna bolest koja se prenosi prvenstveno spolnim odnosom. Karakterizira je periodičnost tijeka i različite kliničke manifestacije.

Što je sifilis?

Sifilis je sistemska bolest uzrokovana Treponema pallidum. Kod pacijenata sa sifilisom, liječenje može biti usmjereno na uklanjanje simptoma i znakova primarne infekcije (ulkus ili šankr na mjestu infekcije), sekundarne infekcije (manifestacije uključujući osip, lezije sluznice i kože, adenopatiju) ili tercijarne infekcije (srčani, živčani, očni, slušni i gumatozni poremećaji). Infekcija se također može otkriti u latentnoj fazi serološkim testovima. Pacijenti s latentnim (skrivenim) sifilisom za koje se zna da su bili zaraženi u prethodnoj godini smatraju se ranim latentnim sifilisom; svi ostali slučajevi smatraju se kasnim latentnim sifilisom ili sifilisom nepoznatog trajanja. Teoretski, liječenje kasnog latentnog sifilisa (kao i tercijarnog sifilisa) trebalo bi biti dulje jer se organizmi sporije dijele; međutim, valjanost i značaj ovog koncepta nisu utvrđeni.

Uzroci sifilisa

Uzročnik bolesti je blijeda treponema, koja pripada rodu Treponema. Blijeda treponema je spirala u obliku vadičepa, blago se sužava prema krajevima. Ima 8 do 14 ujednačenih uvojaka. Duljina svakog uvojka je oko µm, a duljina cijelog treponema ovisi o broju uvojaka. Poput drugih stanica, blijeda treponema sastoji se od stanične stijenke, citoplazme i jezgre. Na oba kraja i sa strane nalaze se tanke spiralne flagele, zbog kojih je blijeda treponema vrlo pokretna. Postoje četiri vrste kretanja: translacijsko (periodično, različitim brzinama - od 3 do 20 µm/h); rotacijsko (rotacija oko svoje osi); fleksiono (u obliku njihala, bičasto); kontraktilno; (valovito, konvulzivno). Često su svi ovi pokreti kombinirani. Blijeda spiroheta vrlo je slična Sp. buccalis i Sp. Dentium, koji su saprofiti ili oportunistička flora sluznica. Kretanje i oblik blijede treponeme razlikuju je od ovih mikroorganizama. Izvor infekcije je osoba sa sifilisom, infekcija kod koje se može pojaviti u bilo kojoj fazi bolesti, uključujući latentnu. Blijeda spiroheta ulazi u tijelo uglavnom kroz oštećenu kožu, sluznice, a također i tijekom transfuzije zaražene krvi. Može se naći na površini sifilitičkih elemenata (erozije, čirevi), u limfnim čvorovima, cerebrospinalnoj tekućini, živčanim stanicama, tkivima unutarnjih organa, kao i u majčinom mlijeku i sjemenoj tekućini. Pacijent s aktivnim manifestacijama sifilisa zarazan je za druge. Postoji kućni put prijenosa infekcije, na primjer, putem uobičajenih kućanskih predmeta (žlice, šalice, čaše, četkice za zube, lule za pušenje, cigarete), ljubljenjem, grizenjem, dojenjem.

U literaturi su opisani slučajevi zaraze sifilisom medicinskog osoblja (posebno ginekologa i kirurga) tijekom nepažljivog pregleda pacijenata, patologa s leševa osoba koje su preboljele sifilis. Sifilitičku infekciju karakterizira različito trajanje (od nekoliko mjeseci do nekoliko godina) i valoviti tijek, uzrokovan izmjenom aktivnih manifestacija s razdobljima latentnog stanja. Periodičnost tijeka povezana je s infektivnim imunitetom koji nastaje kod ove bolesti, čiji intenzitet varira u različitim razdobljima sifilisa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Simptomi sifilisa

Razlikuje se kongenitalni i stečeni sifilis. Prvi se javlja ako blijeda spiroheta uđe u tijelo fetusa kroz posteljicu. Tijekom stečenog sifilisa razlikuju se 4 razdoblja: inkubacija, primarni, sekundarni, tercijarni.

