Transplantacija gušterače

Transplantacija gušterače - oblik zamjena pankreasa beta-stanica, što omogućava da normalnih razina šećera u krvi - normoglikemiju - dijabetičarima. Budući da su primatelji promjene trebaju injekcije inzulina na potrebu za primanje imunosupresivna, transplantacija gušterače se izvodi u pacijenata s pretežno 1. Tipa šećerne bolesti zatajenja bubrega, te da je, stoga, su kandidati za bubrežne transplantacije; Oko 90% transplantacija gušterače vrši se zajedno s transplantacijom bubrega. U mnogim centrima, kriteriji za odabir ovu metodu liječenja također neuspjeh standardnih tretmana i slučajeva neobjašnjive hipoglikemija. Relativne kontraindikacije uključuju dob iznad 55 godina, ozbiljan kardiovaskularne aterosklerotske bolesti, infarkta miokarda, bypass operacije, transplantacije bolesti koronarnih arterija, perkutana koronarna intervencija ili pozitivan stres testa; ti čimbenici značajno povećavaju perioperativni rizik.

Transplantacija gušterače uključuje simultano transplantacija pankreasa i bubrega (SPK - simultano gušterače bubrega), gušterača nakon transplantacije bubrega (rak gušterače - poslije-bubrega), transplantaciju gušterače. SPK prednosti su istovremeno djelovanje imunosupresiva na oba tijela izravno potencijal transplantirano zaštitu bubrega protiv štetnog djelovanja kontrole hiperglikemije odbacivanja bubrega i; pupoljci su skloniji odbijanja od gušterače, čije odbijanje je teško pratiti. Raka prednost je mogućnost da se optimizira izbor HLA i za vrijeme izvođenja transplantacije bubrega koristeći živo donatora organa. Transplantacija gušterače koristi prvenstveno za pacijente koji nemaju end-stage renalna bolest, ali imaju ozbiljnih komplikacija dijabetesa, uključujući i nedovoljne kontrole glukoze u krvi.

Donatori su nedavno preminuli pacijenti, u dobi od 10-55 godina, s poviješću intolerancije na glukozu i ne alkoholu. SPK za gušterače i bubrega su prikupljeni iz istih ograničenja donatora na ogradi tijela su isti kao u donaciji bubrega. Održava male količine (<1%) segmentnim transplantacija od živih donora, ali taj postupak nosi rizik za donora (npr infarkta slezene apscesa, pankreatitisa i gušterače sok propusnom pseudocista, sekundarna dijabetesa), koji ograničava njegovu široku upotrebu.

Do sada, ukupno dvogodišnje preživljavanje transplantacija gušterače gušterače doseže 83%. Glavni kriterij uspjeha je optimalno funkcionalno stanje transplantacije organa, a sekundarni kriteriji su dobni kriteriji donatora starijih od 45-50 godina i opća hemodinamička nestabilnost. Iskustvo transplantacije dijela gušterače iz živog donora također je vrlo optimistično. Godišnja stopa preživljavanja transplantacije je 68%, 10-godišnja stopa preživljavanja je 38%.

Međutim, dobiveni su najbolji rezultati transplantacije gušterače u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom uz istodobnu transplantaciju bubrega i gušterače.

Osobitosti anestetičke potpore transplantaciji gušterače općenito su karakteristične za ovu kategoriju endokrinoloških pacijenata. Transplantacija gušterače obično je indicirana za dijabetičare s najtežim, brzo napredujućim putem bolesti i komplikacija.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Anatomsko-fiziološka obilježja gušterače i patofiziološke promjene s nedovoljnom funkcijom

Ozbiljno stanje pacijenata sa šećernom bolesti, koji pokazuje transplantaciju gušterače, rezultat je akutnog ili kroničnog nedostatka inzulina. Akutni nedostatak inzulina uzrokuje brzi razvoj dekompenzacije ugljikohidrata i druge vrste razmjene i popraćen je dijabetes kao simptom hiperglikemije, glikozurije, polidipsiju, gubitak težine, uz hiperfagije ketoacidoza. Dovoljno dugotrajni tijek dijabetesa dovodi do sustavnog oštećenja krvožilnog sustava - dijabetičke mikroangiopatije. Specifični gubitak retinalnih krvnih žila - razvoj dijabetičke retinopatije karakteriziraju microaneurysms, krvarenja i proliferaciju endotelnih stanica.

