Terapijska vježba kod osteoartritisa

Fizikalna terapija za osteoartritis doprinosi:

• sprječavanje ili uklanjanje periartikularne atrofije mišića (na primjer, kvadriceps bedra u bolesnika s gonartroza ),
• sprečavanje ili uklanjanje zajedničke nestabilnosti,
• smanjuju artralgiju, poboljšavaju funkciju zahvaćenih zglobova,
• usporavanje daljnjeg napredovanja osteoartritisa,
• gubitak težine.

Vježbe za povećanje opsega pokreta

Uzroci ukočenosti zglobova u bolesnika s osteoartritis može biti:

• istezanje zglobne kapsule, sekundarno uz povećanje volumena sinovijalne tekućine,
• retrakcija zglobne kapsule, periartikularni ligamenti i tetive,
• fibrozna ankiloza zgloba različite težine zbog gubitka zglobne hrskavice,
• uklapanje zglobnih površina, prisutnost mehaničkog bloka (osteofiti, zglobni miševi),
• spazam mišića
• bol u zglobovima.

Osim toga, liječnik bi trebao uzeti u obzir da smanjenje raspona pokreta u jednom zglobu utječe na biomehaniku susjednih distalnih i proksimalnih zglobova. Na primjer, prema S. Messieru i koautorima (1992) i D. Jesevaru i koautorima (1993), u starijih bolesnika s gonartrozom, raspon pokreta smanjen je u svim velikim zglobovima oba donja ekstremiteta (kuka, koljena i gležnja) u usporedbi s osobama kontrolnu skupinu bez bolesti zglobova. Kršenje biomehanike zahvaćenog zgloba dovodi do promjene u normalnim pokretima udova, povećava opterećenje zglobova, povećava potrošnju energije tijekom kretanja, povećava bol i nestabilnost zglobova. Štoviše, ograničavanje raspona pokreta zglobova donjih ekstremiteta mijenja normalnu kinematiku hoda. Primjerice, kod bolesnika s gonartrozom smanjena je kutna brzina i volumen kretanja zgloba koljena, ali je kutna brzina zgloba kuka povećana u usporedbi s kontrolnim subjektima usporedivim po dobi, spolu i tjelesnoj težini bez osteoartroze. Osim toga, u bolesnika s gonartrozom uočava se povećanje opterećenja na nepromijenjenom ekstremitetu. Trenutno je općenito prihvaćeno da dugotrajni pasivni pokreti imaju trofički učinak na zglobnu hrskavicu i mogu pridonijeti njegovom oporavku. Stoga je obnova funkcionalnog raspona pokreta u zahvaćenim zglobovima važan zadatak liječenja bez lijekova i rehabilitacije bolesnika s osteoartritisom.

Trenutno, kako bi se vratio raspon pokreta u zglobovima, koriste se različite tjelesne vježbe:

• pasivna (zajedničku mobilizaciju provodi metodolog ili njegov pomoćnik),
• poluaktivan (pacijent samostalno izvodi pokrete u zglobu, metodolog / asistent pomaže da se dosegne maksimalni volumen samo na kraju svakog pokreta),
• aktivan (pacijent samostalno izvodi pokrete u najvećoj mjeri).

Prije skupa vježbi moguće je provesti masažu ili fizioterapiju (infracrveno, kratkovalno, mikrovalno zračenje, ultrazvuk) kako bi se smanjila ukočenost zahvaćenih zglobova i olakšala tjelovježba.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Vježbe za jačanje periartikularnih mišića

