Trahom

Trahom je specifična, kontaktno prenosiva kronična infektivna, obično bilateralna, upala konjunktive oka, izražena difuznom infiltracijom s stvaranjem folikula (zrna), njihovom degeneracijom, propadanjem i naknadnim ožiljavanjem.

Epidemiologija

Trenutno trahom pogađa oko 400 milijuna ljudi diljem svijeta, a 4 do 5 milijuna ljudi je slijepo zbog trahoma. Nalazi se prvenstveno u Africi, Bliskom istoku, Aziji, Srednjoj i Južnoj Americi, posebno u područjima s prenapučenošću i lošim sanitarnim uvjetima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uzroci trahomi

Uzročnik trahoma je Chlamydia trachoma A, B, C, koju su 1907. godine otkrili Prowazek i Halberstadter. Klamidije su obligatni unutarstanični paraziti. Trahom se prenosi s oka na oko putem kontaminiranih ruku ili zajedničkih predmeta (ručnik). Muhe također igraju važnu ulogu u prijenosu infekcije.

Inkubacijski period trahoma traje od 5 do 12 dana. Glavna bit konjunktivalne bolesti kod trahoma je stvaranje folikula i infiltracija, karakteristična značajka je neizbježan razvoj ožiljaka u konjunktivi na mjestu infiltracije i folikula za tipični trahom. Nestanak infiltracije i transformacija folikula u ožiljno tkivo završava trahom. Trahom zahvaća samo konjunktivu oka i nije lokaliziran na drugim sluznicama. U eksperimentalnom istraživanju trahoma na životinjama nije bilo moguće dobiti tipičan trahom na konjunktivi čak ni antropoidnih majmuna.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi trahomi

Trahom je kroničan. Obično počinje neprimjetno, jedva primjetnim mukopurulentnim iscjetkom iz konjunktivalne šupljine, ponekad popraćenim svrbežom, fotofobijom, suzenjem, pseudoptozom (zbog oticanja očnih kapaka). Proces je obično obostran, izraženiji na konjunktivi gornjeg prijelaznog nabora gornjeg kapka.

Simptomi variraju ovisno o stupnju infiltracije, zrncima i papilama te povezanim komplikacijama. Međutim, moguće je podijeliti tijek trahoma u 4 stadija.

Trahom karakterizira širenje procesa na rožnicu. U površinskom sloju gornjeg ruba (limbusa) rožnice pojavljuju se mali točkasti infiltrati kojima se približavaju tanke petlje konjunktivalnih žila. U tom slučaju pacijenti osjećaju suzenje, fotofobiju, blefarospazam. Početni znakovi trahoma rožnice mogu se pojaviti već u njegovim najranijim fazama, što je od velike važnosti u dijagnostici. Često, posebno uz rano liječenje, oštećenje rožnice trahomom može se ograničiti na to. Tada se infiltrati povlače, oči se smiruju, ali mreža tankih površinskih žila ostaje doživotno.

U težim slučajevima može se pojaviti niz novih infiltrata, ali ispod mjesta gdje su žile srasle. Infiltrati se mogu širiti niz rub rožnice, spajati se međusobno, stvarajući tako difuzno površinsko zamućenje rožnice, koje je prožeto žilama. Epitel rožnice iznad zamućenja postaje neravan i hrapav. Takva površinska vaskularna upala rožnice naziva se pannus (od grčkog pannus - "zavjesa").

Obično pannus, spuštajući se niz rožnicu, doseže njezino središte i naglo se prekida, ali se može proširiti i na cijelu rožnicu. Stupanj infiltracije rožnice i razvoj krvnih žila u njoj kod panusa vrlo su različiti. Postoje 2 oblika pannusa: tanki pannus, kod kojeg postoji neznatna i jedva izražena vaskularizirana infiltracija rožnice; vaskularni pannus, kod kojeg rožnica, zbog značajne infiltracije i obilja novostvorenih krvnih žila, poprima oblik mesnatih izraslina te se stoga naziva i "sarkomatozni pannus".

