Fizikalna terapija za osteoartritis

Fizioterapija za osteoartritis pomaže u:

• sprječavanje ili uklanjanje atrofije periartikularnih mišića (na primjer, mišića kvadricepsa bedra kod pacijenata s gonartrozom ),
• sprječavanje ili uklanjanje nestabilnosti zglobova,
• smanjenje artralgije, poboljšanje funkcije zahvaćenih zglobova,
• usporavanje daljnjeg napredovanja osteoartritisa,
• smanjenje tjelesne težine.

Vježbe za povećanje opsega pokreta

Uzroci ukočenosti zglobova kod pacijenata s osteoartritisom mogu biti:

• rastezanje zglobne kapsule zbog povećanja volumena sinovijalne tekućine,
• retrakcija zglobne kapsule, periartikularnih ligamenata i tetiva,
• fibrozna ankiloza zgloba različitog stupnja težine zbog gubitka zglobne hrskavice,
• neusklađenost zglobnih površina, prisutnost mehaničke blokade (osteofiti, zglobni "miševi"),
• grč mišića,
• bol u zglobovima.

Osim toga, liječnik treba uzeti u obzir da smanjenje opsega pokreta u jednom zglobu utječe na biomehaniku susjednih distalnih i proksimalnih zglobova. Na primjer, prema S. Messieru i sur. (1992.) i D. Jesevaru i sur. (1993.), kod starijih pacijenata s gonartrozom, opseg pokreta bio je smanjen u svim velikim zglobovima oba donja uda (kuk, koljeno i gležanj) u usporedbi s osobama u kontrolnoj skupini bez bolesti zglobova. Oštećena biomehanika zahvaćenog zgloba dovodi do promjena u normalnim pokretima udova, povećava opterećenje zglobova, povećava potrošnju energije tijekom kretanja te povećava bol i nestabilnost zglobova. Štoviše, ograničavanje opsega pokreta zglobova donjih udova mijenja normalnu kinematiku hoda. Na primjer, pacijent s gonartrozom ima smanjenu kutnu brzinu i opseg pokreta koljenskog zgloba, ali kompenzacijsko povećanje kutne brzine zgloba kuka u usporedbi s osobama u kontrolnoj skupini, usklađenima po dobi, spolu i tjelesnoj težini, bez osteoartroze. Osim toga, pacijenti s gonartrozom imaju povećano opterećenje na nezahvaćeni ud. Trenutno je općeprihvaćeno da dugotrajni pasivni pokreti imaju trofički učinak na zglobnu hrskavicu i mogu potaknuti njezinu reparaciju. Stoga je obnova funkcionalnog raspona pokreta u zahvaćenim zglobovima važan zadatak nemedikamentoznog liječenja i rehabilitacije pacijenata s osteoartrozom.

Trenutno se za vraćanje opsega pokreta u zglobovima koriste razne fizičke vježbe:

• pasivno (zglob mobilizira terapeut ili njegov asistent),
• poluaktivni (pacijent samostalno izvodi pokrete u zglobu, metodičar/asistent pomaže tek na kraju svakog pokreta kako bi se postigao maksimalni volumen),
• aktivan (pacijent samostalno izvodi pokrete u najvećoj mogućoj mjeri).

Prije kompleksa vježbanja može se provesti masaža ili fizioterapija (infracrveno, kratkovalno, mikrovalno zračenje, ultrazvuk) kako bi se smanjila ukočenost u zahvaćenim zglobovima i olakšalo izvođenje vježbi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vježbe za jačanje periartikularnih mišića