U literaturi postoji mnogo izvještaja o povezanosti između osteoartritisa koljena i slabosti / pothranjenosti mišića mišića kvadricepsa bedra. Rezultati ovih istraživanja ukazuju da kod bolesnika s gonartrozom bol u zglobu može biti posljedica slabosti periartikularnih mišića i njihove asimetrične aktivnosti, što dovodi do destabilizacije zgloba. Opterećenje nestabilnog zgloba uzrokuje istezanje inerviranih tkiva i izaziva bol koja inhibira refleksnu aktivnost skeletnih mišića, ograničavajući time funkciju ekstremiteta; dakle, začarani krug je zatvoren. Kod bolesnika s očiglednim osteoartritisom koljenskog zgloba često se opaža slabost kvadricepsa mišića kuka, čiji je neposredni uzrok bol, koja ograničava svjesno kretanje u zglobu, što dovodi do razvoja atrofije periartikularnih mišića. Ovaj fenomen naziva se "artrogena depresija mišića" (AUM). P. Geborek i suradnici (1989) izvijestili su o inhibiciji funkcije mišića u normalnom i osteoartritisu koji je zahvatio zglobove koljena povećanjem volumena intraartikularne tekućine i povećanjem hidrostatskog tlaka. U drugoj studiji utvrđeno je da je maksimalna izometrijska snaga periartikularnih mišića značajno smanjena u prisutnosti izljeva, a aspiracija viška tekućine dovodi do njezina povećanja. Istodobno se AUM primjećuje u bolesnika u odsutnosti boli i zglobnog izljeva, što ukazuje na postojanje drugih mehanizama njegovog razvoja. Prema histokemijskim istraživanjima, smanjenje relativnog broja fibrila tipa II i promjera fibrila tipa I i II u mišiću gluteusa maksimusa u bolesnika s teškim koksartrozama koji čekaju operaciju (artroplastika), u usporedbi s pojedincima u kontrolnoj skupini. Relativno povećanje broja fibrila tipa I može uzrokovati ukočenost mišića i doprinijeti razvoju osteoartritisa. Valja napomenuti da kod nekih bolesnika bez hipotrofije mišića kvadricepsa femoris, ovaj mišić može biti slab. Ovo opažanje sugerira da mišićna slabost nije uvijek uzrokovana periartikularnom atrofijom mišića ili artralgijom i prisutnošću zglobnog izljeva, a češće mišićnom disfunkcijom. Uzroci potonjeg mogu biti deformitet ekstremiteta, umor mišića ili promjene u proprioceptorima. Elektromiografska analiza kvadricepsa femorisa tijekom izometrijske kontrakcije tijekom savijanja koljenskog zgloba za 30 ° i 60 ° pokazala je značajno veću aktivnost (uglavnom rectus femoris) u bolesnika s varusnom deformacijom zgloba koljena nego u zdravim pojedincima. Ovi podaci objašnjavaju veću potrebu za energijom i brzi umor pacijenata s osteoartritisom s produženom motoričkom aktivnošću.

Prema nekim istraživačima, slabost mišića kvadricepsa bedra je primarni faktor rizika za progresiju osteoartritisa koljena. Prema O. Madsenu i koautorima (1997.), malo povećanje mišićne snage (za 19% od prosjeka za muškarce i 27% za žene) može dovesti do smanjenja rizika od progresije osteoartritisa za 20-30%.

U studiji je provedena kvantitativna procjena kretanja ekstenzora i fleksora koljenskog zgloba kod bolesnika s gonartrozom: izometrijska i izotonična kontrakcija kvadricepsa femorisa bila je manje izražena u bolesnika s osteoartritisom zgloba koljena nego u zdravih dobrovoljaca. Prema L. Nordersjo i suradnicima (1983.), kontrakcijska aktivnost fleksora koljena također je bila niža od normalne, ali u manjem opsegu od ekstenzora. Izokinetička studija pokazala je da se kod bolesnika s gonartrozom slabost ekstenzora koljena javlja češće nego slabost fleksora.

Budući da su prirodni amortizeri, periartikularni mišići imaju zaštitnu funkciju. Unatoč činjenici da su brojne kliničke studije pokazale učinak vježbi za jačanje kvadricepsa femorisa na simptome osteoartritisa u bolesnika s gonartrozom, prije početka izvođenja nužno je zaustaviti bol, oticanje mekih tkiva, ukloniti zglobni zglob kako bi se maksimalno eliminirala pojava AUM koja ometa učinkovitu rehabilitaciju, Štoviše, tlak koji nastaje djelovanjem fleksorskog mišića u zglobu koljena s izljevom utječe na mikrocirkulaciju zglobne tekućine stiskanjem kapilara.