Trahomatozni pannus javlja se u bilo kojoj fazi trahoma, bez obzira na težinu i opseg procesa u konjunktivi. Trahomatozni pannus može nastati kroz zahvaćenu konjunktivu očnih kapaka s usnom membranom ili kao posljedica širenja procesa konjunktive očne jabučice na rožnicu. Trahomatozni pannus, ovisno o svojoj prevalenciji, prirodi i stupnju promjena na rožnici, smanjuje vid. Pannus ima veliku sklonost recidivu. Oštećenje rožnice gotovo je stalni pratitelj trahoma i služi kao važan diferencijalno-dijagnostički znak, posebno u početnoj fazi, kada nema znakova ožiljavanja. Stoga, ako se sumnja na trahom, gornji dio limbusa treba vrlo pažljivo pregledati povećalom.

Kao što je već navedeno, u većini slučajeva trahom počinje nezapaženo i razvija se postupno i sporo. Često pacijenti, ne doživljavajući nikakvu posebnu patnju, dugo ne traže liječničku pomoć, ne znajući čime ih bolest prijeti u budućnosti. Istovremeno, pacijenti su izvor zaraze za druge. Često takvi pacijenti traže pomoć tek kada imaju gnojni iscjedak iz očiju ili kada počnu gubiti vid.

Pacijenti koji traže pomoć na samom početku bolesti, kada se mogu vidjeti gore opisani početni oblici trahoma, žale se na osjećaj stranog tijela u oku, toplinu, peckanje, pojavu sluzavog iscjetka ujutro i slijepljene trepavice.

Nasuprot tome, neki pacijenti, unatoč prisutnosti znakova cvjetanja trahoma, pa čak i uznapredovalog procesa ožiljavanja, ne osjećaju nikakve neugodne senzacije. Ti se pacijenti identificiraju tijekom preventivnih pregleda određenih skupina stanovništva, posebno školske djece, budući da trahom kod djece obično teče mnogo lakše nego kod odraslih. Pitanje mogućnosti akutnog početka trahoma, kada bolest počinje akutnim upalnim pojavama uz prisutnost fotofobije, suzenja, oštre boli i velike količine gnojnog iscjetka, kontroverzno je; tada sve te akutne pojave nestaju, a folikuli i infiltracija, tj. znakovi prve faze trahoma, dolaze do izražaja. Tada bolest teče u svom uobičajenom kroničnom obliku. Brojni znanstvenici kategorički poriču mogućnost akutnog trahoma, vjerujući da se u tim slučajevima običnom trahomu pridružuje neka istodobna infekcija (Koch-Wilks bacili, vrlo česti kod trahoma, pneumokoki itd.).

Faze

Prvi stadij trahoma u početnoj fazi ima izraženu infiltraciju sluznice očnih kapaka i razvoj folikula samo u prijelaznim naborima: u razvijenom obliku, difuzna infiltracija i folikuli se šire na hrskavicu, posebno na gornji kapak. Sve pojave se postupno povećavaju, ali znakovi ožiljaka su potpuno odsutni. Prvi stadij trahoma može postojati mjesecima, godinama.

Druga faza trahoma je daljnji razvoj zrelih sočnih folikula koji izgledaju poput ustajalih malina; panus i infiltrati u rožnici; pojava pojedinačnih ožiljaka na konjunktivi zbog nekroze folikula. Međutim, u ovoj fazi fenomeni hipertrofije prevladavaju nad fenomenima ožiljavanja; pacijenti u ovoj fazi su najopasniji kao izvor novih infekcija, budući da se prezreli folikuli lako prekrivaju i njihov sadržaj istječe. Postupnim smanjenjem upale (hiperemija, infiltracija folikula) i povećanjem ožiljavanja, proces trahomatoze prelazi u treću fazu.

Treći stadij trahoma je rašireno ožiljavanje konjunktive s kombinacijom rezidualne upalne infiltracije i folikula. U ožiljno promijenjenoj konjunktivi još su uvijek vidljiva pojedinačna područja crvenila i infiltracije. Treći stadij trahoma traje dugo i često može biti popraćen pogoršanjima upalnog procesa i komplikacijama. U ovom stadiju posljedice trahoma već su poznate.