Dijabetska nefropatija manifestira proteinurija, hipertenzija s kasnijim razvojem kroničnog zatajenja bubrega.

Dijabetička neuropatija - specifična oštećenja živaca, koja se očituje u više od simetrične lezija perifernih živaca, poraz jednog ili više korijena živca, razvoj sindroma dijabetičke stopala, formiranje trofičkih čireva nogu i stopala.

Zbog smanjenja imunosti u bolesnika s dijabetesom, često se pojavljuje velik broj popratnih bolesti: česte akutne respiratorne infekcije, upale pluća, infektivne bolesti bubrega i urinarnog trakta. Postoji smanjenje vanjske sekretorske funkcije želuca, crijeva, gušterače, hipotenzije i hipokinezije žučnog mjehura, konstipacije. Često dolazi do pada plodnosti kod mladih žena i slabog rasta djece.

[7], [8]

Preoperativna priprema i procjena stanja pacijenta prije operacije

Preoperativni pregled uključuje temeljit pregled organa i sustava koji su najčešće pod utjecajem dijabetesa. Važno je utvrditi prisutnost znakova IHD, periferne neuropatije, stupanj nefropatije i retinopatije. Ukočenost zglobova može otežati izvođenje laringoskopije i intubacije traheje. Prisutnost vagalne neuropatije može ukazivati na usporavanje evakuacije čvrste hrane iz želuca.

Prije operacije, takvi pacijenti podvrgavaju biokemijskim testovima, uključujući test za toleranciju glukoze; određivanje razine C-peptida u mokraći i plazmi, određivanje glukoze u krvi (glikemijski kontrolni indeks prethodnih mjeseci) i inzulinska antitijela na stanice otočića. Da bi se isključila kolelitija, obavlja se ultrazvuk žučnog mjehura.

Uz stalnu preoperativnu kontrolu razine glukoze u plazmi, obično se poduzimaju mehanička i antimikrobna intestinalna priprema.

Premedication

Shema pretpostavke se ne razlikuje od onoga u transplantaciji drugih organa.

Osnovne metode anestezije

Prilikom odabira metode anestezije, prednost se daje OA, u kombinaciji s produženim EA. RAA pruža adekvatnu postoperativnu analgeziju, ranu aktivaciju pacijenata, znatno manje postoperativnih komplikacija. Indukcija anestezije:

Midazolam IV 5-10 mg, jednom

+

Heckobarbital iv u 3-5 mg / kg, jednom ili Thiopental sodium IV iv 3-5 mg / kg, jednom

+

Fentanil IV 3.5-4 μg / kg, jednom ili Propofol iv na 2 mg / kg, jednom

+

Fentanil IV 3,5-4 μg / kg, jednom.

Opuštanje mišića:

Atrakurium bezilat u / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg), ili jednom pipekuroniyu bromid / 4-6 mg (0,07 - 0,09 mg / kg), ili jednom cisatracurium besilata u / u 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg), jednom. Održavanje anestezije: (opća uravnotežena anestezija na bazi izoflurana)

Udisanje izflurana 0,6-2 MAK I (u načinu minimalnog protoka)

+

Dinitrogen oksid s udisanjem kisika (0,3: 0,2 l / min)

+

Fentanil IV bolusno 0,1-0,2 mg, učestalost primjene određuje se kliničkom izvedivosti

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, učestalost primjene određena je kliničkom izvedivosti ili (TBVA) Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h, učestalost primjene određuje se kliničkom izvedivosti