Vježbe za jačanje periartikularnih mišića mogu se podijeliti u tri skupine:

• izometrijska (kontrakcija mišića bez promjene duljine): kontrakcija mišića traje 6 s, nakon čega slijedi opuštanje, vježba se ponavlja 5-10 puta; preporuča se i ko-aktivacija antagonističkih mišića. S. Himeno i suradnici (1986) utvrdili su da je opterećenje jednako raspoređeno na TFO površini koljenskog zgloba ako je snaga agonističkih mišića uravnotežena s jačinom antagonističkih mišića, što zauzvrat smanjuje ukupno opterećenje na površini zgloba i sprječava lokalno oštećenje;
• izotonični (pokreti udova u zglobu sa ili bez dodatne otpornosti, pri čemu su periartikularni mišići skraćeni ili produljeni); izotonične vježbe treba provoditi bez prevladavanja postojećeg raspona pokreta i sa submaksimalnom otpornošću;
• izokinetički (pokreti u zglobu se izvode u cijelosti uz konstantnu brzinu); Pomoću izokinetičkog dinamometra, otpor se mijenja na takav način da povećanje mišićne snage doprinosi povećanju otpora, a ne povećanju brzine kretanja i obrnuto.

O. Miltner i suradnici (1997.) izvijestili su o učinku izokinetičkih vježbi na parcijalni tlak kisika (pO ₂ ) u intraartikularnom tkivu u bolesnika s osteoartrozom: brzina od 60 ° u _sekundi dovela je do smanjenja intra-zglobnog pO ₂ ispod razine opažene u mirovanju, a zatim jer je brzina od 180 ° u 1 s uzrokovala poboljšanje metabolizma u intraartikularnim strukturama. Poznato je da patološko smanjenje intraartikularnog pO ₂ ima razarajuće posljedice u odnosu na metabolizam hondrocita. Međutim, najopasnija je reoksigenacija tkiva nakon hipoksije. Rezultati studije koju su proveli D. Vlake i koautori (1989.) ukazuju da s lezijama zgloba koljena (artritis različitih etiologija, uključujući osteoartritis, komplicirani sinovitis), tjelovježba izaziva oštećenja posredovana aktivnim kisikovim radikalima. Mehanizam sinovijalne ishemije-reperfuzije je trenutno dobro poznat. Kod gonartroze je prosječna vrijednost pO ₂ u mirovanju značajno smanjena. Vježba u zglobu koljena s sinovitisom dovodi do izraženog povećanja intraartikularnog tlaka, prekomjernog tlaka kapilarne perfuzije, au nekim slučajevima i do povećanja sistoličkog krvnog tlaka, što uzrokuje hipoksiju tkiva. Tijekom tog razdoblja povećani intraartikularni tlak smanjuje pO ₂ sinovijalne tekućine. U mirovanju, intraartikularni tlak se smanjuje, dolazi do reperfuzije. Dominantni izvori radikala kisika u zglobu, koji su zahvaćeni osteoartrozom, posljedica su fenomena hipoksije - reoksigenacije, su kapilarni endotelioti i hondrociti. Radikali kisika izazivaju oštećenje svih komponenti matrice hrskavice i smanjuju viskoznost sinovijalne tekućine. Štoviše, hipoksija inducira sintezu i otpuštanje endotelnih stanica IL-1 citokina odgovornih za degradaciju zglobne hrskavice.