Inkubacijski period sifilisa smatra se razdobljem od trenutka infekcije organizma blijedim treponemom do pojave prvog kliničkog simptoma - tvrdog šankra, i obično traje 20-40 dana. Međutim, može se skratiti na 10-15 dana (u slučaju masivne infekcije, koja se manifestira multiplim ili bipolarnim šankrom, kao i u slučaju superinfekcije u obliku "sekvencijalnih šankrova" ili "otisnih šankrova") ili produžiti na 4 mjeseca. Produljenje inkubacijskog perioda primjećuje se u slučaju teških istodobnih bolesti, kod starijih osoba, nakon liječenja malim dozama antibiotika za interkurentne bolesti, posebno kod istodobne infekcije gonorejom. Tijekom tog razdoblja, blijedi treponem se množi u organizmu i širi limfnim sustavom. Treponemi se krvotokom prenose u različite organe i sustave, uzrokujući različite patološke procese i mijenjajući reaktivnost organizma.

Primarno razdoblje počinje pojavom tvrdog šankra na mjestu uvođenja blijedih treponema pa sve do pojave prvog generaliziranog osipa. Ovo razdoblje traje u prosjeku 6-7 tjedana.

Tvrdi šankr koji se pojavljuje na mjestu uvođenja patogena jedini je sifilis primarnog razdoblja i prati ga regionalni limfangitis i regionalni limfadenitis, koji na kraju razdoblja prelaze u specifičan poliapsularni tok, koji traje bez posebnih promjena šest mjeseci. Razlikuju se primarno seronegativni (od trenutka pojave tvrdog šankra do promjene seroloških reakcija iz negativnih u pozitivne) i primarno seropozitivni (od trenutka kada serološke reakcije postanu pozitivne do pojave generaliziranog osipa) razdoblja sifilisa.

Sekundarno razdoblje (od prvog generaliziranog osipa do pojave tercijarnih sifilida - tuberkula i gumma) traje 2-4 godine, karakterizira ga valoviti tijek, obilje i raznolikost kliničkih simptoma. Glavne manifestacije ovog razdoblja su pjegavi, papularni, pustularni, pigmentirani sifilidi i ćelavost.

Aktivnu fazu ovog razdoblja karakteriziraju najživlji i najobilniji osipi (sekundarni svježi sifilis), koji su popraćeni ostacima tvrdog šankra, izraženim poliadenitisom. Osip traje nekoliko tjedana ili, rjeđe, mjeseci, a zatim spontano nestaje. Ponavljane epizode osipa (sekundarni rekurentni sifilis) izmjenjuju se s razdobljima potpunog odsutnosti manifestacija (sekundarni latentni sifilis). Osip kod sekundarnog rekurentnog sifilisa je manje obilan, ali veći. U prvoj polovici godine popraćen je poliadenitisom. Proces često zahvaća sluznice, unutarnje organe (viscerosifilis) i živčani sustav (neurosifilis). Sekundarni sifilidi su vrlo zarazni, jer sadrže ogroman broj spiroheta.

Tercijarno razdoblje opaža se kod osoba koje nisu primile ili su primile neadekvatno liječenje. Obično počinje u 3. ili 4. godini bolesti i, u nedostatku liječenja, traje do kraja pacijentovog života.

Simptomi ovog razdoblja su najteži, što dovodi do trajnog narušavanja izgleda, invaliditeta i često smrti. Tercijarni sifilis karakterizira valoviti tijek s naizmjeničnim aktivnim manifestacijama u raznim organima i tkivima (prvenstveno u koži, sluznicama i kostima) i dugotrajnim latentnim stanjima. Tercijarni sifilidi predstavljeni su tuberkulama i čvorovima (gumama). Sadrže mali broj blijedih treponema. Razlikuje se tercijarni aktivni, ili manifestni, i tercijarni latentni sifilis. Često se primjećuju kliničke manifestacije viscero- i neurosifilisa.