Četvrti stadij trahoma je konačno ožiljavanje konjunktive bez upalnih procesa: hiperemije i vidljive infiltracije. Konjunktiva ima izgled bjelkaste, tetivne površine, budući da je potpuno ili djelomično zamijenjena ožiljnim tkivom u obliku mrežice i malih poteza. Četvrti (ožiljni) stadij trahoma određuje klinički oporavak (ali prisutnost duboke infiltracije nije uvijek lako isključiti). Ovaj stadij trahoma nije zarazan, za razliku od prva tri, koja mogu trajati godinama.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikacije i posljedice

Posljedice trahoma su raznolike. Zamjena infiltrata i folikula vezivnim tkivom dovodi do ožiljne degeneracije konjunktive, uslijed čega se prijelazni nabori skraćuju; svodovi se smanjuju ili uništavaju, što ograničava kretanje očne jabučice. Prilikom spuštanja kapka, posebno donjeg, može se primijetiti kako se konjunktiva rasteže u obliku vertikalnih nabora (simblefaron).

Cikatrična promjena debljine hrskavice i konjunktive dovodi do kontrakcije i, kao rezultat toga, do zakrivljenosti hrskavice u obliku žlijeba, što potom uzrokuje inverziju kapaka. U tom slučaju, cilijarni rub kapka okrenut prema rožnici stalno je iritira i ozljeđuje.

Uz inverziju, a ponekad i neovisno, javlja se trihijaza - nepravilan položaj trepavica. Trepavice - sve ili dio njih - pri treptanju su usmjerene prema očnoj jabučici, trljajući rožnicu, uzrokujući iritaciju. Razvoj trihijaze povezan je sa širenjem trahoma na rub kapka, kada se upalna infiltracija zamjenjuje vezivnim tkivom, a ožiljci remete pravilan položaj folikula dlake. Ožiljavanje ruba kapaka također dovodi do zatvaranja izvodnih kanala meiboličkih žlijezda, njihovog cističnog rastezanja i zadebljanja hrskavice.

Kod raširenog ožiljavanja konjunktive, njezin žljezdani aparat odumire, izvodni kanali suznih žlijezda se zatvaraju, vlaženje konjunktive i rožnice se smanjuje ili prestaje, smanjuje se njihova osjetljivost, a metabolički procesi su oštro poremećeni. Kao rezultat toga, na konjunktivi se pojavljuju odvojene mat-bijele suhe ploče; iste ploče se formiraju na rožnici, njezin epitel postaje deblji, keratinizira i dobiva karakter epiderme. Rožnica postaje mutna, neprozirna, a vid se oštro smanjuje. To se stanje naziva duboka parenhimska kseroza.

Tijek kronične trahomatoze može biti kompliciran akutnim upalnim procesima u konjunktivi, rožnici i suznim organima.

Akutni infektivni konjunktivitis je česta komplikacija trahoma, a uzrokuju ga mikroorganizmi poput Koch-Weeksovog bacila, pneumokoka i gonokoka.

Infekcije koje se nadovezuju na proces trahomatoze pogoršavaju njegov tijek i mijenjaju sliku trahoma, stvarajući poteškoće u njegovoj dijagnozi. Komplikacija trahoma akutnim konjunktivitisom doprinosi širenju trahoma i predstavlja veliku opasnost za rožnicu.

Teška komplikacija trahoma su ulkusi rožnice. U nekim slučajevima to je tipičan trahomski ulkus, u drugim slučajevima ulkus se razvija na određenoj udaljenosti od njega na bilo kojem dijelu rožnice. Ulkusi se mogu širiti u širinu i dubinu te ponekad dovesti do perforacije rožnice na mjestu ulkusa, nakon čega nastaje gusti neprozirni leukom, uzrokujući nagli pad vida, a često i sljepoću. Razvoj ulkusa olakšava trenje trepavica o rožnicu i izvrtanje očnih kapaka, što se često događa kod trahoma.

Često se kod trahoma javlja kronična upala suzne vrećice, uslijed čega je poremećen prolaz suzne tekućine iz konjunktivalne vrećice u nosnu šupljinu i razvija se panični konjunktivitis. To nepovoljno utječe na tijek trahoma.