Svrha vježbi istezanja je vratiti dužinu skraćenih periartikularnih mišića. Uzroci skraćivanja mišića mogu biti produljeni spazam mišića, deformacija skeleta, ograničenje kretanja u zglobovima. S druge strane, skraćivanje periartikularnih mišića uzrokuje ograničenje raspona pokreta u zglobu. Nakon 4 tjedna vježbi istezanja i izometrije, J. Falconer i suradnici (1992.) primijetili su povećanje opsega pokreta i oporavka hoda u bolesnika s osteoartritisom. G. Leivseth i suradnici (1988) proučavali su učinkovitost pasivnog istezanja trbušnog mišića kuka u 6 bolesnika s koksartrozom. Izmjenjivanje istezanja (30 s) i pauze (10 s) ponavljano je 25 minuta 5 dana tjedno tijekom 4 tjedna, što je dovelo do povećanja volumena abdukcije kuka za prosječno 8,3 ° i smanjenja težine bolova u zglobovima. Biopsija mišićnog tkiva otkrila je hipertrofiju fibrila tipa I i II i povećanje sadržaja glikogena.

Vježbe istezanja kontraindicirane su u prisutnosti izljeva u zglobu.

[7], [8], [9], [10], [11]

Aerobna tjelovježba

Postoje dokazi da su potrebni programi aerobnih vježbi za osteoartrozu. Poznato je da se povećava potrošnja kisika i energije pri hodu kod bolesnika s osteoartrozom zglobova koljena. To je vjerojatno zbog promjene u normalnoj funkciji zglobova i mišića, što dovodi do neučinkovitog kretanja. Često bolesnici s gonartrozom imaju prekomjernu težinu, imaju slabost periartikularnih mišića. M. Ries et al (1995) su izvijestili da ozbiljnost gonartroza povezane s niskim maksimalna potrošnja kisika (V ₀ max). To ukazuje na iscrpljivanje kardiovaskularnog sustava u bolesnika s teškom gonartrozom zbog fizičke neaktivnosti povezane s teškim bolnim sindromom i ograničenjem funkcije zahvaćenog ekstremiteta. Rezultati relativno nedavnih istraživanja pokazali su poboljšanje fizičke sposobnosti pacijenata s osteoartritisom (skraćivanje vremena putovanja određene udaljenosti, itd.) Koji su sudjelovali u programima aerobnih vježbi.

Kada se razvijaju pojedinačni programi aerobnih vježbi, potrebno je razmotriti koje su zglobne skupine pogođene osteoartritisom. Primjerice, biciklizam (biciklistička ergometrija) može se preporučiti za pacijente s gonartrozom s normalnom količinom fleksije u zglobu koljena i bez značajnih promjena u spoju PFD. Vježbe za plivanje i vodu učinkovito smanjuju opterećenje zglobova donjih ekstremiteta tijekom koksartroze i gonartroze.

Međutim, metodolog u vježbama fizioterapije treba uzeti u obzir da prekomjerno opterećenje doprinosi razvoju i progresiji osteoartritisa. Iako, prema podacima W. Rejeskog i suradnika (1997), aerobna vježba visokog intenziteta poboljšava simptome osteoartritisa učinkovitije od vježbi umjerenog intenziteta i niskog intenziteta. U svakom slučaju, prilikom formuliranja preporuka pacijentu, potrebno je pridržavati se osnovnog načela - trening bi trebao biti ne više od 3 puta tjedno i traje ne više od 35-40 minuta.

Prema randomiziranoj komparativnoj studiji o učinkovitosti aerobnih vježbi i programu obuke u starijih bolesnika s gonartrozom, zabilježeno je značajnije poboljšanje motoričke funkcije i boli u fitness grupi u usporedbi s grupom pacijenata koji su sudjelovali samo u programu obuke. U drugoj studiji, utvrđeno je da u bolesnika s osteoartrozom koji su sudjelovali samo u aerobnom treningu (aerobno hodanje, vježbanje u vodi) tijekom 12 tjedana, izraženiji porast aerobnog kapaciteta, povećanje brzine hoda, smanjenje anksioznosti / depresije u usporedbi s kontrolnom skupina pacijenata koji su obavljali samo pasivne vježbe za vraćanje raspona pokreta.

[12], [13], [14], [15],