Neki pacijenti pokazuju odstupanja od klasičnog tijeka sifilisa. To je takozvani "bezglavi" ("tihi") sifilis ili "sifilis bez tvrdog šankra", kada patogen odmah prodire duboko u tkivo ili ulazi u krvnu žilu (na primjer, dubokim rezom, tijekom transfuzije krvi). U ovom slučaju nema primarnog razdoblja, a bolest počinje nakon odgovarajuće produženog inkubacijskog razdoblja s osipom sekundarnog razdoblja sifilisa.

Ne postoji urođeni imunitet na sifilis, tj. osoba se može ponovno zaraziti nakon ozdravljenja (reinfekcija). Kod sifilisa postoji nesterilni ili zarazni imunitet. Superinfekcija je nova infekcija sifilisom osobe koja je već bolesna od sifilisa. Kod dodatne infekcije, kliničke manifestacije odgovaraju razdoblju sifilisa koje se trenutno opaža kod pacijenta.

Diferencijalna dijagnoza primarnog sifilisa provodi se s nizom erozivnih i ulcerativnih dermatoza, posebno s furunkulom u fazi ulceracije, erozivnim i ulcerativnim balapostitisom i vulvitisom, herpes simpleksom, sninocelularnim epiteliomom. Sifilitička rozeola razlikuje se od manifestacija tifusa i trbušnog tifusa te drugih akutnih zaraznih bolesti, od toksične rozeole; kod alergijske medikamentozne toksikoderme, pri lokalizaciji sekundarnih osipa u području ždrijela - od običnog tonzilitisa. Papularni sifilidi razlikuju se od psorijaze, lihen planusa, parapsorijaze itd.; široki kondilomi u analnom području - od šiljastih kondiloma, hemoroida; pustularni sifilidi - od pustularnih kožnih bolesti; manifestacije tercijarnog razdoblja - od tuberkuloze, lepre, raka kože itd.

Dijagnoza sifilisa

Pregled eksudata ili zahvaćenih tkiva u tamnom vidnom polju ili korištenje izravne imunofluorescencije (DIF) točne su metode za dijagnosticiranje ranog sifilisa. Preliminarna dijagnostika provodi se pomoću dvije vrste testova: a) netreponemalni - VDRL (Venereal Diseases Research Laboratories) i RPR; b) treponemalni (apsorpcija treponemalnih fluorescentnih antitijela - RIF-abs i pasivna reakcija mikrohemaglutinacije - RPHA). Korištenje samo jedne vrste testa ne daje točne rezultate zbog mogućnosti dobivanja lažno pozitivnih odgovora u netreponemalnim testovima. Titri netreponemalnih testova obično koreliraju s aktivnošću bolesti. Smatra se da je promjena titra 4 puta veća, što je ekvivalentno promjeni od 2 razrjeđenja (npr. s 1:16 na 1:4 ili s 1:8 na 1:32). Očekuje se da će netreponemalni testovi postati negativni nakon liječenja, ali kod nekih pacijenata ostaju pozitivni pri niskim titrima neko vrijeme, a ponekad i doživotno. U 15-25% pacijenata liječenih tijekom primarne faze sifilisa, serološke reakcije mogu se vratiti, dajući negativne rezultate testa nakon 2-3 godine. Titri antitijela u treponemskim testovima slabo koreliraju s aktivnošću bolesti i ne bi se trebali koristiti za procjenu odgovora na liječenje.

Naknadna serološka testiranja treba provesti korištenjem istih seroloških testova (npr. VDRL ili RPR) i u istom laboratoriju. VDRL i RPR su jednako valjani, ali kvantitativni rezultati ovih testova ne mogu se uspoređivati jer su titri RPR-a često nešto viši od titara VDRL-a.

Neobični rezultati seroloških testova (neobično visoki, neobično niski i fluktuirajući titri) česti su kod HIV-om zaraženih pacijenata. Kod takvih pacijenata treba koristiti druge testove (npr. biopsiju i izravnu mikroskopiju). Međutim, pokazalo se da su serološki testovi točni i pouzdani u dijagnosticiranju sifilisa i procjeni odgovora na liječenje kod većine HIV-om zaraženih pacijenata.

