Transplantacija gušterače

Transplantacija gušterače oblik je zamjene β-stanica gušterače koji vraća normalnu razinu šećera u krvi, ili normoglikemiju, kod pacijenata s dijabetesom. Budući da primatelji zamjenjuju potrebu za injekcijama inzulina imunosupresivima, transplantacija gušterače provodi se prvenstveno kod pacijenata s dijabetesom tipa 1 s bubrežnim zatajenjem i koji su stoga kandidati za transplantaciju bubrega; oko 90% transplantacija gušterače izvodi se zajedno s transplantacijom bubrega. U mnogim centrima, neuspjeh standardnog liječenja i povijest neobjašnjive hipoglikemije također su kriteriji za odabir ove mogućnosti liječenja. Relativne kontraindikacije uključuju dob stariju od 55 godina, značajnu kardiovaskularnu aterosklerotsku bolest, povijest infarkta miokarda, operaciju koronarnog bypassa, perkutane koronarne intervencije ili pozitivan test opterećenja; ovi čimbenici značajno povećavaju perioperativni rizik.

Transplantacija gušterače uključuje simultanu transplantaciju gušterače i bubrega (SPK), transplantaciju gušterače nakon transplantacije bubrega (PAK) i transplantaciju samo gušterače. Prednosti SPK uključuju istovremeno izlaganje oba organa imunosupresivima, potencijalnu zaštitu transplantiranog bubrega od štetnih učinaka hiperglikemije i mogućnost praćenja odbacivanja bubrega; bubrezi su osjetljiviji na odbacivanje od gušterače, čije je odbacivanje teško pratiti. Prednost PAK-a je mogućnost optimizacije HLA podudaranja i vremena transplantacije bubrega kada se koristi organ živog donora. Transplantacija gušterače prvenstveno se koristi za pacijente koji nemaju terminalnu bubrežnu bolest, ali imaju teške komplikacije dijabetesa, uključujući lošu kontrolu glukoze u krvi.

Donatori su nedavno preminuli pacijenti u dobi od 10 do 55 godina bez anamneze intolerancije glukoze i bez anamneze zlouporabe alkohola. Za SPK, gušterača i bubrezi se uzimaju od istog donora, a ograničenja u pogledu nabave organa su ista kao i za doniranje bubrega. Izvodi se mali broj (< 1%) segmentnih transplantacija od živih donora, ali postupak nosi značajne rizike za donora (npr. infarkt slezene, apsces, pankreatitis, curenje i pseudocista gušterače, sekundarni dijabetes), što ograničava njegovu široku upotrebu.

Trenutno, ukupna dvogodišnja stopa preživljavanja transplantacije gušterače s kadavera doseže 83%. Glavni kriterij uspjeha je optimalno funkcionalno stanje transplantiranog organa, a sekundarni kriteriji su dob donora preko 45-50 godina i opća hemodinamska nestabilnost. Postojeće iskustvo transplantacije dijela gušterače od živog srodnog donora također je prilično optimistično. Jednogodišnja stopa preživljavanja transplantacije je 68%, a desetogodišnja stopa preživljavanja je 38%.

Međutim, najbolji rezultati transplantacije gušterače u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom postižu se istovremenom transplantacijom bubrega i gušterače.

Specifičnosti anesteziološke potpore za transplantaciju gušterače općenito su tipične za ovu kategoriju endokrinoloških pacijenata. Transplantacija gušterače obično je indicirana pacijentima sa šećernom bolešću s najtežim, brzo progresivnim tijekom bolesti i komplikacijama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Anatomske i fiziološke značajke gušterače i patofiziološke promjene u slučaju njezine nedovoljne funkcije

Teško stanje pacijenata sa šećernom bolešću kojima je indicirana transplantacija gušterače uzrokovano je akutnim ili kroničnim nedostatkom inzulina. Akutni nedostatak inzulina uzrokuje razvoj brze dekompenzacije metabolizma ugljikohidrata i drugih vrsta metabolizma te je popraćen dijabetičkim simptomskim kompleksom u obliku hiperglikemije, glukozurije, polidipsije, gubitka težine zajedno s hiperfagijom, ketoacidozom. Dovoljno dug tijek dijabetesa dovodi do sistemskog vaskularnog oštećenja - dijabetičke mikroangiopatije. Specifično oštećenje retinalnih žila - dijabetičku retinopatiju karakterizira razvoj mikroaneurizmi, krvarenja i proliferacije endotelnih stanica.