Tijek trahoma je dug. Traje mjesecima, godinama, ponekad i cijeli život. Opće stanje organizma i njegova reaktivnost od primarne su važnosti u tijeku trahoma. Trahom postaje uporniji i teško ga je liječiti kod onih koji pate od općih bolesti poput tuberkuloze, skrofuloze, malarije i helmintske invazije. Opće bolesti, smanjujući reaktivnost organizma, pogoršavaju tijek trahoma.

Trahom je blaži i manje uočljiv kod djece. Upravo se kod djece češće opažaju slučajevi spontanog zacjeljivanja bez posebno teških promjena na konjunktivi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Dijagnostika trahomi

Dijagnoza trahoma temelji se na karakterističnoj kliničkoj slici i podacima laboratorijskih pretraga, kao što su prevlast polimorfonuklearnih leukocita u strugotinama konjunktive, otkrivanje intranazalnih inkluzija (Prowazek-Halberstadterova tjelešaca) u epitelnim stanicama strugotina konjunktive te otkrivanje klamidijskih čestica u strugotinama konjunktive imunofluorescencijom pomoću monoklonskih antitijela.

[ 21 ]

Liječenje trahomi

Kemoterapija se sastoji od dugotrajne lokalne i opće primjene antibiotika i sulfonamida, koji djeluju na uzročnika trahoma i eliminiraju prateću bakterijsku floru. Za trahom se koriste dvije metode liječenja: kontinuirana i intermitentna.

Kontinuirano liječenje trahoma uključuje primjenu lokalnih antibiotskih masti (1% tetraciklinska, 0,5% eritromicinska mast) 3 puta dnevno tijekom 2 mjeseca i sulfonamida (5% etazolna mast, 10% otopina natrijevog sulfacila) 3 puta dnevno tijekom 1,5 mjeseci.

U intermitentnom liječenju trahoma preporučuje se primjena antibiotika s produljenim oslobađanjem (dibiomicin, ditetraciklin, dimetilklortetrapiklin) u obliku 1% masti 2 puta 5 dana zaredom mjesečno tijekom 6 mjeseci. Antibiotici i sulfonamidi propisuju se oralno za teške oblike trahoma tijekom 1 tjedna (tetraciklin, eritromicin 250 mg 4 puta dnevno, doksiciklin 1,5 mg/kg 1 put dnevno). Rijetko, ne više od 2-3 puta tijekom liječenja antibioticima i sulfonamidima, provode se ekstrakcijske metode folikula. Trahomatozna zrna se istiskuju. Za istiskivanje se koristi Bellarminova pinceta. U slučaju obilnog iscjetka i ulkusa rožnice, ekstrakcijska metoda se priprema kao prije operacije. Kirurg stavlja naočale kako iscjedak iz pacijentovih očiju ne bi dospio u oči. Daje se anestezija - dvostruko ukapavanje 0,5% otopine dikaina ili 1 ml 1% otopine novokaina u konjunktivalnu šupljinu. Nakon istiskivanja, oči se isperu otopinom kalijevog permanganata (1:5000) i nanese se antibiotska mast. Ova vrsta liječenja trahoma naziva se kombinirana. Najučinkovitija je.

Uspjeh liječenja trahoma ovisi o ranom prepoznavanju bolesti, pravovremenom početku i aktivnosti liječenja, uzimajući u obzir opće stanje i individualne karakteristike pacijenta s trahomom.

Glavni zadaci s kojima se liječnik suočava pri liječenju trahoma su:

• učiniti zarazni trahom s iscjetkom nezaraznim;
• što prije prevesti aktivnu fazu trahoma u regresivnu fazu;
• ograničiti proces ožiljavanja;
• spriječiti razvoj komplikacija, posebno na rožnici;
• povećati obrambene snage tijela.

Trahom se širi tamo gdje je sanitarna kultura stanovništva niska; loši socioekonomski uvjeti također doprinose širenju bolesti. Stoga je u kompleksu preventivnih mjera za suzbijanje trahoma važan aktivan sanitarni i edukativni rad.