Nijedan test ne može se koristiti za dijagnosticiranje svih slučajeva neurosifilisa. Dijagnoza neurosifilisa, sa ili bez kliničkih manifestacija, treba se temeljiti na rezultatima različitih seroloških testova u kombinaciji s brojem stanica i proteina u cerebrospinalnoj tekućini (CSF) te rezultatima VDRL-a u CSF-u (RPR se ne koristi za CSF). U prisutnosti aktivnog sifilisa, broj leukocita u CSF-u obično je povišen (>5/mm3 ⁾; ovaj test je također osjetljiva metoda za procjenu odgovora na liječenje. VDRL test je standardni serološki test CSF-a; ako je reaktivan u odsutnosti značajne kontaminacije CSF-a krvlju, može se smatrati dijagnostičkim testom za neurosifilis. Međutim, VDRL u CSF-u može biti negativan u prisutnosti neurosifilisa. Neki stručnjaci preporučuju RIF-ABS test u CSF-u. RIF-ABS s CSF-om je manje specifičan za dijagnozu neurosifilisa (tj. daje više lažno pozitivnih rezultata) od VDRL-a. Međutim, ovaj test ima visoku osjetljivost i neki stručnjaci smatraju da negativni RIF-ABS s CSF-om omogućuje isključivanje neurosifilisa.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liječenje sifilisa

Penicilin G, primijenjen parenteralno, lijek je izbora za liječenje svih stadija sifilisa. Vrsta lijeka (npr. benzatin, vodena otopina prokaina ili vodena kristalna otopina), doziranje i trajanje liječenja ovise o stadiju i kliničkim manifestacijama bolesti.

Učinkovitost penicilina u liječenju sifilisa utvrđena je u kliničkoj primjeni prije nego što su bili dostupni rezultati randomiziranih kliničkih ispitivanja. Posljedično, gotovo sve preporuke za liječenje sifilisa temelje se na mišljenju stručnjaka i potkrijepljene su nizom otvorenih kliničkih ispitivanja i 50 godina kliničke primjene.

Parenteralni penicilin G jedini je lijek za koji je dokazano da je učinkovit u liječenju neurosifilisa ili sifilisa tijekom trudnoće. Pacijente alergične na penicilin, uključujući one s neurosifilisom i trudnice s bilo kojim stadijem sifilisa, treba liječiti penicilinom nakon desenzibilizacije. U nekim slučajevima može se koristiti kožno testiranje penicilinom (vidjeti Liječenje pacijenata s anamnezom alergije na penicilin). Međutim, takvo je testiranje teško jer komercijalni alergeni nisu dostupni.

Jarisch-Hexheimerova reakcija, akutna febrilna reakcija s glavoboljom, bolovima u mišićima i drugim simptomima, može se pojaviti tijekom prvih 24 sata terapije sifilisa; pacijenta treba upozoriti na mogućnost ove reakcije. Jarisch-Hexheimerova reakcija najčešće se javlja kod pacijenata s ranim sifilisom. Mogu se preporučiti antipiretici; trenutno ne postoje načini za sprječavanje ove reakcije. Kod trudnica Jarisch-Hexheimerova reakcija može izazvati prijevremeni porođaj ili uzrokovati patološka stanja kod fetusa. Ova okolnost ne bi trebala biti razlog za odbijanje ili odgađanje liječenja.

Liječenje sifilisa ovisi o kliničkim oblicima i detaljnije je opisano u Uputama za dijagnostiku, liječenje i prevenciju sifilisa, koje je odobrilo Ministarstvo zdravstva. Ova publikacija pruža opće informacije i neke korištene režime liječenja.

Preventivni tretman se daje osobama koje su bile u kontaktu s oboljelim od sifilisa najviše 2 mjeseca.

Za preventivno liječenje koristi se jedna od sljedećih metoda: benzatin benzilpenicilin ili bicilin 2,4 milijuna jedinica intramuskularno jednom, ili bicilin-3 1,8 milijuna jedinica, ili bicilin-5 1,5 milijuna jedinica intramuskularno 2 puta tjedno br. 2, ili benzilpenicilin 600 tisuća jedinica intramuskularno 2 puta dnevno dnevno tijekom 7 dana, ili benzilpenicilin prokain 1,2 milijuna jedinica intramuskularno 2 puta dnevno dnevno br. 7.