U literaturi postoje brojna izvješća o odnosu između osteoartritisa koljena i slabosti/hipertrofije kvadricepsa femorisa. Rezultati ovih studija pokazuju da kod pacijenata s gonartrozom bol u zglobu može biti posljedica slabosti periartikularnih mišića i njihove asimetrične aktivnosti, što dovodi do destabilizacije zgloba. Opterećenje nestabilnog zgloba uzrokuje istezanje inerviranih tkiva i izaziva bol, što inhibira refleksnu aktivnost skeletnih mišića, čime se ograničava funkcija uda; tako se zatvara „začarani krug“. Kod pacijenata s manifestnom osteoartritisom koljenskog zgloba često se opaža slabost kvadricepsa femorisa, čiji je izravni uzrok bol, koja ograničava voljne pokrete u zglobu, što dovodi do razvoja atrofije periartikularnih mišića. Ovaj fenomen naziva se „artrogena mišićna inhibicija“ (AMI). P. Geborek i sur. (1989.) izvijestili su o inhibiciji mišićne funkcije u normalnim i osteoartrozom zahvaćenim zglobovima koljena s povećanjem volumena intraartikularne tekućine i povećanjem hidrostatskog tlaka. Druga studija otkrila je da je maksimalna izometrijska snaga periartikularnih mišića značajno smanjena u prisutnosti izljeva, a aspiracija viška tekućine dovodi do njezina povećanja. Istodobno, AUM se opaža kod pacijenata bez boli i izljeva u zglobu, što ukazuje na prisutnost drugih mehanizama njegovog razvoja. Prema histokemijskoj studiji, smanjenje relativnog broja fibrila tipa II i promjera fibrila tipa I i II u mišiću gluteus medius kod pacijenata s teškom koksartrozom koji čekaju operaciju (artroplastiku) u usporedbi s osobama u kontrolnoj skupini. Relativno povećanje broja fibrila tipa I može uzrokovati ukočenost mišića i doprinijeti razvoju osteoartroze. Treba napomenuti da neki pacijenti bez hipotrofije mišića kvadricepsa bedra mogu imati slabost ovog mišića. Ovo opažanje ukazuje na to da slabost mišića nije uvijek posljedica atrofije ili artralgije periartikularnih mišića i prisutnosti izljeva u zglobu, već češće mišićne disfunkcije. Potonje može biti uzrokovano deformacijom udova, umorom mišića ili promjenama proprioceptora. Elektromiografska analiza mišića kvadricepsa bedra tijekom izometrijske kontrakcije s fleksijom koljena pod kutom od 30° i 60° pokazala je značajno veću aktivnost (uglavnom rectus femoris) kod pacijenata s varusnom deformacijom koljenskog zgloba nego kod zdravih osoba. Ovi podaci objašnjavaju veću potrebu za energijom i brzi umor pacijenata s osteoartritisom tijekom produljene motoričke aktivnosti.

Prema nekim istraživačima, slabost mišića kvadricepsa bedra primarni je faktor rizika za progresiju osteoartritisa koljenskih zglobova. Prema O. Madsenu i suradnicima (1997.), malo povećanje mišićne snage (za 19% prosjeka kod muškaraca i za 27% kod žena) može dovesti do smanjenja rizika od progresije osteoartritisa za 20-30%.

Studija je uključivala kvantitativnu procjenu pokreta ekstenzora i fleksora koljena u bolesnika s gonartrozom: i izometrijska i izotonična kontrakcija kvadricepsa femorisa bila je manje izražena u bolesnika s osteoartritisom koljena nego u zdravih dobrovoljaca. Prema L. Nordersjou i suradnicima (1983.), aktivnost kontrakcije fleksora koljena također je bila niža od normalne, ali u manjoj mjeri od ekstenzora. Izokinetička studija otkrila je da je u bolesnika s gonartrozom slabost ekstenzora koljena češća od slabosti fleksora.

Budući da su prirodni amortizeri, periartikularni mišići obavljaju zaštitnu funkciju. Unatoč činjenici da je niz kliničkih studija pokazao učinak vježbi za jačanje kvadricepsa femorisa na simptome osteoartritisa kod pacijenata s gonartrozom, prije početka njihove provedbe potrebno je ublažiti bol, oticanje mekih tkiva, ukloniti zglobni izljev kako bi se maksimalno eliminirao fenomen AUM-a, koji sprječava učinkovitu rehabilitaciju. Štoviše, pritisak koji nastaje aktivnošću mišića fleksora u koljenskom zglobu s izljevom utječe na mikrocirkulaciju sinovijalne tekućine stiskanjem kapilara.