+

Fentanil 7,4 mg / kg / hr, određen o učestalosti davanja i o kliničkom korisnosti (ukupno kombinirani anestezija temelju epiduralni blok) od 2% lidokain otopinom, epiduralno 2,5-4 mg / kg / hr

+

I bupivakain 0,5% p-p, epiduralno 1-2 mg / kg / hr / fentanil bolus od 0,1 mg, učestalosti primjene određuje kliničke korisnosti midazolam / v bolus od 1 mg, učestalosti primjene određuje kliničke korisnosti. Opuštanje mišića:

Atrakuriya besilat u / na 1 do 1,5 mg / kg / sat ili Pipekuroniya bromida u / na 0.03 do 0.04 mg / kg / sat ili Tsisatrakuriya bezilat u / na 0.5-0.75 mg / kg / h.

[9], [10], [11], [12], [13]

Pomoćna terapija

Jedna od bitnih uvjeta za opstanak transplantata pankreasa i bubrega je održavati visoku središnji venski tlak od 15-20 mmHg. Čl. Stoga je važno da se provede točnog infuzije, u kojima su osnovni sastojci su dio koloidnog 25% albumina, 10% otopina HES i dekstranom koji ima prosječnu molekularnu težinu od 30 000 do 40 000 i crystalloids (30 ml / kg) se primjenjuje kao natrijev klorid / kalcijev klorid / kalij klorid i 5% glukoze s inzulinom:

Albumin, 10-20% r.p., u / u 1-2 ml / kg, učestalost primjene određuje se kliničkom izvedivosti ili

Hidroksietil škrob, 10% rr, iv 1-2 ml / kg, periodičnost primjene određuje se kliničkom izvedivosti ili

Dekstran, prosječna molekulska masa od 30 000-40 000 intravenozno 1-2 ml / kg, učestalost primjene određuje se kliničkom izvedivosti

Dekstroza, 5% rr, iv 30 ml / kg, učestalost primjene određuje se kliničkom izvedivosti ili

Natrijev klorid / kalcijev klorid / kalij klorid u / u 30 ml / kg, periodičnost primjene određuje se klinički

Inzulin IV / 4-6 jedinica, tada je doza odabrana pojedinačno.

Neposredno prije uklanjanja vaskularnih stezaljki, daje se 125 mg metilprednizolona i 100 mg furosemida:

Metilprednizolon u / u 125 mg, jednom

+

Furosemid iv u 100 mg, jednom.

Uvođenjem inzulina u preoperativnom razdoblju treba izbjegavati razvoj hipoglikemije. Optimalna je razina blage hiperglikemije koja se po potrebi ispravlja u postoperativnom razdoblju.

Vrlo je važno intraoperativno praćenje glukoze u plazmi. Kod ispravljanja hiperglikemije tijekom operacije, inzulin se primjenjuje kao bolus, i kao infuzija u otopini od 5% glukoze.

Trenutno, većina transplantacija gušterače izvodi se primjenom tehnologije odvodnje mokraćnog mjehura, koja osigurava izvanperitonealnu plasman.

[14], [15], [16], [17]

Kako je transplantacija gušterače?

Donator je antikoaguliran, a kroz celijakiju se uvodi hladna otopina za konzerviranje. Gušterača se hladi in situ hladnom slanom otopinom, uklanja se u bloku s jetrom (za transplantaciju na različite primatelje) i drugi dio duodenuma koji sadrži šiške bradavice.

Donor pankreasa se nalazi intraperitonealno i bočno u donjoj trbušnoj šupljini. U slučaju SPK, gušterača se nalazi u desnom donjem kvadrantu trbušne šupljine, a bubreg je u donjem lijevom kvadrantu. Vlastita gušterača ostaje na mjestu. Anastomoze se formiraju između donorske splenove ili gornje mesenterijske arterije i abdominalne arterije primatelja i između donorske portalne vene i ilealne vene primatelja. Dakle, endokrinska sekrecija sustavno ulazi u krvotok, što dovodi do hiperinzulinemije; ponekad formira anastomozu između venskog sustava 1C gušterače i portalne vene, V dodatno vraća normalno fiziološko stanje, iako je taj postupak traumatskiji, a njegove prednosti nisu posve jasne. Dvanaestom je šupljikav na vrh žučnog mjehura ili na jejunum kako bi se oslobodio egzokrin sekrecija.