Za liječenje pacijenata s primarnim sifilisom koristi se jedna od sljedećih metoda: benzatin benzilpenicilin 2,4 milijuna IU intramuskularno jednom svakih 7 dana br. 2, ili bicilin 2,4 milijuna IU intramuskularno jednom svakih 5 dana br. 3, ili bicilin-3 1,8 milijuna IU ili bicilin-5 1,5 milijuna IU intramuskularno 2 puta dnevno br. 5, ili benzilpenicilin prokain 1,2 milijuna IU intramuskularno 1 put dnevno dnevno br. 10, ili benzilpenicilin 600 tisuća IU intramuskularno 2 puta dnevno dnevno tijekom 10 dana, ili benzilpenicilin milijun IU intramuskularno svakih 6 sati (4 puta dnevno) dnevno tijekom 10 dana.

Za liječenje pacijenata sa sekundarnim i ranim latentnim sifilisom koristi se jedna od sljedećih metoda: benzatin benzilpenicilin 2,4 milijuna IU intramuskularno jednom svakih 7 dana br. 3 ili bicilin 2,4 milijuna IU intramuskularno jednom svakih 5 dana br. 6, ili bicilin-3 1,8 milijuna IU ili bicilin-5 1,4 milijuna IU intramuskularno 2 puta tjedno br. 10, ili benzilpenicilin prokain 1,2 milijuna IU intramuskularno jednom dnevno dnevno br. 20, ili benzilpenicilin 600 tisuća IU intramuskularno 2 puta dnevno dnevno tijekom 20 dana, ili benzilpenicilin 1 milijun IU intramuskularno svakih 6 sati (4 puta dnevno) dnevno tijekom 20 dana.

Za liječenje pacijenata s tercijarnim latentnim kasnim i latentnim nespecificiranim sifilisom koristi se jedna od sljedećih metoda: benzilpenicilin milijun jedinica intramuskularno svakih 6 sati (4 puta dnevno) dnevno tijekom 28 dana, nakon 2 tjedna - drugi ciklus benzilpenicilina u sličnim dozama ili jedan od lijekova srednjeg djelovanja (benzilpenicilin ili benzilpenicilin prokain) tijekom 14 dana, ili benzilpenicilin prokain 1,2 milijuna jedinica intramuskularno jednom dnevno, dnevno br. 20, nakon 2 tjedna - drugi ciklus benzilpenicilina prokaina u sličnoj dozi br. 10, ili benzilpenicilin 600 tisuća jedinica intramuskularno 2 puta dnevno, dnevno tijekom 28 dana, nakon 2 tjedna - drugi ciklus benzilpenicilina u sličnoj dozi tijekom 14 dana.

U prisutnosti alergijskih reakcija na penicilin, koriste se rezervni lijekovi: doksiciklin, 0,1 g per os 2 puta dnevno tijekom 10 dana - za preventivno liječenje, 15 dana - za liječenje primarnog i 30 dana - za liječenje sekundarnog i ranog latentnog sifilisa, ili tetraciklin, 0,5 g per os 4 puta dnevno tijekom 10 dana - za preventivno liječenje, 15 dana - za liječenje primarnog i 30 dana - za liječenje sekundarnog i ranog latentnog sifilisa, ili eritromicin, 0,5 g per os 4 puta dnevno tijekom 10 dana - za preventivno liječenje, 15 dana - za liječenje primarnog i 30 dana - za liječenje sekundarnog i ranog latentnog sifilisa, ili oksacilin ili ampicilin po milijun IU intramuskularno 4 puta dnevno (svakih 6 sati) dnevno tijekom 10 dana za preventivno liječenje, 14 dana za primarno liječenje i 28 dana za sekundarni i rani latentni sifilis.

Prilikom liječenja doksiciklinom i tetraciklinom ljeti, pacijenti trebaju izbjegavati dugotrajno izlaganje izravnoj sunčevoj svjetlosti zbog njihovih fotosenzibilizirajućih nuspojava.