Dijabetička nefropatija očituje se proteinurijom, hipertenzijom s naknadnim razvojem kroničnog zatajenja bubrega.

Dijabetička neuropatija je specifična lezija živčanog sustava koja se može manifestirati simetričnim višestrukim lezijama perifernih živaca, lezijama jednog ili više živčanih debla, razvojem sindroma dijabetičkog stopala i stvaranjem trofičkih ulkusa potkoljenica i stopala.

Zbog smanjenog imuniteta, pacijenti sa šećernom bolešću često imaju velik broj popratnih bolesti: česte akutne respiratorne infekcije, upalu pluća, zarazne bolesti bubrega i mokraćnog sustava. Dolazi do smanjenja egzokrine funkcije želuca, crijeva, gušterače, hipotenzije i hipokinezije žučnog mjehura, zatvora. Često se javlja smanjenje plodnosti kod mladih žena i poremećaji rasta kod djece.

[ 7 ], [ 8 ]

Preoperativna priprema i procjena stanja pacijenta prije operacije

Preoperativni pregled uključuje temeljit pregled organa i sustava najosjetljivijih na dijabetes. Važno je prepoznati znakove koronarne bolesti srca, periferne neuropatije, stupanj nefropatije i retinopatije. Ukočenost zglobova može komplicirati laringoskopiju i intubaciju dušnika. Prisutnost vagalne neuropatije može ukazivati na usporavanje evakuacije čvrste hrane iz želuca.

Prije operacije, takvi pacijenti podvrgavaju se biokemijskim pretragama, uključujući test tolerancije glukoze; određivanje razine C-peptida u urinu i plazmi, određivanje glukoze u krvi (indeks glikemije tijekom prethodnih mjeseci) i inzulinskih antitijela na otočiće. Kako bi se isključila kolelitijaza, provodi se ultrazvuk žučnog mjehura.

Uz kontinuirano preoperativno praćenje glukoze u plazmi, obično se provodi mehanička i antimikrobna priprema crijeva.

Premedikacija

Režim premedikacije se ne razlikuje od onog koji se koristi za transplantaciju drugih organa.

Osnovne metode anestezije

Pri odabiru metode anestezije, prednost se daje OA u kombinaciji s produljenom EE. RAA osigurava adekvatnu postoperativnu analgeziju, ranu aktivaciju pacijenata i značajno manji broj postoperativnih komplikacija. Uvod u anesteziju:

Midazolam IV 5-10 mg, jednokratna doza

+

Heksobarbital IV 3-5 mg/kg, jednokratna doza ili tiopental natrij IV 3-5 mg/kg, jednokratna doza

+

Fentanil IV 3,5-4 mcg/kg, jednokratna doza ili Propofol IV 2 mg/kg, jednokratna doza

+

Fentanil intravenski 3,5-4 mcg/kg, jednokratna doza.