Vježbe za jačanje periartikularnih mišića mogu se podijeliti u tri skupine:

• izometrijski (kontrakcija mišića bez promjene duljine): kontrakcija mišića traje 6 s, zatim slijedi opuštanje, vježba se ponavlja 5-10 puta; preporučuje se paralelna koaktivacija mišića antagonista. S. Himeno i sur. (1986.) utvrdili su da se opterećenje ravnomjerno raspoređuje na površinu TFO koljenskog zgloba ako je sila mišića agonista uravnotežena silom mišića antagonista, što zauzvrat smanjuje ukupno opterećenje na površini zgloba i sprječava lokalna oštećenja;
• izotonične (pokreti uda u zglobu sa ili bez dodatnog otpora, pri čemu se periartikularni mišići skraćuju ili produžuju); izotoničke vježbe treba izvoditi bez prevladavanja postojećeg opsega pokreta i sa submaksimalnim otporom;
• izokinetički (pokreti zglobova izvode se u punom volumenu konstantnom brzinom); uz pomoć izokinetičkog dinamometra otpor se mijenja na način da povećanje mišićne snage doprinosi povećanju otpora, a ne povećanju brzine kretanja i obrnuto.

O. Miltner i sur. (1997.) izvijestili su o učinku izokinetičke vježbe na parcijalni tlak kisika (pO2 ₎ u intraartikularnim tkivima kod pacijenata s osteoartrozom: brzina od 60° u 1 s dovela je do smanjenja intraartikularnog pO2 _ispod razine uočene u mirovanju, dok je brzina od 180° u 1 s uzrokovala poboljšanje metabolizma u intraartikularnim strukturama. Poznato je da patološko smanjenje intraartikularnog pO2 _ima destruktivne posljedice za metabolizam hondrocita. Međutim, najopasnija je reoksigenacija tkiva koja se javlja nakon hipoksije. Rezultati studije D. Blakea i sur. (1989.) pokazuju da u slučajevima oštećenja koljenskog zgloba (artritis različitih etiologija, uključujući osteoartrozu, komplicirani sinovitis), tjelesna vježba izaziva oštećenje posredovano aktivnim kisikovim radikalima. Mehanizam sinovijalne ishemije-reperfuzije trenutno je dobro poznat. Kod gonartroze, prosječna vrijednost pO2 _u mirovanju je značajno smanjena. Tjelesne vježbe u koljenskom zglobu sa sinovitisom dovode do izrazitog povećanja intraartikularnog tlaka, prekomjernog kapilarnog perfuzijskog tlaka, a u nekim slučajevima i do povećanja sistoličkog krvnog tlaka, što uzrokuje hipoksiju tkiva. Tijekom tog razdoblja povećanog intraartikularnog tlaka, pO2 _sinovijalne tekućine se smanjuje. U mirovanju se intraartikularni tlak smanjuje i dolazi do reperfuzije. Dominantni izvori kisikovih radikala u zglobu zahvaćenom osteoartrozom, koji nastaju kao rezultat fenomena hipoksije-reoksigenacije, su kapilarne endotelne stanice i hondrociti. Kisikovi radikali izazivaju oštećenje svih komponenti hrskavične matrice i smanjuju viskoznost sinovijalne tekućine. Štoviše, hipoksija izaziva sintezu i oslobađanje IL-1, citokina odgovornog za razgradnju zglobne hrskavice, od strane endotelnih stanica.