Liječenje seksualnih partnera sa sifilisom

Seksualni prijenos T. pallidum opažen je samo u prisutnosti sifilitičkih lezija sluznica i kože; ove se manifestacije rijetko javljaju godinu dana nakon infekcije. Međutim, osobe koje su imale spolni kontakt s pacijentima s bilo kojim stadijem sifilisa podliježu kliničkom i serološkom pregledu u skladu sa sljedećim preporukama:

• Osobe koje su bile u kontaktu s pacijentom s primarnim, sekundarnim ili latentnim (manje od 1 godine) sifilisom unutar 90 dana prije dijagnoze sifilisa mogu biti zaražene čak i ako su seronegativne te im treba pružiti preventivno liječenje.
• Osobe koje su imale spolni kontakt s pacijentom s primarnim, sekundarnim ili latentnim (trajanje kraće od 1 godine) sifilisom više od 90 dana prije dijagnoze sifilisa trebale bi se preventivno liječiti ako rezultati seroloških testova nisu odmah dostupni i mogućnost praćenja nije jasno utvrđena.
• Za identifikaciju partnera i preventivno liječenje, pacijente sa sifilisom nepoznatog trajanja koji imaju visoke titre u netreponemskim testovima (< 1:32) treba smatrati pacijentima s ranim sifilisom. Međutim, titre seroloških reakcija ne treba koristiti za razlikovanje ranog latentnog sifilisa od kasnog latentnog sifilisa u svrhu određivanja liječenja (vidi Liječenje latentnog sifilisa).
• Stalni partneri pacijenata s kasnim sifilisom podliježu kliničkom i serološkom pregledu na sifilis te im se, ovisno o rezultatima, propisuje liječenje.

Vremenska razdoblja prije početka liječenja tijekom kojih se identificiraju rizični spolni partneri su 3 mjeseca plus trajanje simptoma za primarni sifilis, 6 mjeseci plus trajanje simptoma za sekundarni sifilis i 1 godina za rani latentni sifilis.

Prevencija sifilisa

Prevencija sifilisa dijeli se na javnu i individualnu. Metode javne prevencije uključuju besplatno liječenje od strane kvalificiranih stručnjaka u dermatovenerološkim ambulantama, aktivnu identifikaciju i uključivanje izvora zaraze i kontakata oboljelih od sifilisa u liječenje, osiguravanje kliničkog i serološkog praćenja pacijenata do brisanja iz registra, preventivne preglede na sifilis kod donora, trudnica, svih bolničkih pacijenata, radnika u prehrambenim poduzećima i dječjim ustanovama. Prema epidemiološkim indikacijama, u pregled mogu biti uključene i takozvane rizične skupine u određenoj regiji (prostitutke, beskućnici, taksisti itd.). Zdravstveno-prosvjetni rad igra važnu ulogu, posebno u skupinama mladih. U dermatovenerološkim ambulantama raspoređena je mreža 24-satnih individualnih preventivnih punktova za sifilis i druge spolno prenosive bolesti. Osobna (individualna) prevencija sifilisa temelji se na isključivanju slučajnih spolnih odnosa, a posebno promiskuitetnog spolnog života, korištenju kondoma kada je to potrebno, te na provođenju skupa higijenskih mjera nakon sumnjivog kontakta i kod kuće i u centru za individualnu prevenciju. Tradicionalni preventivni kompleks, koji se provodi u ambulantama, sastoji se od neposrednog mokrenja, pranja genitalija i perigenitalnih područja toplom vodom i sapunom za pranje rublja, brisanja tih područja jednom od dezinfekcijskih otopina (živin klorid 1:1000, 0,05% otopina klorheksidin biglukonata, cidipol), ukapavanja 2-3% otopine protargola ili 0,05% otopine klorheksidin biglukonata (gibitan) u uretru. Ovaj tretman je učinkovit tijekom prva 2 sata nakon moguće infekcije, kada su uzročnici spolnih bolesti još uvijek na površini kože i sluznice. Nakon 6 sati kontakta postaje beskoristan. Trenutno je neposredna autoprofilaksa spolnih bolesti moguća u bilo kojoj situaciji korištenjem gotovih "džepnih" profilaktičkih sredstava koja se prodaju u ljekarnama (cidipol, miramistin, gibitan itd.).