Opuštanje mišića:

Atrakurijev besilat IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), jednokratna doza ili pipekuronijev bromid IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), jednokratna doza ili cisatrakurijev besilat IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), jednokratna doza. Održavanje anestezije: (opća uravnotežena anestezija na bazi izoflurana)

Inhalacija izoflurana 0,6-2 MAC I (u načinu minimalnog protoka)

+

Didušikov oksid s kisikom inhalacijom (0,3: 0,2 l/min)

+

Fentanil IV bolus 0,1-0,2 mg, učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću ili (TVA) Propofol IV 1,2-3 mg/kg/h, učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću

+

Fentanil 4-7 mcg/kg/h, učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću ili (opća kombinirana anestezija na temelju produljene epiduralne blokade) Lidokain 2% otopina, epiduralna 2,5-4 mg/kg/h

+

I Bupivakain 0,5% otopina, epiduralna 1-2 mg/kg/h Fentanil IV bolus 0,1 mg, učestalost primjene određena je kliničkom prikladnošću Midazolam IV bolus 1 mg, učestalost primjene određena je kliničkom prikladnošću. Opuštanje mišića:

Atrakurijev besilat IV 1-1,5 mg/kg/h ili pipekuronijev bromid IV 0,03-0,04 mg/kg/h ili cisatrakurijev besilat IV 0,5-0,75 mg/kg/h.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Adjuvantna terapija

Jedan od važnih uvjeta za preživljavanje transplantata gušterače i bubrega je održavanje visokog CVP-a od 15-20 mm Hg. Stoga je važno provoditi ispravnu infuzijsku terapiju, u kojoj su glavne komponente koloidne komponente 25%-tna otopina albumina, 10%-tna otopina HES-a i dekstran prosječne molekularne težine od 30 000-40 000, a kristaloidi (30 ml/kg) primjenjuju se u obliku natrijevog klorida/kalcijevog klorida/kalijevog klorida i 5%-tne glukoze s inzulinom:

Albumin, 10-20% otopina, intravenski 1-2 ml/kg, učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću ili

Hidroksietilni škrob, 10%-tna otopina, intravenski 1-2 ml/kg, učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću ili

Dekstran, prosječna molekularna težina 30 000-40 000 IV 1-2 ml/kg, učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću

Dekstroza, 5% otopina, intravenski 30 ml/kg, učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću ili

Natrijev klorid/kalcijev klorid/kalijev klorid intravenski 30 ml/kg, učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću

Inzulin intravenozno 4-6 U, zatim se doza odabire individualno.

Neposredno prije uklanjanja vaskularnih stezaljki primjenjuje se 125 mg metilprednizolona i 100 mg furosemida:

Metilprednizolon IV 125 mg, jednokratna doza

+

Furosemid intravenski 100 mg, jednokratno.

Prilikom primjene inzulina u preoperativnom razdoblju treba izbjegavati hipoglikemiju. Optimalna razina smatra se blagom hiperglikemijom koja se po potrebi korigira u postoperativnom razdoblju.

Intraoperativno praćenje razine glukoze u plazmi vrlo je važno. Prilikom korekcije hiperglikemije tijekom operacije, inzulin se primjenjuje i kao bolus i kao infuzija u 5%-tnoj otopini glukoze.

Trenutno se većina transplantacija gušterače izvodi korištenjem tehnologije drenaže mjehura, što uključuje njezino ekstraperitonealno postavljanje.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kako funkcionira transplantacija gušterače?

Donor se antikoagulira i hladna otopina konzervansa se ubrizgava kroz celijačnu arteriju. Gušterača se hladi in situ ledeno hladnom fiziološkom otopinom i uklanja en bloc s jetrom (za transplantaciju različitim primateljima) i drugim dijelom dvanaesnika koji sadrži Vaterovu ampulu.

Donorska gušterača se postavlja intraperitonealno i lateralno u donji dio trbuha. Kod SPK-a, gušterača se postavlja u donji desni kvadrant trbuha, a bubreg u donji lijevi kvadrant. Nativni gušterača ostaje na mjestu. Anastomoze se stvaraju između slezenske arterije donora ili gornje mezenterične arterije i ilijakalne arterije primatelja te između portalne vene donora i ilijakalne vene primatelja. Na taj se način endokrini sekreti sustavno oslobađaju u krvotok, što dovodi do hiperinzulinemije; ponekad se anastomoze stvaraju između venskog sustava gušterače i portalne vene, 'V dodatno kako bi se vratili normalni fiziološki uvjeti, iako je ovaj postupak traumatičniji i njegove prednosti nisu sasvim jasne. Dvanaesnik se šiva na vrh žučnog mjehura ili na jejunum kako bi se drenirali egzokrini sekreti.