Tijek imunosupresivne terapije varirati, ali obično uključuju imunosupresivne lg, kalcineurin, inhibitori sinteze purina, glukokortikoidi, dozu koja postepeno reducira do 12 mjeseca. Unatoč adekvatnoj imunosupresiji, odbijanje se razvija u 60-80% pacijenata, u početku udara egzokrin, a ne endokrinog aparata. U usporedbi s transplantacijom, samo bubrezi u SPK imaju veći rizik odbacivanja, a slučajevi odbijanja obično se razvijaju kasnije, češće se ponavljaju i otporni su na glukokortikoidnu terapiju. Simptomi i objektivni znakovi nisu specifični.

S SPK i CAN, odbacivanje gušterače, dijagnosticirano povećanjem razine kreatinina u serumu, gotovo uvijek prati odbacivanje bubrega. Nakon transplantacije samo iz gušterače, stabilna koncentracija amilaze u mokraći u bolesnika s normalnim izljevom urina isključuje odbacivanje; njegova redukcija ukazuje na neke oblike disfunkcije presatka, ali nije specifična za odbijanje. Stoga je rana dijagnoza teško. Dijagnoza se temelji na podacima cistoskopske transduodenalne biopsije izvedene pod kontrolom ultrazvuka. Liječenje se provodi antitimotsitarnym globulin.

Rani komplikacija zabilježene su u 10-15% bolesnika i uključuju rana infekcija i divergencija šavova značajan hematurija, curenje intraabdominal, refluks pankreatitis, recidiv infekcije mokraćnog sustava, opstrukcije tankog crijeva, abdomena apscesa i graft tromboze. Kasni komplikacije povezane s gubitkom urina gušterače NaHCO3, što je rezultiralo smanjenjem volumena krvi i metaboličke acidoze bez anionskih neuspjeh. Hiperinzulinemija, očito nema negativan učinak na metabolizam glukoze i lipida.

Koja je prognoza transplantacije gušterače?

Do kraja 1. Godine preživljava se 78% transplantata i više od 90% pacijenata. Nije poznato je li stopa preživljenja veća u bolesnika nakon postupka kao što je transplantacija gušterače u usporedbi s pacijentima koji nisu podvrgnuti transplantaciji; ali glavne prednosti ovog postupka su uklanjanje potrebe za inzulinom i stabilizacija ili poboljšanje mnogih komplikacija dijabetesa (npr., nefropatija, neuropatija). Transplantacije preživljavaju u 95% slučajeva s SPK, u 74% - s RAK i 76% - s transplantacijom samo pankreas; pretpostavlja se da preživljavanje nakon CAN-a i transplantacija samo gušterače je lošije nego nakon SPK, jer nema pouzdanih odbijenih markera.

Ispravak kršenja i procjena stanja pacijenta nakon operacije

U postoperativnom razdoblju pacijenti rijetko zahtijevaju intenzivnu terapiju, iako je neophodno pažljivo praćenje glukoze u plazmi i korištenje infuzijskih inzulina. Čim dijeta nastavi usta, sa očuvanom funkcijom transplantacije, primjena inzulina postaje nepotrebna. Velika prednost tehnike odvodnje mokraćnog mjehura je sposobnost kontrole egzokrine funkcije graft, koja se pogoršava tijekom epizoda odbacivanja. PH urina može pasti, što odražava smanjenje izlučivanja gušterače bikarbonata i razinu urinamilaze. Najčešće postoperativne komplikacije su transplantacijska tromboza i intraperitonealna infekcija.

[18], [19], [20]