Svrha vježbi istezanja je vraćanje duljine skraćenih periartikularnih mišića. Uzroci skraćivanja mišića mogu biti dugotrajni grč mišića, deformacija skeleta i ograničena pokretljivost zgloba. S druge strane, skraćivanje periartikularnih mišića uzrokuje ograničenje raspona pokreta u zglobu. Nakon 4 tjedna vježbi istezanja i izometrijskih vježbi, J. Falconer i sur. (1992.) uočili su povećanje raspona pokreta i obnovu hoda kod pacijenata s osteoartrozom. G. Leivseth i sur. (1988.) proučavali su učinkovitost pasivnog istezanja abduktorskog mišića bedra kod 6 pacijenata s koksartrozom. Naizmjenično istezanje (30 sekundi) i pauze (10 sekundi) ponavljane su 25 minuta 5 dana u tjednu tijekom 4 tjedna, što je dovelo do povećanja raspona abdukcije kuka u prosjeku za 8,3° i smanjenja jačine boli u zglobu. Biopsija mišićnog tkiva otkrila je hipertrofiju fibrila tipa I i II te povećan sadržaj glikogena.

Vježbe istezanja su kontraindicirane u prisutnosti zglobnog izljeva.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Aerobne vježbe

Postoje neki dokazi o potrebi za aerobnim programima vježbanja kod osteoartroze. Poznato je da je potrošnja kisika i energije tijekom hodanja kod pacijenata s osteoartrozom koljenskih zglobova povećana. To je vjerojatno zbog promjene u normalnoj funkciji zglobova i mišića, što dovodi do neučinkovitog kretanja. Pacijenti s gonartrozom često imaju prekomjernu težinu i slabost periartikularnih mišića. M. Ries i sur. (1995.) primijetili su da je težina gonartroze povezana s niskom maksimalnom potrošnjom kisika (V ₀ max). To ukazuje na detreniranost kardiovaskularnog sustava kod pacijenata s teškom gonartrozom zbog tjelesne neaktivnosti povezane s jakim sindromom boli i ograničenjem funkcije zahvaćenog uda. Rezultati relativno novijih studija pokazali su poboljšanje fizičke sposobnosti pacijenata s osteoartrozom (skraćivanje vremena hodanja određene udaljenosti itd.) koji su sudjelovali u terapijskim programima aerobnog vježbanja.

Prilikom razvoja individualnih programa aerobnih vježbi potrebno je uzeti u obzir koje su skupine zglobova zahvaćene osteoartritisom. Na primjer, vožnja bicikla (biciklistička ergometrija) može se preporučiti pacijentima s gonartrozom s normalnim rasponom fleksije u koljenskom zglobu i u odsutnosti značajnih promjena u PFO zgloba. Plivanje i vježbe u vodi učinkovito smanjuju opterećenje tjelesnom težinom na zglobove donjih ekstremiteta kod koksartroze i gonartroze.

Međutim, specijalist fizikalne terapije trebao bi uzeti u obzir da prekomjerna opterećenja doprinose razvoju i progresiji osteoartroze. Iako su, prema W. Rejeski i sur. (1997.), aerobne vježbe visokog intenziteta učinkovitije u poboljšanju simptoma osteoartroze od vježbi umjerenog i niskog intenziteta. U svakom slučaju, prilikom formuliranja preporuka za pacijenta potrebno je pridržavati se osnovnog načela - trening ne smije biti više od 3 puta tjedno i trajati dulje od 35-40 minuta.

Prema randomiziranoj komparativnoj studiji o učinkovitosti aerobnih vježbi i edukativnog programa kod starijih pacijenata s gonartrozom, uočeno je značajnije poboljšanje motoričke funkcije i smanjenje boli u fitness skupini u usporedbi sa skupinom pacijenata koji su sudjelovali samo u edukativnom programu. U drugoj studiji utvrđeno je da su pacijenti s osteoartritisom koji su sudjelovali samo u aerobnom treningu (aerobno hodanje, vježbe u vodi) tijekom 12 tjedana, uočili izraženije povećanje aerobnog kapaciteta, povećanje brzine hodanja, smanjenje anksioznosti/depresije u usporedbi s kontrolnom skupinom pacijenata koji su izvodili samo pasivne vježbe za vraćanje opsega pokreta.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]