Kursevi imunosupresivne terapije variraju, ali obično uključuju imunosupresivne imunoglobuline, inhibitore kalcineurina, inhibitore sinteze purina i glukokortikoide, čija se doza postupno smanjuje do 12. mjeseca. Unatoč adekvatnoj imunosupresiji, odbacivanje se razvija u 60-80% pacijenata, u početku zahvaćajući egzokrini, a ne endokrini aparat. U usporedbi s transplantacijom samo bubrega, SPK ima veći rizik od odbacivanja, a slučajevi odbacivanja imaju tendenciju kasnijeg razvoja, češćeg recidiva i otpornosti na terapiju glukokortikoidima. Simptomi i objektivni znakovi nisu specifični.

Kod SPK i RAK, odbacivanje gušterače, dijagnosticirano porastom kreatinina u serumu, gotovo uvijek prati odbacivanje bubrega. Nakon transplantacije samo gušterače, stabilna koncentracija amilaze u urinu kod pacijenata s normalnim protokom urina isključuje odbacivanje; njezino smanjenje sugerira neke oblike disfunkcije presatka, ali nije specifično za odbacivanje. Stoga je rana dijagnoza teška. Dijagnoza se temelji na ultrazvučno vođenoj cistoskopskoj transduodenalnoj biopsiji. Liječenje se provodi antitimocitnim globulinom.

Rane komplikacije javljaju se u 10-15% pacijenata i uključuju infekciju i dehiscenciju rane, značajnu hematuriju, intraabdominalno curenje urina, refluksni pankreatitis, rekurentne infekcije mokraćnog sustava, opstrukciju tankog crijeva, abdominalni apsces i trombozu grafta. Kasne komplikacije povezane su s gubitkom gušteračinog NaHCO3 mokraćom, što rezultira smanjenim volumenom cirkulirajuće krvi i metaboličkom acidozom bez anionskog jaza. Čini se da hiperinzulinemija ne utječe negativno na metabolizam glukoze i lipida.

Kakva je prognoza za transplantaciju gušterače?

Na kraju 1 godine, 78% graftova i više od 90% pacijenata preživi. Nije poznato imaju li pacijenti koji se podvrgnu postupku poput transplantacije gušterače bolju stopu preživljavanja od onih koji se ne podvrgnu transplantaciji; međutim, glavne prednosti ovog postupka su uklanjanje potrebe za inzulinom i stabilizacija ili poboljšanje mnogih komplikacija dijabetesa (npr. nefropatija, neuropatija). Preživljavanje grafta je 95% kod SPK-a, 74% kod CAC-a i 76% kod transplantacije samo gušterače; smatra se da je preživljavanje nakon CAC-a i transplantacije samo gušterače lošije nego nakon SPK-a jer nedostaju pouzdani markeri odbacivanja.

Korekcija poremećaja i procjena stanja pacijenta nakon operacije

Intenzivna njega rijetko je potrebna u postoperativnom razdoblju, iako je potrebno pažljivo praćenje glukoze u plazmi i primjena infuzija inzulina. Nakon što se nastavi oralna prehrana, primjena inzulina postaje nepotrebna ako je funkcija presatka očuvana. Glavna prednost tehnike drenaže mjehura je mogućnost praćenja egzokrine funkcije presatka, koja se pogoršava tijekom epizoda odbacivanja. pH urina može pasti, što odražava smanjeno lučenje bikarbonata gušterače, a razine amilaze u urinu mogu se smanjiti. Najčešće postoperativne komplikacije su tromboza presatka i intraabdominalna infekcija.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]